APPORT DE L IMAGERIE DANS LE CONFLIT POSTÉRIEUR DE CHEVILLE

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1 APPORT DE L IMAGERIE DANS LE CONFLIT POSTÉRIEUR DE CHEVILLE D. Richarme (1, 2), H. Guerini (2), E. Pessis (2), J. Rousseau (2), E. Pluot (2), R. Campagna (2), A. Feydy (2), A. Chevrot (2), JL. Drapé (2) (1) Service de Radiodiagnostic, CHUV-Lausanne (2) Service de radiologie B - Hôpital Cochin APHP

2 INTRODUCTION Douleurs postérieures de cheville Invalidantes chez les sportifs Étiologies très variables Conflit postérieur peu fréquent dans la population générale Terminologie équivalente : Syndrome du carrefour postérieur Syndrome de l os trigone Syndrome de compression du talus

3 Résulte d une compression des INTRODUCTION parties molles et des éléments osseux entre : Malléole tibiale postérieure Bord sup. du calcanéus En flexion plantaire de la cheville

4 PLAN Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement

5 PLAN Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement

6 CLINIQUE 2 circonstances de survenue : Conflit chronique, microtraumatique : Sports exagérant la flexion plantaire répétée ou forcée Danseuse de ballet, football, basket, volley, saut en longueur,

7 CLINIQUE 2 circonstances de survenue : Traumatisme aigu : Surtout danseuse et foot En flexion plantaire ++ Apparition dans un délai de 4 à 6 semaines Douleurs dues aux phénomènes de réparation capsulaire posttraumatique

8 CLINIQUE Examen clinique : Douleur reproduite : À la palpation du compartiment postérieur À la flexion plantaire passive Puis à la flexion dorsale Limitation des amplitudes articulaires en flexion plantaire puis dorsale

9 PLAN Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement

10 LES ACTEURS EN JEU Composante osseuse Tubercule postéro-latéral du talus Os trigone Rebord postérieur du tibia Rebord supérieur du calcanéum Composante molle Composante molle Recessus postérieurs Articulation tibio-talienne et sous talienne postérieure Ligaments Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, talo-fibulaire post. Ligament intermalléolaire postérieur Tendons Long fléchisseur de l hallux (LFH) Variantes anatomiques

11 LES ACTEURS EN JEU Composante osseuse Tubercule postéro-latéral du talus Os trigone Rebord postérieur du tibia Rebord supérieur du calcanéum Composante molle Composante molle Recessus postérieurs Articulation tibio-talienne et sous talienne postérieure Ligaments Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, talo-fibulaire post. Ligament intermalléolaire postérieur Tendons Long fléchisseur de l hallux (LFH) Variantes anatomiques

12 TALUS Tubercule postérolatéral du talus : Pris en tenaille entre : La malléole tibiale postérieure Le bord supérieur du calcanéus Lors des mouvements de flexion plantaire

13 TALUS Tubercule postérieur du talus : 2 parties : médiale et latérale Gouttière : tendon du long fléchisseur de l hallux (LFH) Partie latérale : insertion ligt talo-fibulaire post Partie médiale : insertion ligt deltoïde

14 TALUS Tubercule postérolatéral du talus : De grande taille = Processus de Stieda

15 Centre s ossification secondaire OS TRIGONE Se forme à partir d une extension cartilagineuse au bord postéro latéral du talus Apparaît entre 7 et 13 ans Se fusionne habituellement en 1 an 8-13% : pas de fusion

16 OS TRIGONE 1,4% : bilatéral Synchondrose avec le talus Le plus souvent unique Peut être bi ou multipartite Taille < 10mm

17 TIBIA Malléole tibiale postérieure : Proéminente si > 5mm par rapport à une ligne parallèle à l épiphyse tibiale et passant par la marge tibiale antérieure >5mm Malléole tibiale post. proéminente avec œdème en hyposignal T1

18 CALCANEUS Rebord postéro-supérieur : Convexité supérieure Peut favoriser la compression des éléments postérieurs de la cheville

19 LES ACTEURS EN JEU Composante osseuse Tubercule postéro-latéral du talus Os trigone Rebord postérieur du tibia Rebord supérieur du calcanéum Composante molle Composante molle Recessus postérieurs Articulation tibio-talienne et sous-talienne postérieure Ligaments Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur, talo-fibulaire post. Ligament intermalléolaire postérieur Tendons Long fléchisseur de l hallux (LFH) Variantes anatomiques

