De l évènement à la crise Système de prévention du risque

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1 5. LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI De l évènement à la crise Système de prévention du risque «Lunch atop a skyscraper» Charles Clyde Ebbets

2 RISQUES A POSTERIORI RISQUES A PRIORI

3 Définitions : Le modèle de Reason (1/4) = Typologie des défaillances d un système

4 Définitions : Le modèle de Reason (2/4) Modèle de Reason fait apparaître deux types de défaillances : Défaillances patentes ou erreurs actives Erreur de l acteur de première ligne qui est en lien direct avec l accident Ex : erreur de dose, erreur de diagnostic Défaillances latentes Caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l accident Ex : problème d organisation d un service, problème de communication, fatigue, stress

5 Définitions : Le modèle de Reason (3/4) Dans la plupart des cas, un accident aboutira suite à accumulation de défaillances latentes et patentes L erreur est inséparable de l intelligence humaines (Reason, 1993) Selon Reason, 3 types d erreurs humaines : Erreurs de routine (la plus fréquente) Erreurs d activation de connaissance Erreur de possession de connaissance

6 Définitions : Le modèle de Reason (4/4) Pour faire progresser la sécurité, il convient de considérer que l accident n est pas uniquement lié à l erreur de l opérateur Passer d une culture de la faute à une culture de l erreur

7 Rappels sur le signalement Protocole Charte de protection des déclarants Signalement des EI en ligne Réception par les personnes présélectionnées et repérage des EI Cellule opérationnelle Traitement Analyse approfondie (Diverses méthodes) Plan d actions Message au déclarant Tableaux de bord Statistiques CHUM

8 Rappels sur le signalement Charte d incitation Charte d incitation au signalement CHUM

9 La «2 ème victime» (1/4) Soutien de la «2 ème victime» Culpabilité Echec Colère Solitude Honte Médiocrité Remords Insécurité Doute de soi Incompétence Frustration Isolement Définition: Deuxième victime Un professionnel de santé impliqué dans un événement indésirable inattendu touchant un patient, et ou dans une erreur, et qui est traumatisé par l événement. Albert Wu

10 La «2 ème victime» (2/4) Vécu des soignants : témoignages «Cette erreur Elle m a poursuivie très longtemps. D ailleurs, j y pense encore aujourd hui.» Médecin-chef, CH «J ai pensé, c en est fini de moi. Je vais sombrer dans un trou, j ai donné une dose de médicament trente fois supérieure à ce que je devais et j ai pensé: «Je n arriverai pas à supporter!» J ai pensé que le sol allait s ouvrir sous mes pieds. C est le sentiment que j avais. Lorsque j ai compris quelle était l erreur, je me suis dit: «Ce n est pas possible, ce n est pas possible, ce n est pas possible!» Infirmière, CH

11 La «2 ème victime» (3/4) Vécu des soignants : Auto-évaluation des causes d erreurs, assistants urgentistes, USA

12 La «2 ème victime» (4/4) Vécu des soignants : le cercle vicieux Schwappach et al. (2009). Swiss Med Weekly

13 Le retour d expérience (1/) Retour d expérience Démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système Cela consiste à apprendre de ce qui se passe et ce qui s est passé (incident, erreurs évitées, mesures de récupération mises en place, ) pour mieux maitriser l avenir Responsabilisation des soignants = condition favorable à la culture sécurité de l établissement

14 Le retour d expérience (2/) Les retours d expériences s inscrivent dans la triple boucle de sécurité des établissements de santé

15 Le retour d expérience (3/) Dispositifs basés sur le retour d expérience la RMM : revue de morbi-mortalité la REMED : revue des erreurs médicamenteuses le CREX : cellule de retour d expérience Ces 3 dispositifs ont le même objectif : tirer des enseignements des situations passées et définir des actions d amélioration

16 Le retour d expérience (4/) le CREX : cellule de retour d expérience Le concept des CREX repose sur 3 points : - La sécurité des soins se joue au niveau des équipes - Il faut s intéresser aux EI mais aussi aux évènement précurseurs, les presqu accidents - Pour être efficaces, les actions de prévention doivent porter sur les causes systémiques et les facteurs qui ont contribué à la survenue de l évènement

