Table ronde éthique. Cas clinique Dr Sophie Perrin Besson Dr Isabelle Favre

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1 Table ronde éthique Cas clinique Dr Sophie Perrin Besson Dr Isabelle Favre 1

2 Madame J.96 ans née en 1918 Arrivée au service des urgences le 1 er juillet à 14h26 pour «état d agitation», adressée par son médecin traitant 2

3 Au moment de la prise en charge de cette patiente, sur activité dans le service des Urgences Notion des antécédents suivants imprécis: Hypertension artérielle Trouble du rythme cardiaque (ACFA) Démence diagnostiquée il y a 15 jours (par? où? Laquelle?) Pas de traitement car inobservance Prise en charge néanmoins rapide avec à 15h20 la conclusion de l urgentiste: «problème social chez une patiente démente en état d incurie, aucune demande de précaution faite. Tachycardie et déshydratation» Réalisation d un bilan biologique. Déshydratation confirmée. Sophie PERRIN BESSON 3

4 Evaluation sociale le 1 er juillet à 15h45 Entretien réalisé avec le fils de Madame: Demande de mise sous protection juridique en cours aucune aide au domicile relais des enfants épuisés, pas de dossier d APA Fils inquiet du déclin cognitif de sa maman depuis quelques mois. Hospitalisation de Madame sur l unité d hospitalisation des Urgences pour Réhydratation stabilisation de l état d agitation évaluation gériatrique par l unité mobile. Sophie PERRIN BESSON 4

5 Evaluation gériatrique du 2 juillet «Patiente de 96 ans aux troubles de la personnalité anciens associés à quelques éléments délirants qui présente une agitation. Incurie. Dépendance majeure.» Préconisations Réalisation d un scanner cérébral pour éliminer un AVC Proposition d un traitement par neuroleptiques Retour rapide au domicile avec mise en place d aides (hygiène, marche, matériel). Grande vulnérabilité Sophie PERRIN BESSON 5

6 Au total: Diagnostic de problème social sur «état pathologique ancien» avec décompensation sur déshydratation Fin de PEC hospitalière le 2 juillet Non réalisation de la TDM cérébrale Correction de la déshydratation Traitement symptomatique de l agitation PEC sociale faite, courrier au médecin traitant, consigne de consulter en HDJ gériatrique Sophie PERRIN BESSON 6

7 Ré hospitalisation aux urgences, J+ 2 Il est 20h30, adressée par SOS médecin pour somnolence Sophie PERRIN BESSON 7

8 Examen clinique «déficit neurologique : (hémiparésie gauche)compatible avec un possible AVC» Scanner cérébral : séquelles ischémiques étendues atrophie cortico sous corticale hyperdensité spontanée vasculaire faisant évoquer une thrombose veineuse cérébrale Sophie PERRIN BESSON Isabelle FAVRE WIKI 8

9 TDM cérébrale sans injection Isabelle FAVRE WIKI 9

10 Madame J. est hospitalisée en service de neurologie vasculaire (UNV) à 2h du matin le 6 juillet (J+3). Isabelle FAVRE WIKI 10

11 Reprise des ATCDs (dossier informatisé ATCDs: de l hôpital) ACFA HTA Fracture fermée du tiers distal des 2 os de la jambe droite en 2008 Inobservance du traitement anticoagulant et anti HTA Isabelle FAVRE WIKI 11

12 Mode de vie (évaluation gériatrique du 02/07) Ancienne commerçante chef d entreprise, veuve, habite dans un appartement à Grenoble au 3ème étage sans ascenseur. 2 fils Noël et Michel propriétaire de plusieurs biens immobiliers Sa dernière sortie date de janvier 2015 où son fils Michel l aurait emmené chez le notaire pour une signature d acte de donation Demande de protection juridique déposée à la demande de son fils Noël. pas de plan d aide ni de demande de précaution ADL à J 15 en rétrospectif 4/6, aide totale pour l hygiène, aide partielle pour l habillage et l alimentation. IADL à 1/8 : peut composer les numéros de téléphones connus. Isabelle FAVRE WIKI 12

