ORDRE DU JOUR. Mise en place des filières de santé maladies rares (FSMR) Mise en place de la banque nationale de données maladies rares (BNDMR)

Transcription

1 6 COSPRO 03/07/2015

2 ORDRE DU JOUR Mise en place des filières de santé maladies rares (FSMR) Mise en place de la banque nationale de données maladies rares (BNDMR) Evaluation du Plan National Maladies Rares par le HCSP et le HCERES Dossier médicament Déploiement du rapport annuel d activité Séquençage haut débit Travaux en cours sur les missions et périmètres des CRMR, CC et FSMR Etat d avancement des dossiers européens Questions diverses

3 Mise en place des FSMR

4 CALENDRIER ET METHODOLOGIE (1) er TRIMESTRE 2015 : RENCONTRE DES 23 ANIMATEURS DE FILIERES COPIL FSMR DU 13 JANVIER 2015 : ANNONCE DES MODALITES DE FINANCEMENT 2015 DES FILIERES ET DE LA REMISE DE PLANS D ACTIONS POUR JUIN COPIL FSMR DU 07 AVRIL 2015 : RAPPEL DES MODALITES DE FINANCEMENT ET PRECISION DU CONTENU DES PLANS D ACTIONS 15 JUIN 2015 : RECEPTION DES 23 PLANS D ACTIONS

5 CALENDRIER ET METHODOLOGIE (2) ÉTÉ 2015 : ANALYSE DES PLANS D ACTIONS PAR UN GROUPE D EXPERTS SEPTEMBRE 2015 : DECISIONS DU DIRECTEUR GENERAL DE L OFFRE DE SOINS (DGOS) SUR LA BASE DES AVIS DU GROUPE D EXPERTS AUTOMNE 2015 : DELEGATION DE LA PART VARIABLE EN 2 eme CIRCULAIRE BUDGETAIRE

6 BUDGET 2015 MERRI JPE «Filières de santé maladies rares» : un nouveau vecteur de financement pour une dotation allouée dans le cadre du FIR depuis Dotation notifiée en deux délégations : Part fixe organisation de la Filière partiellement fonction de la taille de la filière (1 ère circulaire budgétaire 2015) Part variable; déterminée à partir de l examen des plans d actions (2 ème circulaire budgétaire 2015)

7 PREMIERS ENSEIGNEMENTS DES AXES PRIORITAIRES EN COMMUN : - travailler sur la transition enfant/adulte - renforcer lien avec le secteur médico-social - améliorer la diffusion de l information - QUELQUES PROPOSITIONS D ACTIONS TRANSFILIERES

8 Mise en place de la BNDMR

9 PNMR2 : 2011, les actions pour la BNDMR Action A 1.4 Coordonner les structures MR par un système d information unique Favoriser l interopérabilité Utilisation de l expérience et reprise de CEMARA Définir un set de données minimum Action A 8.1 (depuis 10/2014) Intégrer progressivement la nomenclature Orphanet dans les bases françaises existantes et dans le PMSI (instruction) FOCUS BNDMR Doter la France d une banque de données cliniques pour : documenter les modes de prise en charge, décrire la demande de soins et l adéquation de l offre produire des connaissances médico-économiques sur les maladies rares. permettre d identifier des patients éligibles pour un essai thérapeutique, une cohorte MR

10 L infrastructure BNDMR 7 ETP localisés sur l hôpital Necker recrutés à partir de décembre 2011 En lien avec les 131 CRMR, les CC et les 23 filières de santé MR 2 champs d expertise: informatique médicale et santé publique 65 projets de recherche initiés par les centres utilisant CEMARA 120 publications scientifiques facilitées au sein des centres

11 Benchmark maladies rares Projet Dates Champ fonctionnel Nb d éléments inclus Registre Italien MR national (CIM-9) Registre Italien régional Veneto (Orpha) Registre US MR (GARD) BNDMR (Orpha) 2001 Recueil pour le recensement minimal (4 données) 2002 Recueil d un set minimal adossé à un dossier patient 2010 Recueil d un set commun de données (CDE) 2007 (CEMARA) 2011 (BNDMR) Favoriser le recueil du SDM se basant sur une interopérabilité avec les SIH et les autres bases de données nationales patients (2012) patients (2014) patients 45% des CRMR patients (2015) Un positionnement international de premier plan qu il faut encore renforcer D. Taruscio, L. Vittozzi, R. Choquet, K. Heimdal, G. Iskrov, Y. Kodra, P. Landais, M. Posada, R. Stefanov, C. Steinmueller, E. Swinnen, and H. Van Oyen, «National Registries of Rare Diseases in Europe: An Overview of the Current Situation and Experiences,» Public health genomics, 2014.