20 RÉCESSUS ARTICULAIRES POSTÉRIEURS A. tibio-talienne A. sous-talienne post A l état normal, les récessus articulaires postérieurs sont de : Contours réguliers Limites nettes Contenu homogène

21 LIGAMENT TIBIO-FIBULAIRE POSTÉRO-INFÉRIEUR Fait partie de la syndesmose tibiofibulaire inférieure LTFPI LTFPI LTFPI ^li

22 LIGAMENT INTERMALLÉOLAIRE POSTÉRIEUR Ou «marsupial meniscus» : 20-30% de la population : sous-estimé Bilatéral : 20% LIMP LIMP LIMP

23 LIGAMENT INTERMALLÉOLAIRE POSTÉRIEUR Aspect de «pseudoménisque» : Ménisque postérieur de l articulation tibio-talienne Peut se fissurer, voire se luxer en avant dans l interligne articulaire Pourrait être responsable d un conflit postérieur? IRM en flexion plantaire +

24 LIGAMENT INTERMALLÉOLAIRE POSTÉRIEUR Aspect de «pseudoménisque» : Ménisque postérieur de l articulation tibio-talienne Peut se fissurer, voire se luxer en avant dans l interligne articulaire Pourrait être responsable d un conflit postérieur? IRM en flexion plantaire +

25 LIGAMENT TALO-FIBULAIRE POSTÉRIEUR Fait partie du ligament collatéral latéral LIMP LTFP LTFP

26 TENDON LONG FLÉCHISSEUR DE L HALLUX Chemine dans la gouttière du processus post. du talus = tunnel ostéo-fibreux inextensible = tendinopathie du LFH lors de surmenage = cause possible mais peu fréquente de conflit postérieur Par contre, ténosynovite du LFH = conséquence fréquente du conflit postérieur TALUS LFH

27 Muscle surnuméraire 8-10% de population 30-50% : bilatéral MUSCLE SOLÉAIRE ACCESSOIRE Le plus souvent asymptomatique Parfois source de conflit post.

28 JONCTION MYO-TENDINEUSE BASSE DU LFH Jonction normale : En regard de l articulation tibiotalienne Jonction basse : En regard du talus En regard de la face médiale du calcanéus Le plus souvent asymptomatique Parfois source de conflit post. TALUS TENDON MUSCLE

29 PLAN Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement

30 CONFLIT POSTÉRIEUR Souvent décrit comme un casse noisette Résultant d un mécanisme de compression et percussion 2 types de conflit : Conflit osseux Conflit des parties molles Souvent associés

31 CONFLIT POSTÉRIEUR Souvent décrit comme un casse noisette Résultant d un mécanisme de compression et percussion 2 types de conflit : Conflit osseux Conflit des parties molles Souvent associés

32 CONFLIT «OSSEUX» Conflit aigu post traumatique Fracture du processus postéro-latéral du talus Fracture d un os trigone Interruption de la synchondrose Conflit chronique «microtraumatique» Processus postéro-latéral du talus Os trigone ou synchondrose

33 CONFLIT «OSSEUX» Conflit aigu post traumatique Fracture du processus postéro-latéral du talus Fracture d un os trigone Interruption de la synchondrose Conflit chronique «microtraumatique» Processus postéro-latéral du talus Os trigone ou synchondrose

34 CONFLIT «OSSEUX» Fracture du processus postéro-latéral du talus ou fracture de Shepherd La plus fréquente Chute sur talon, pied en flexion plantaire Berges : Régulières Non corticalisées

35 CONFLIT «OSSEUX» Fracture du processus postéro-latéral du talus ou fracture de Shepherd Diagnostic souvent retardé = pseudarthrose = hypermobilité douloureuse N. Bureau et al. Radiology 2000

36 CONFLIT «OSSEUX» Fracture de l os trigone F processus de Stieda Synchondrose Trait de fracture

37 CONFLIT «OSSEUX» Interruption de la synchondrose Hypersignal liquidien : fracture IRM++

38 CONFLIT «OSSEUX» Conflit aigue post traumatique Fracture du processus postéro-latéral du talus Fracture d un os trigone Facture de la synchondrose Conflit chronique «microtraumatique» Processus postéro-latéral du talus Os trigone ou synchondrose

39 Compression chronique du tubercule postéro-latéral CONFLIT «OSSEUX» T2 FS T1 gado FS Minime œdème du processus de Stieda

40 CONFLIT «OSSEUX» Compression chronique de la synchondrose talus-os trigone Œdème de l os trigone et du talus sans hypersignal T2 franc de la synchondrose