13 Etat cognitif?? Lors de son passage en SSR en 2008 il est noté : «Parfaitement autonome. Il est noté lors des périodes de changement thérapeutique, d ablation de matériel, botte plâtrée etc, des périodes d adaptation nécessaire, associées à de l anxiété, pouvant parfois se caractériser par un comportement parfois excessif, voir des propos un peu désinhibés. Fonctions cognitives difficiles à évaluer chez cette patiente «de fort caractère». Caractère autoritaire, rendant parfois difficile sa coopération aux soins notamment à la prise en charge rééducative.» Isabelle FAVRE WIKI 13

14 Examen clinique à l entrée dans l UNV (à 3h du matin!) Général Déshydratation sévère avec insuffisance rénale aigue (créatininémie 400 umol/l) Dénutrition (pds 41 kg, taille 1.60m IMC) Incurie Constantes normales, état cardio respiratoire satisfaisant Neurologique Patiente non réveillable, Coma profond (Glasgow 8), NIHSS 24 Mobilise spontanément son hémicorps D, pas le gauche : hémiplégie gauche avec BBK Isabelle FAVRE WIKI 14

15 Synthèse Diagnostic: AVC droit étendu sur thrombose veineuse cérébrale compliquant une déshydratation sévère avec insuffisance rénale aigue chez une patiente âgée présentant un déclin de son autonomie dont l ancienneté est difficile à préciser Traitement curatif disponible : héparinothérapie IVSE Eléments de GRAVITE Grand âge Perte d autonomie antérieure Dénutrition Gravité neurologique (NIHSS, Glasgow) Défaillance viscérale associée (insuffisance rénale) Imagerie: lésions ischémiques étendues, atrophie globale et lésion de leucopathie étendues Isabelle FAVRE WIKI 15

16 PEC en urgence Pronostic vital engagé + Pronostic fonctionnel à moyen terme (cognitif et moteur) très incertain (défavorable?) sur terrain de fragilité = décision active ne pas débuter immédiatement de traitement curatif soins de confort Evaluation collégiale le lendemain Isabelle FAVRE WIKI 16

17 Evolution (J+4) Visite du médecin de l UNV Amélioration de la vigilance «Examen neurologique difficile par opposition de la patiente. Semble bouger les 4 membres, pas d aphasie, propos inadaptés, incohérents, familiarité du contact.» PEC du médecin de garde non remise en question demande d une IRM cérébrale pour préciser les lésions appel du médecin traitant pour préciser ATCDs Contact avec la famille Isabelle FAVRE WIKI 17

18 Evolution (J+4) Contact avec médecin traitant Consultations rares Observance du ttt aléatoire (refus? ) Pas de MMS dans le dossier Troubles de personnalité anciens, déclin autonomie sur 2 dernières années Contact avec la famille Relations conflictuelles entre les 2 fils Michel, plus proche, gravité du pronostic difficile à accepter mais fait confiance à la PEC médicale Noël exprime clairement un souhait de «non acharnement» voire même une certaine indifférence : «de toute façon à mon avis, elle ne sera plus là cet hiver alors vous faites bien ce que vous voulez» Pas de directives anticipées, volonté de la patiente non connue Isabelle FAVRE WIKI 18

19 IRM cérébrale (J+5) Isabelle FAVRE WIKI 19

20 Evolution (J+5) Nouvelle dégradation clinique, Glasgow 7 Réunion de l équipe médicale Compte tenu de Eléments de gravité clinique et imagerie Grand âge et perte autonomie antérieure Evolution clinique défavorable Famille informée non opposée à la démarche de limitation de traitement curatif Décision de se limiter à des soins de confort Isabelle FAVRE WIKI 20

21 Evolution (à 2 mois) Persistance d une hémiplégie sévère Reprise de communication et alimentation orale MMSE non réalisable GIR 2 Dépendance complète pour AVQ, en fauteuil NIHSS 12 Sortie en SSR gériatrique avant EHPAD Isabelle FAVRE WIKI 21

22 Table ronde éthique Questions éthiques Y a t il une conduite à tenir? Comité de réflexion Magdeleine Molines, psychologue clinicienne du CMRR Arc Alpin Dr Daniel Grunwald, ancien responsable ordinal, membre de l espace éthique clinique du CHU Dr Heddi Bouti, médecin généraliste et médecin coordonnateur d EHPAD Dr Isabelle Favre Wiki, neurologue, UNV Grenoble Dr Mathilde Sauvée, neurologue, CMRR Arc Alpin Dr Sophie Perrin Besson, urgentiste 22