12 Les principes pour renforcer le dispositif Un mode de recueil innovant : favoriser le recueil de données directement dans le cadre du soin Minimiser l effort de saisie par la mise en œuvre d un set minimum de données Etablir un cadre d interopérabilité compatible avec les autres systèmes de recueil (SIH et bases existantes) Standardiser et maintenir des référentiels diagnostiques Industrialiser l exploitation des données pour les centres et les filières Stimuler les liens avec les grandes bases de données recueils de données et la BNDMR (SNIIRAM/PMSI/CépiDC/ ) pour limiter les multiples saisies Maintenir une dimension européenne de premier plan

13 Une infrastructure intégrée 1 Direction opérationnelle Comité de pilotage (DGOS) Informatique médicale Collecter Santé publique et épidémiologie Exploiter 2 2 Reprise de CEMARA BaMaRa LORD Cadre d interopérabilité IdMR Connecteurs Juridique Accompagner BNDMR Infrastructure technique Protocole demandes Etudes filières, centres, sites Identification patients Data management Support 2

14 Une hétérogénéité des outils de saisie Auprès des CRMR sites coordonnateurs et constitutifs 30 questions, 6 axes : Identification Gouvernance Aspects éthico-juridiques Aspects techniques / informatiques Saisie et collecte Qualité et exploitation des données Au 30/06/2015 : 144 bases de données répertoriées 8 dossiers patients au sein des CHRU N=

15 - Utilisation NIR - Discussions EU - Biobanques Un cadre d interopérabilité national Codification médicale MR Joint EU RD-ACTION Validé DGOS Choix EUCERD EPIRARE / ISPRA Faciliter l interopérabilité Avec les SIH des CHRU

16 SDM-MR J Am Med Inform Assoc 2015; 22:76-85 * EUCERD CHOICE* 16

17 Codification MR (A8.1) DGOS : lettre de mission groupe d'experts national coordonné par R. Choquet (10/2014) pour examiner la codification MR Conclusions du groupe d experts (06/2015) préconisant : Un abandon de l'instruction DGOS au profit d'un recueil autour du SDM et BaMaRa (en cas d'utilisation future du NIR) L évolution de l architecture de la nomenclature Orphanet La mise en œuvre de plusieurs thésaurus de codage : HPO/OMIM/CIM10/ORPHA La maintenance d une liste des diagnostics cliniques par filière ou centre et favoriser la mise en œuvre d'instructions de codage Intégrer ces préconisations dans BaMaRa En lien avec la joint action européenne RD-ACTION ( )

18 BaMaRa Développé en interne (8000h/52 mois homme) : Service oriented Architecture, Ruby on Rails, NoSQL,.. Supportant le recueil du SDM Intégrant diagnostic clinique et/ou génétique S appuyant sur des systèmes déjà existants : interopérabilité Permettant la mise en commun de données d un ensemble de sites (avec accord et déclaration adéquats) Proposant une aide au pilotage : tableaux de bords Intégrant le contrôle qualité Reprise des données de patients et 1500 professionnels de CEMARA vers BaMaRa

19 Ouverture de la plateforme de test : 06/07/2015 Outil mis à disposition des hôpitaux Ruby on Rails NoSQL (big data technologies) Partage de données Cryptage (base, internet, navigateur) Référentiels nationaux (RPPS) Hébergement agréé de santé Service Oriented Architecture

20 FOCUS BNDMR : Exploitation des données 7 chapitres : Demande de soins (Incidence, prévalence, description de la population prise en charge, statut vital) Offre de soins (Nature et distribution de l offre, multidisciplinarité de la prise en charge, parcours de soins) Adéquation offre/demande (Eloignement géographique, fréquence de la prise en charge, lourdeur) Activité (file active, rapport consultation/hospitalisation) Diagnostic (âge au premiers signes, retard au diagnostic, errance diagnostique) Analyse de l usage des thésaurus Transition pédiatrique Ces études sont en cours auprès de 3 filières 20