41 CONFLIT POSTÉRIEUR Souvent décrit comme un casse noisette Résultant d un mécanisme de compression et percussion 2 types de conflit : Conflit osseux Conflit des parties molles Souvent associés

42 RECESSUS POSTÉRIEURS Articulation tibio-talienne et soustalienne postérieure : Épanchement liquidien Synovite ++ Synovite modérée T2 FS T1 gado FS

43 RECESSUS POSTÉRIEURS Capsule postérieure : Œdème et synovite Stt en postéro-latéral Synovite focale T2 FS T1 gado FS

44 LIGAMENTS POSTÉRIEURS Souvent épaissis mais pas rompus Ligament intermalléolaire postérieur Épaissi si aux ligt tibio et talo-fibulaire post

45 TENDON Fléchisseur propre de l hallux Ténosynovite souvent sténosante T2 FS T1 gado FS

46 PLAN Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement

47 RADIOGRAPHIES STANDARD Première intention Facteurs favorisants : Os trigone, processus de Stieda Comblement de la graisse de Kager Non spécifique de conflit post symptomatique

48 RADIOGRAPHIES STANDARD Peu sensible : processus postéro-latéral du talus, os trigone, fracture?

49 RADIOGRAPHIES STANDARD Peu sensible : processus postéro-latéral du talus, os trigone, fracture Os trigone

50 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Sensible et non spécifique Intérêt : innocenter un os trigone d allure suspecte à la radio

51 ÉCHOGRAPHIE Tendon LFH le plus postérieur et le plus profond du compartiment médial Difficile Voie postéro-médiale Synovite ou épanchement Synovite ou épanchement articulaire tibio-talien ou sous-talien post

52 SCANNER Analyse structures osseuses ++ : Fracture du processus de Stieda Fracture de l os trigone Remaniements micro-géodiques de la synchondrose DDF difficile entre : Pseudarthrose d une F du processus postéro-latéral du talus Synchondrose remaniée

53 SCANNER Œdème de l os trigone ou processus de Stieda à l IRM Fracture? Pas de fracture évidente en reconstructions sagittales

54 SCANNER intérêt des coupes axiales Os trigone Synchondrose Fracture du processus postéro-latéral du talus

55 SCANNER intérêt des coupes axiales Pseudarthrose talus-os trigone? Synchondrose talus-os trigone remaniée? Nouvelle fracture?

56 SCANNER intérêt des coupes axiales Synchondrose remaniée avec remaniements micro-géodiques et condensation des berges

57 IRM Anomalies les + fréquentes : Œdème osseux (talus/os trigone) Epanchement tibio-talien et sous- talien postérieur T2 FS T2 FS

58 F, 30 ans danseuse trauma. aigue en flexion plantaire Épanchement tibio-talien Épanchement sous-talien post. Œdème Œdème T2 FS T2 FS

59 F, 30 ans danseuse trauma. aigue en flexion plantaire Synchondrose Fracture de l os trigone Fracture pluri-fragmentaire de l os trigone

60 F, 30 ans danseuse trauma. aigue en flexion plantaire Synchondrose Fracture de l os trigone Fracture pluri-fragmentaire de l os trigone Mécanisme de flexion plantaire

61 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Lésion ostéochondrale du dôme du talus ++ Arthropathie de cheville Pathologies du tendon calcanéen Tendinopathie isolée du LFH Syndrome du tunnel tarsien Subluxation des fibulaires

62 DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Lésion ostéochondrale du dôme du talus Remaniement de la synchondrose talus-os trigone asymptomatique

63 PLAN Clinique Anatomie et Acteurs en jeu Les différents syndromes Imagerie Traitement

64 TRAITEMENT Traitement conservateur (repos, physiothérapie, ) Infiltration sous scopie Synchondrose Infiltration écho-guidée : Nodule de synovite capsulaire postérieure Synchondrose Amélioration rapide Chirurgie

65 CONCLUSION Pathologie du sportif en flexion plantaire Imagerie : arguments forts Lésions parties molles IRM (épanchement, synovite) Lésions osseuses IRM (œdème, interruption synchondrose) TDM (fracture os) Une atteinte osseuse peut être isolée Doit rester un dg d élimination ++ Attention au DDF et aux lésions associées

