Embolie pulmonaire et scintigraphie en 2012

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1 Embolie pulmonaire et scintigraphie en 2012 Eric ZERBIB Médecine Nucléaire, CIMEN Centre Chirurgical Val d Or, eric.zerbib@cimen.fr

2 Rationnel Eléments d orientation d + critères res de Wells : Contexte clinique Douleur, dyspnée Effet shunt gazométrique Elévation des D-dimères S1Q3 sur l ECG Elévation des PAP à l échographie (Thrombus veineux sur le doppler des MI)

3 Rationnel Diagnostic positif : Scintigraphie ou Angioscanner -----> Forte tendance à réaliser d embld emblée e un angioscanner

4 Rationnel Examens DécisionnelsD L angioscan : Avantages : diagnostic rapide, disponible 24H/24, permet un diagnostic différentiel Inconvénients nients : opérateur dépendant, d relativement irradiant, injection d iode. d Prix : 142,39 Euros

5 Rationnel Examens DécisionnelsD La scintigraphie : Avantages : peu irradiant, pas d injection d d ioded Inconvénients nients : dure un vingtaine de minutes, disponible aux «heures de bureau»,, peu de diagnostics différentiels Prix scintigraphie : 357,29 Euros

6 Rappels pratiques La scintigraphie : Ventilation : inhalation d un d gaz radioactif (Technegas( ou Krypton) permettant une étude de la ventilation. Perfusion : injection de macro-agrégats gats d albumine d humaine marqués s au Technetium L interprétation tation se fait sur la comparaison des images de ventilation et de perfusion.

7 Ventilation Perfusion

8 Performances diagnostiques Résultats de PIOPED I : The PIOPED invectigator,, JAMA 1990, % scintigraphie N ale ou subn ale : faible probabilité d EP 15 % Forte probabilité d EP ---> 70 % de probabilité intermédiaire PIOPED : 1ère 1 étude rigoureuse incluant la scintigraphie dans l EP ; étude catastrophique sur le plan méthologique le traceur utilisé pour la ventilation étant le Xenon (traceur dynamique inadapté pour l EP l!) et réalisr alisée e sur 68 % de patients hospitalisés s avec des troubles ventilatoires connus

9 P E R F U S I O N

10 Ventilation Perfusion

11 PIOPED II Performances diagnostiques Stein PD, N Eng J Med,, 2006, Les performances diagnostiques de l angioscan ne sont pas supérieures à celles de la scintigraphie Etude canadienne : Prospective randomisée e sur 1417 patients Anderson DR, JAMA 2007, Sensibilité un peu supérieure de l angioscan sur la scinti mais sur de toutes petites embolies ---> excès s d ACd Depuis 2007, les performances de l angioscan ont progressé ceux de la scintigraphie aussi

12 Nouveautés s techniques La scintigraphie «upgradée» : SPECT/CT Améliore la sensibilité et la spécificit cificité de la scintigraphie ; performances tout à fait comparables à l angioscan Roach PJ, Semin Nucl Med 2008, Nécessite un apprentissage et une méthodologie m rigoureuse Risque de surestimation diagnostique? Freeman LM, Semin Nucl Med 2012, 3-10

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16 Quelle place pour la scintigraphie en 2012? Pas de systématisme dogmatique : Degré de la suspicion clinique du patient, état du patient, contexte, D-Dimères etc.. ("( différentiel) Disponibilité des équipements de l él établissement et état clinique du patient (transportabilité) Existence de pathologie associée e : pulmonaire connue, insuffisance rénale, r allergie à l iode Prendre en compte l aspect l dosimétrique pour les seins

17 Dosimétrie Dose équivalente reçue au sein : Pour un angioscan 4 barrettes : 20 à 60 msv Brenner DJ, N Eng J Med 2007, Parker MS, Am J Roent 2005, Pour un coroscanner 64 barrettes : 50 à 80 msv Einstein AL, JAMA 2007, Pour une scintigraphie V/P : 0,22 à 0,28 msv Pahade JK, Radiographics 2009, Mammographie : 3 msv Parker MS, Am J Roent 2005

18 Quel examen pour quel patient? Néanmoins Intérêt t de la scintigraphie pulmonaire chez la femme enceinte (perfusion seule ou perfusion + krypton) En cas d insuffisance d rénale r ou d allergie d à l iode En cas de suspicion clinique avec TVP documentée Après angioscan positif pour évaluation thérapeutique +++ : évaluation de l efficacitl efficacité des AC mais surtout pour des images de référence r rence si suspicion de récidive r embolique

19 Cas clinique : 31 Dec 2009 Patiente de 47 ans adressée pour dyspnée et douleur du mollet droit dans un contexte post opératoire. Ventilation RAS :

20 Cas clinique : 31 Dec 2009 Patiente de 47 ans adressée e pour dyspnée e et douleur du mollet droit dans un contexte post opératoire. Perfusion : défauts bilatéraux intéressant environ 40 % de l amputation perfusionnelle

21 Cas clinique : 25 fev 2010 Même patiente 2 mois plus tard après AC efficace. Ventilation : RAS (meilleure qualité)

22 Cas clinique : 25 fev 2010 Même patiente 2 mois plus tard après s AC efficace. Perfusion : Nette amélioration persistance defauts sous segmentaires dans le LM et LSD

23 Cas clinique : 25 nov 2011 Même Patiente. Dyspnée +++ Arrêt t des AC en juillet 2011 Perfusion : persistance des mêmes mes defauts sous segmentaires dans le LM et LSD qu en fev 2010 Pas de récidiver Aspect séquellaire

24 Cas clinique : 2 mai 2012 Patiente 27 ans 36 SA Dyspnée+++ et Douleur thoracique gauche Perfusion seule: Normale : pas d embolied pulmonaire

25 Conclusion Scintigraphie et Embolie pulmonaire en 2012 PIOPED I définitivement d dépassd passé (gaz radioactifs adaptés s + progrès s techniques des gamma-caméras) La scintigraphie pulmonaire garde une place importante dans le diagnostic d embolie d pulmonaire dans de nombreuses situations cliniques (allergie à l iode, I Rénale, R femme enceinte et femmes en général). g Elément important pour le suivi thérapeutique et la suspicion de récidive r de l embolie l pulmonaire +++