21 Exemples Patients inter-filières Distance de prise en charge 21

22 Estimation de prévalence Etude sur une estimation de la prévalence de la Cystinose dans le SNIIRAM 1 médicament traceur (Cystagon / Cystadrops) Inefficacité du code ORPHA/PMSI CEMARA (validation de la sélection) 1 interne en santé publique à l Assurance Maladie 1 expert SNIIRAM Autorisation chapeau SNIIRAM 1 expert domaine médical 130 patients 3 mois de travail (ETP) Etude secondaire observance 1 communication à l AFCRO 22

23 En résumé Reprise de CEMARA, élargissement et renforcement du dispositif Un set minimum de données FR et européen Un nouveau système de codification à améliorer avec les professionnels et en cours d évolution européenne Un outil d aide au codage national (LORD) Un cadre d interopérabilité MR compatible avec les bases existantes, en évolution vers les dossiers patients des SIH BaMaRa version 1 en test Dossier juridique et d hébergement en discussion 23

24 Les perspectives et collaborations Permettre la liaison de la BNDMR au futur SNDS pour stimuler les études de parcours de soins, médico-économiques, mortalité,... Faciliter la mise en place du ROR pour les maladies rares Des collaborations: Institut de santé publique des pays bas et le CHU de Berlin pour mettre en œuvre un outil d aide au diagnostic MR pour les pédiatres Ministère de la santé du Japon La national Library of medicine (US) La joint action RD-ACTION pour mettre en œuvre une méthodologie commune de codage pour les patients MR en Europe (en lien avec la DIMDI et l Italie) Nos homologues européens pour la mise en place d une infrastructure européenne des registres MR (ISPRA/JRC) 24

25 Publications Choquet R. et. Al. A methodology for a minimum data set for rare diseases to support national centers of excellence for healthcare and research. Journal of the American Medical Informatics Association, JAMIA 2015 R. Choquet et. Al. LORD: a phenotype-genotype semantically integrated biomedical data tool to support rare disease diagnosis coding in health information systems in American medical informatics association annual conference, 2015, p. in press. M. Maaroufi et. Al. Towards data integration automation for the French rare disease registry in American medical informatics association annual conference, 2015, p. in press. A. Weill et. Al. Prévalence de la cystinose en France, observance du traitement et coûts directs pour l assurance maladie : base de données de l assurance maladie (SNIIRAM) et BNDMR in 7e colloque pep adelf afcros, 2015 Meriem Maaroufi et. Al. Formalizing Mappings to Optimize Automated Schema Alignment: Application to Rare Diseases Stud Health Technol Inform Taruscio D et. Al. National Registries of Rare Diseases in Europe: An Overview of the Current Situation and Experiences, Public Health Genomics Choquet R, Landais P, The French national registry for rare diseases: an integrated model from care to epidemiology and research. Présentation orale ECRD 2014 Orphanet Journal of Rare Diseases

26 Remerciements A nos collaboratrices et collaborateurs de l équipe BNDMR A l Assistance Publique Hôpitaux de Paris Aux membres du réseau des Centres de Référence et de Compétences Maladies Rares Aux membres du comité de pilotage de la BNDMR Aux membres du groupe de travail Nomenclature MR Aux équipes de la DGOS et de la DGS en charge du PNMR2 A l ASIP santé

27 Evaluation du PNMR 2

28 Présentation HCERES Objectifs de l évaluation par l HCERES Composition du comité Personnalités / institutions auditionnées en avril 2015 Personnalités / institutions auditionnées en septembre 2015 Analyse bibliométrique prévue Questionnaire aux centres de référence

29 Présentation HCSP Composition du comité d évaluation Etat d avancement et calendrier Thèmes et questions évaluatives Liste des auditions Outils de l évaluation Auditions Etude qualitative

30 LA DEMARCHE DU HCSP (1) Rencontrer les parties prenantes Partager les conclusions Décrire le programme Elaborer et justifier les conclusions Définir le schéma d évaluation Recueillir les Informations

31 LA DEMARCHE DU HCSP (2) Rencontrer les parties prenantes Partager les conclusions Décrire le programme Elaborer et justifier les conclusions Définir le schéma d évaluation Recueillir les Informations

32 ETAT D AVANCEMENT ET CALENDRIER M1 M2 > M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 ovembre 2014 Mai 2015 Juillet 2015 Septembre 2015 Octobre 2015 Décembre 2015 Cadrage de l évaluation Préparation auditions Auditions Validation questions évaluatives + liste auditions Dépôt demande CCTIRS Réponse CCTIRS Réponse CNIL Enquête patients Analyse Analyse Rapport Protocole Rapport Intermédiaire Rapport Final