66 BIBLIOGRAPHIE 1. Lee JC, Calder JD, Healy JC. Posterior impingement syndromes of the ankle. Semin Musculoskelet Radiol 2008; 12: Umans H. Ankle impingement syndromes. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6: Brasseur JL, Zeitoun-Eiss D. Cinésiologie et conflits. J Radiol 2007; 88: Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Syndrome du carrefour postérieur. In : Imagerie du pied et de la cheville. GETROA OPUS XXIX, Montpellier, Sauramps médical. 2002: Robinson P. Impingement syndromes of the ankle. Eur Radiol 2007; 17: Jourdel F, Tourne Y, Saragaglia D. Le Syndrome du carrefour postérieur de la cheville : Etude rétrospective à props de 21 cas traités chirurgicalement. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005; 91: Mc DA. The os trigonum. J Bone Joint Surg Br 1955; 37-B: Miller TT. Painful accessory bones of the foot. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6: Karasick D, Schweitzer ME. The os trigonum syndrome: imaging features. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: Peace KA, Hillier JC, Hulme A, Healy JC. MRI features of posterior ankle impingement syndrome in ballet dancers: a review of 25 cases. Clin Radiol 2004; 59: Borne J, Fantino O, Besse J, Clouet P, Tran Minh V. Aspect IRM des variantes anatomiques des muscles, tendons et ligaments de la cheville. J Radiol 2002; 83: Fiorella D, Helms CA, Nunley JA, 2nd. The MR imaging features of the posterior intermalleolar ligament in patients with posterior impingement syndrome of the ankle. Skeletal Radiol 1999; 28:

67 BIBLIOGRAPHIE 13. Rosenberg ZS, Cheung YY, Beltran J, Sheskier S, Leong M, Jahss M. Posterior intermalleolar ligament of the ankle: normal anatomy and MR imaging features. AJR Am J Roentgenol 1995; 165: Assoun J, Railhac JJ, Richardi G, Fajadet P, Fourcade D, Sans N. CT and MR of accessory soleus muscle. J Comput Assist Tomogr 1995; 19: Tavernier T. Imagerie de la cheville et de l arrière-pied du sportif. J Radiol 1999; 80: Shepherd FJ. A Hitherto Undescribed Fracture of the Astragalus. J Anat Physiol 1882; 17: Cedell CA. Rupture of the posterior talotibial ligament with the avulsion of a bone fragment from the talus. Acta Orthop Scand 1974; 45: Frank A, Bonnomet F, Bonnin M, Guillo S, Kelberine F, Amendola A. Arthroscopie de la cheville Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicles - Orthopédie-Traumatologie, , Hamilton WG, Geppert MJ, Thompson FM. Pain in the posterior aspect of the ankle in dancers. Differential diagnosis and operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: Bureau NJ, Cardinal E, Hobden R, Aubin B. Posterior ankle impingement syndrome: MR imaging findings in seven patients. Radiology 2000; 215: Robinson P, Bollen SR. Posterior ankle impingement in professional soccer players: effectiveness of sonographically guided therapy. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:W Scholten PE, Sierevelt IN, van Dijk CN. Hindfoot endoscopy for posterior ankle impingement. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:

68 QUIZZ 1 Trouvez la/les réponse(s) exacte(s) Le conflit postérieur de cheville : A. Survient lors de mouvements de cheville en dorsi-flexion B. Est aussi appelé syndrome de compression du talus C. Est une pathologie fréquente D. Doit rester un diagnostic d élimination

69 QUIZZ 2 Trouvez la/les réponse(s) exacte(s) Les acteurs en jeu dans le conflit postérieur de cheville sont : A. L os trigone, qui est un os accessoire et apparaît entre 7 et 13 ans B. Le tubercule postéro-médial du talus C. Certaines variantes anatomiques et notamment un muscle soléaire accessoire D. Le ligament talo-fibulaire postérieur, intermalléolaire postérieur et le tendon tibial postérieur

70 QUIZZ 3 Trouvez la/les réponse(s) exacte(s) L imagerie du conflit postérieur de cheville : A. La radiographie standard peut suffire au diagnostic B. Un œdème osseux de l os trigone/talus associée à une synovite des articulations tibiotalienne et sous-talienne postérieure à l IRM sont les meilleurs arguments pour le diagnostic C. Un œdème osseux de l os trigone/talus à l IRM ne peut pas suffire au diagnostic D. Il existe peu de diagnostics différentiels

71 QUIZZ - RÉPONSES La/les réponse(s) exacte(s) étai(en)t : QUIZZ 1 : B, D QUIZZ 2 : A, C QUIZZ 3 : B