17 Le retour d expérience (5/) CREX préalables à la démarche En amont : Faire l inventaire de la documentation (référentiels, procédures, bonnes pratiques, ) Sensibiliser les personnes au signalement (charte d incitation au signalement) Définir et organiser la collecte des signalements Définir les personnes participant à la cellule : tous les professionnels peuvent en faire partie, 1 professionnel de chaque métier, le GDR, un coordonnateur pour l animation de la réunion, un secrétaire pour le compte rendu de la réunion

18 Le retour d expérience (6/10) CREX Préalables à la démarche En amont : Formaliser l organisation - définition et partage d un règlement intérieur (composition, fréquence des réunions, pilote, secrétaire, - mode de fonctionnement d analyse) - formalisation d un compte rendu type - définition du plan de communication des CR

19 Le retour d expérience (7/10) CREX Méthode Déroulement d une séance en 7 étapes : 1.Présentation des évènements de la période choisi par le coordonnateur 2.Choix collégial d un évènement pour analyse 3.Choix collégial d un pilote 4.Présentation par le pilote de l analyse de l évènement choisi lors du CREX précédent 5.Choix des actions correctives et mise en place d un plan d actions (responsable, échéance,..) 6.Suivi des actions correctives précédentes 7.Choix du mode de communication du CR

20 Le retour d expérience (8/10) CREX Méthode Source : HAS

21 Le retour d expérience (9/10) Revue de Morbi-Mortalité (RMM) Méthode RMM / REMED méthode Source : HAS guide méthodologique RMM

22 Le retour d expérience (10/10) Revue de Erreurs liées aux MEdicaments et Dispositifs associés (REMED) Méthode Source : HAS guide méthodologique RMM

23 Les méthodes d analyse A. Arbre des causes (arbre de défaillance, arbre des fautes, arbre des défauts) B. Diagramme Ishikawa (5M) C. QQOQCP (Qui, Quoi, Où, Quand, Comment, Pourquoi) D. ALARM

24 A. Arbre des causes

25 A. Arbre des causes (1/13) Les étapes 1. Recueillir les faits 2. Relier les faits entre eux 3. Identifier les situations à risques 4. Identifier les actions correctives 5. Mise en place des actions correctives

26 A. Arbre des causes (2/13) 1. Recueillir les faits Un fait c est quoi? - Une action : réaliser un prélèvement, se déplacer de la chambre vers la salle de soins - Un état : logiciel en panne, vent soufflant en violentes rafales Un fait doit être concret, visible, précis, vérifiable et indiscutable

27 A. Arbre des causes (3/13) Attention, les faits ne sont pas des opinions, jugements, interprétations

28 A. Arbre des causes (4/13) Trouvez les faits

29 A. Arbre des causes (5/13) Un évènement indésirable est constitué de faits

30 A. Arbre des causes (6/13) 1. Recueillir les faits Dans une situation de travail, les faits concernent : - l individu, ce qu il est, ses compétences, son ancienneté au poste, sa formation - les taches - Le matériel utilisé - Le milieu dans le quel la situation évolue

31 A. Arbre des causes (7/13) 1. Recueillir les faits : Questions à se poser : - L individu Expérience et connaissances des taches à réaliser Avait il des difficultés particulières? Pour quelles raisons agissait-il comme cela? - La tâche Comment s y prenait il? Pour quelles raisons devaitil faire cette tache? Y a-t-il eu quelque chose d inhabituel?