33 COMPOSITION DU CODEV Chantal Cases, HCSP Franck Chauvin, Pilote, HCSP Francis Leclerc Alain Letourmy, HCSP Véronique Mallet, SG-HCSP Elisabeth Monnet, Pilote, HCSP Ann Pariente-Khayat, SG-HCSP Bernadette Satger, HCSP Anne Tallec, HCSP Assistance à maitrise d ouvrage et étude qualitative : Caroline Massot, Anne Duburcq, Justine Bettinger - Planète Publique /Cemka Eval

34 8 thèmes d évaluation Pilotage et mise en œuvre (3 questions évaluatives) Financement (1 question) Inégalités sociales et territoriales de santé (3 questions) Système d information (2 questions) Structuration de l offre de soins (2 questions) Prise en charge et Parcours du patient (6 questions) Politique nationale et européenne (4 questions) Pertinence et cohérence du plan (3 questions)

35 Pilotage et mise en œuvre Les modalités de gouvernance du PNMR2 ont-elles permis un portage et une mise en œuvre efficace de la politique nationale en matière de prise en charge des maladies rares? Comment le PNMR2 est-il décliné et/ou articulé au niveau régional? Mise en œuvre du plan : y-a-t-il eu des difficultés de mise en œuvre des mesures, pourquoi?

36 Inégalités sociales et territoriales de santé Le plan permet-il d améliorer l égalité d accès aux méthodes diagnostiques, au financement des médicaments, à la prise en charge médicale (prise en charge à 100%), et à la prise en charge des transports sanitaires? Le plan permet-il d améliorer l égalité d accès à la prise en charge médico-sociale pour les malades atteints de maladies rares? Quelles sont les spécificités liées à l Outre-mer? Sontelles prises en compte dans le plan, si oui, comment?

37 Prise en charge et parcours des patients (1/2) Le plan a-t-il permis de faciliter le parcours de soins des patients entre les différents professionnels de santé? Le plan a-t-il contribué à réduire l errance diagnostique et thérapeutique des patients? Le plan a-t-il permis d améliorer le dépistage et diagnostic précoce des MR?

38 Prise en charge et parcours des patients (2/2) Le plan a-t-il permis d améliorer la prise en charge des handicaps, rares ou non, liés aux maladies rares? Si oui, grâce à quelles mesures ou actions? Le plan a-t-il permis d améliorer la qualité de vie des patients? Le plan a-t-il permis d améliorer la formation des professionnels, et notamment des médecins généralistes, sur les maladies rares?

39 Politique nationale et européenne La politique française en matière de maladies rares influence-t-elle la politique européenne sur ce sujet? La collaboration est-elle purement scientifique? Existe-til des collaborations dans le domaine des politiques de santé sur les maladies rares? Quelle est la place d Orphanet dans cette collaboration? Quel avenir? La structuration en filières au niveau national contribuet-elle à renforcer les synergies et le développement des réseaux au niveau européen?

40 Outils de collecte Des auditions pour rencontrer les principaux acteurs du plan Des données à collecter auprès d organismes Une étude qualitative sur les parcours des patients Une conférence d évaluation pour partager les résultats

41 Auditions : principes 20 auditions pour alimenter la réponse aux questions évaluatives Des auditions groupées (ateliers), pour : Maximiser le nombre de personnes rencontrées Croiser les points de vue de différents acteurs sur un même sujet Une possibilité de fournir des contributions écrites

42 Auditions : liste (1/2) Thème évaluatif Pilotage et mise en œuvre ISTS Sujet de l audition Pilotage Financement Mise en œuvre Sécurité sociale / prise en charge financière des maladies rares, accès aux médicaments... Médicament Orphanet Système Bases de données d'information Information du patient Politique et action Politique européenne européennes Structure ou fonction VP PNMR - Santé Pr Sabine Sarnacki VP PNMR Recherche Pr Helene Dollfus DGOS CNAMTS DGOS / DGS Associations CNAMTS / UNCAM Direction de la Sécurité sociale (DSS) Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) INVS Banque nationale de données des MR Maladie rares info service Expert Group on Rare Diseases Délégation aux affaires européennes et internationales Eurordis