32 A. Arbre des causes (8/13) 1. Recueillir les faits : Questions à se poser : - Le matériel Quelles matériel utilisait il? Pour quelles raisons utilisait-il ce matériel? Dans quel état était ce matériel? Y a-t-il eu une panne, une défaillance? - Le milieu Quelle était l organisation du travail? Y a-t-il eu des facteurs d ambiance physique? Quels sont les moyens de communication? Relation dans l équipe

33 B. Diagramme d Ishikawa (5M)

34 B. Diagramme d Ishikawa (1/3) Définition : Schéma en «arrête de poisson» qui permet de visualiser l enchainement logique des causes (rangées par catégorie) qui produisent un même effet 5M (milieu, matière, main-d œuvre, méthode, moyens) Objectif : Représenter les causes d un problème de manière claire et structurée

35 B. Diagramme d Ishikawa (2/3) Déroulement : - Recherche des causes par séance de brainstorming - Classer chaque cause dans l une des familles - Construire le diagramme - Identifier les causes majeures (par vote pondéré ou autre) - Identifier les axes d améliorations

36 B. Diagramme d Ishikawa (3/3) Méthode Main d oeuvre Accident Problème Matière Milieu Matériel

37 C. QQOQCP

38 C. QQOQCP (1/2) Objectif : En apportant des réponses à 6 questions, cela doit permettre de cerner le problème et dans son intégralité QUOI? Décrire simplement mais précisément les caractéristiques de la situation QUI? OU? Cerner tous les acteurs qui ont un lien direct ou indirect avec le problèmes Localiser les causes d apparitions du problèmes

39 C. QQOQCP (2/2) Objectif : En apportant des réponses à 6 questions, cela doit permettre de cerner le problème et dans son intégralité QUAND? Déterminer toutes les caractéristiques temporelles COMMENT? POURQUOI? Déterminer comment le problèmes est apparu, circonstances, conditions Causes d apparition du problème

40 D. ALARM

41 D. ALARM (1/7) Méthode Alarm Méthode crée par un groupe de recherche coopératif (Association of Litigation And Risk Management) Méthode d analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de soins Prise en compte des défaillances actives qui ont conduit à l incident Prise en compte des défaillances latentes qui ont pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces défaillances actives

42 D. ALARM (2/7) Méthode Alarm Défaillances patentes Défaillances latentes EIG 1 ère étape Chronologie des faits 2 ème étape Identification des défauts de soins 3 ème étape Identification des erreurs systèmes 4 ème étape Proposition d actions d amélioration Patient Individus Equipe Taches Conditions de travail Organisation Institution

43 D. ALARM (3/7) Méthode Alarm 1 ère étape Chronologie des faits Questions : Qu est ce qui est arrivé? Quand est ce arrivé? Ou est ce arrivé? Avec qui? Objectif : Description chronologique des faits, précise et non interprétative

44 D. ALARM (4/7) Méthode Alarm 2 ème étape Identification des défauts de soins Identification des défauts de soins erreurs patentes : Evénement, acte ou situation survenu au cours de l hospitalisation qui s écarte de la norme attendue. Les problèmes liés aux soins sont des actions ou des omissions commis par le personnel dans le processus de soin. Il peut s'agir de lapsus, comme de prendre la mauvaise seringue, d'erreurs de discernement, comme l'oubli d'entreprendre une procédure, ou, rarement, du manquement délibéré aux pratiques sûres, aux procédures ou aux standards => un écart

45 D. ALARM (5/7) 2 ème étape Méthode Alarm Identification des défauts de soins Exemple de défauts de soins Incapacité à surveiller, observer ou agir Retard de diagnostic Mauvaise évaluation du risque (par exemple suicide, automutilation) Transmission inappropriée Incapacité à remarquer un matériel défaillant Incapacité à réaliser les vérifications préopératoires Pas de demande d'aide quand c'est nécessaire Incapacité à superviser un membre débutant du personnel Application d'un protocole inapproprié Application d'un soin sur une mauvaise partie du corps Erreur de traitement

46 D. ALARM (6/7) Méthode Alarm 3 ème étape Identification des erreurs systèmes Identification des facteurs contributif erreurs latentes Pour chaque défaut de soins (écart), quels sont les facteurs contributifs ayant contribué parmi les 7 dimensions Patient Aller au delà des premières évidences pour pouvoir identifier les erreurs systèmes Individus Equipe Taches Conditions de travail Organisation Institution

47 D. ALARM (7/7) Méthode Alarm 4 ème étape Proposition d actions d amélioration Mises en place d actions d amélioration sur les facteurs contributifs Hiérarchiser les actions Les actions peuvent-elles être généralisées? Quel suivi?

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