43 Auditions : liste (2/2) Thème évaluatif Structuration de l'offre et lien médicosocial Parcours du patient Sujet de l audition Exemple de filières Médico-social Articulation national / régional Pratiques professionnelles HAS Liens avec la ville Structure ou fonction Coordonnateur de filière - Maladies héréditaires du métabolisme - anomalies du cycle de l urée Un coordinateur de CRMR rattaché à la filière Un centre de compétence rattaché à la filière CNSA MDPH Centre national de ressources handicap rares Robert Laplane ARS Paca ARS IDF ARS Auvergne

44 Etude qualitative (1/2) 24 «parcours de patients» : 3 entretiens par parcours : Le patient Un professionnel de santé principal (centre de référence ou centre de compétence) Un autre professionnel (médecin traitant, paramédical, accompagnement social ) 4 pathologies : Maladies héréditaires métaboliques Drépanocytose Troubles du rythme cardiaque rares Sclérose latérale amyotrophique

45 Echantillonnage : Etude qualitative (2/2) 24 patients Diagnostiqués en 2012 ou 2013 Des adultes et des enfants Dans 3 régions Dont 1 en Outre-mer Dans 6 centres de référence 2 «entrées» pour identifier les patients Les centres de références / de compétences Les associations de patients

46 Conclusions L évaluation du PNMR2 est en place et sera conduite d ici décembre 2015 La collecte d informations est en cours Dans cette collecte, les auditions jouent un rôle important. Les inégalités sociales et la mise en œuvre régionale du plan constituent des axes transversaux importants de l évaluation du plan par le HCSP

47 Dossier médicament

48 Déploiement du rapport annuel d activité PIRAMIG Maladies rares

49 DEPLOIEMENT 2015 (sur activité 2014) 71 ETABLISSEMENTS ENQUETES EN 2015 POUR LES MALADIES RARES 462 SITES 133 CRMR (sites coordonnateurs) 243 CRMR (sites constitutifs) 45 CRCM 14 CRC-SLA 27 CRTH

50 CALENDRIER ET METHODOLOGIE FEVRIER MARS 2015: GROUPE DE TRAVAIL POUR LA TRAME DU RAPPORT 20 MAI 2015: OUVERTURE DE LA PLATEFORME JUIN 2015 : EXPORTATION DES DONNEES CEMARA HOTLINE DGOS 3 JUILLET 2015 : DATE INITIALE DE REMISE DES RAA 24 JUILLET 2015 : DATE DE REMISE DES RAA SUITE A DELAI ACCORDE AUX ETABLISSEMENTS

51 % DE RETOURS AU 1er JUILLET 2015 CRMR (coordonnateurs et constitutifs) : 60% CRCM (mucoviscidose) : 54% CRC-SLA : 83% CRTH : 51%

52 EXPLOITATION DES DONNEES D ACTIVITES DEFINITION CONCERTEE DES INDICATEURS RETENUS UN RAPPORT D ACTIVITE REMIS A CHAQUE SITE UN RAPPORT D ACTIVITE GLOBAL PRESENTE AU PROCHAIN COSPRO

53 Séquençage haut débit

54 Historique. PNMR2 Février 2011 DGOS et MESR AXE A et B Première phase: Implémentation NGS ciblé dès 2012: 5.6 M 2011 et 4M 2012 «faire plus vite et mieux» diagnostics de maladies hétérogènes Deuxième phase: Implémentation du NGS très haut débit (exomes 1 er temps) à visée diagnostique

55 Exemple: le Défi du séquençage Haut-Débit Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1 Génome Exome A titre diagnostic (CGH-) Niv1- et 2- FRONTIERE RECHERCHE Maladies très hétérogènes (>30 gènes) Diagnostic ciblé HD bioinf +++ Grands gènes nb limité Maladies hétérogènes (<15-20 gènes) HD «paillasse»

56 Vers un modèle français NGS MR? Stockage Calcul CEA Plateforme Nationale Modèle : CNG-CEA + industriel Qualité et Médicoéconomique Comités Pluridisciplinaires Laboratoires des CHU (ANPGM) VALIDATIONS CLINICIENS CENTRES DE REFERENCES COMPETENCE FILIERES Mrares IHU- DHU/FHU-.

57 TRES HAUT DEBIT Plateforme nationale: 2 ème phase après HD ciblé BESOIN à examens NGS par an Pour qui? NGS ciblés négatifs; CGH array négatifs ; pas de test possible; Pour quoi? Intérêt soins (primaire) : diag, prise en charge, conseil génétique, DPN, DPI,. Intérêt recherche (secondaire) : épidémiologie clinico-moléculaire, médico-économique, SHS, recherche bio ( nouveaux gènes, pathways, ect ) IMPLICATIONS Recherche et Santé

58 Nombreuses réunions Historique Remise du Cahier charges par N Levy, T Frebourg, JL Mandel Printemps 2013 Discussions et réunions avec France génomique CNG CEA MSER Place du CANCER/ Mrares Rapport OPECS «médecine personnalisée» Janvier 2014 ( T Frebourg, HD, autres ) RDV O Lyon-Caen juin 2014 Novembre 2014: un dossier soumis(pia2, MESR) retour vers DGOS RDVS AVIESAN, GENOPOLE, LETTRE Mission de Mr VALLS 17 avril 2015

59 Objectifs Lettre du 1 er Ministre Avril 2015

60 Pilote AVIESAN 4 groupes de travail Mission médecine génomique GT1. État des lieux GT2. Dimensions industrielles GT3 Evaluation des besoins GT4 Organisation ==> mise en place des GTs ( mai à juin): début des travaux juillet 2015

61 Réflexions sur les missions et périmètres des CRMR, CC et FSMR

62 DES TRAVAUX MOTIVES PAR Une cartographie des centres (CRMR, CC) nécessitant d être actualisée Des modalités de financement des CRMR devant évoluer Un fonctionnement des filières de santé à officialiser

63 METHODOLOGIE ET CALENDRIER 8 réunions du groupe de travail (avril juillet 2015) Rédaction d un projet d instruction à paraitre fin 2015

64 PERSPECTIVES ENVISAGEES POUR LES CRMR Des missions réaffirmées Des critères d activité minimale requise Une procédure de renouvellement des labellisations Le lancement d un nouvel appel à projets

65 PERSPECTIVES ENVISAGEES POUR LES CC Des missions réaffirmées Des critères d activité minimale requise Une évaluation à conduire Le lancement d un nouvel appel à projets

66 PERSPECTIVES ENVISAGEES POUR LES FILIERES Des missions réaffirmées Un plan d actions régulièrement actualisé Un rapport annuel d activité

67 Etat d avancement des dossiers européens

68 Agenda (1) Conseil des Etats Membres : Installation le 5 décembre e réunion le 5 juin e réunion le 7 octobre 2015 Rédaction en cours du manuel d évaluation des projets de RER par le consortium PACE-ERN (Partnership for Assessment of Clinical Excellence in European Reference Networks) associant EURORDIS, HOPE et ACCREDITATION EUROPE Finalisation attendue en octobre 2015 Appel à candidature pour désigner le prestataire chargé de l évaluation des projets juillet e Conférence sur les RER : 8 et 9 octobre 2015 (Lisbonne) Lancement de l appel à projets de RER : fin décembre 2015 ou tout début 2016

69 Agenda (2) Appel à projets de RER : Rappel : au moins 10 centres d expertise au sein d au moins 8 Etats Membres Lancement : fin décembre 2015 ou tout début 2016 Soumission des dossiers : mars 2016 Anticiper la construction des projets de RER Evaluation des projets (dont visite sur site) : mars à juillet 2016 Désignation des premiers RER : septembre octobre 2016 Autre appel à projets probable : quand? Financement : Pas de financement direct prévu par la CE Connecting European Facilities Programme : création par la CE d une plateforme ICT destinée aux RER désignés

70 Regroupement recommandé par le Groupe d experts de la CE sur les maladies rares (10 juin 2015) 1. Rare auto-immune and auto-inflammatory diseases 2. Rare bone diseases 3. Rare cancers and tumours 4. Rare cardiac diseases 5. Rare connective tissue and musculoskeletal diseases 6. Rare malformations and developmental anomalies and rare intellectual disabilities 7. Rare endocrine diseases 8. Rare eye diseases 9. Rare gastrointestinal diseases 10. Rare gynaecological and obstetric diseases 11. Rare haematological diseases 12. Rare craniofacial anomalies and ENT (ear, nose and throat) disorders 13. Rare hepatic diseases 14. Rare hereditary metabolic disorders 15. Rare multi-systemic vascular diseases 16. Rare neurological diseases 17.Rare neuromuscular diseases 18.Rare pulmonary diseases 19.Rare renal diseases 20.Rare skin disorders 21.Rare urogenital diseases

71 Questions diverses

72 MERCI DE VOTRE ATTENTION