23 Synthèse du Cas 2008: les possibles premiers signes cognitifs, personnalité forte Fin 2014 debut 2015: aggravation nette avec perte d autonomie Prise en charge médicale limitée Fin juin 2015 début juillet 2015: apparition d une agitation et diagnostic hâtif et imprécis de démence 2/07: premier passage aux urgences dans des conditions d accueil difficiles Agitation/Confusion sur déshydratation, réhydratation retour à domicile sous NL, sans vérifier la régression de la confusion, sans scanner cérébral Prise en charge sociale 5/07: nouveau passage aux urgences, diagnostic de Thrombose veineuse cérébrale compliquée d un AVC ischémique, coma. Transfert en UNV. Evolution naturellement favorable sur le plan vital avec une dépendance quasi totale Sortie en SSR en septembre 2015 Magdeleine MOLINES 23

24 Nous avons dégagé 5 Axes de réflexion 24

25 1/Un diagnostic clinique difficile Une expression clinique atypique, sur un état antérieur mal connu : Un diagnostic de démence très flou Un médecin traitant en vacances Une venue aux urgences dans un hôpital «en tension» La gestion d un cas complexe : Plusieurs éléments intriqués, trop de problèmes urgents simultanés Plusieurs dimensions diagnostiques Familiale Sociale Médicale Juridique Une sortie avant la certitude diagnostique, sans résolution du problème aigu Sophie PERRIN BESSON 25

26 2/Une décision médicale difficile Décision Active du médecin seule à 3h du matin de limiter les soins actifs devant la GRAVITE ESTIMEE Intérêt de l UNV pour cette patiente? Absence des connaissances des volontés de la patiente Volonté divergente des fils ou avec des fondements différents (avis consultatif) Un diagnostic préalable et une prise en charge de la démence aurait il facilité une décision active et sereine de limitation active de traitement? Motif de l inobservance des traitements des derniers mois, non connu : Dépression? Volonté de mourir?détresse? Isolement?Oublis? Troubles du comportement? Opposition? Nécessité d'une décision collégiale avec information et prise d avis de la famille qui aura lieu le lendemain Finalement, évolution non attendue d une patiente qui «PASSE LE CAP» avec des séquelles importantes Isabelle FAVRE WIKI 26

27 3/ Pronostic vital et plus encore fonctionnel engagés: Que faire? L abstention thérapeutique: a t elle modifié le pronostic vital? Le pronostic fonctionnel? Dans quel sens? Cas particulier du grand âge: est ce un cas particulier? «Donner la chance de partir sans souffrance» devant un pronostic fonctionnel d emblée sombre, voire «inacceptable»? Devant un pronostic vital défavorable, a t on compromis le pronostic fonctionnel en choisissant l abstention thérapeutique sur une TV? Le moment curatif : il faut être «agressif» mais au bon moment. Qu est ce qu un «handicap inacceptable?» Mathilde SAUVEE 27

28 3/ Pronostic vital et plus encore fonctionnel engagés: Que faire? Toutes les étapes sont surmontées par cette patiente : Trajectoire foudroyante Trajectoire vacillante Trajectoire trainante La réflexion nous amène à discuter du choix le plus raisonnable et le plus humain pour le patient. Cette observation illustre notre impossibilité d anticiper l évolution d un AVC grave Mathilde SAUVEE 28

29 4/ Aurait on pu améliorer la prise en charge? Le problème en neuro vasculaire : LE MOMENT CURATIF c était peut être le 2/07? Problème du scanner cérébral non fait aux Urgences Prévention de la déshydratation qui aurait permis d éviter la thrombose veineuse? L urgentiste n a t il pas été confronté : à trop de problèmes et trop de diagnostics à faire simultanément? Problème du diagnostic de démence, non posé et problème de la prise en charge sociale non faite Problématique d une situation à gérer en URCENCE qui demande pourtant DU TEMPS L anticipation médico sociale n aurait elle pas été le premier temps de la prise en charge? (suite au signalement fait en 2008) Sophie PERRIN BESSON 29

30 5/Et si une démarche diagnostique et de prise en charge médicale avait été faite ou avait pu être faite avant? Depuis 2008 Pas de plan d aide Problème de l hydratation des personnes vulnérables en période de canicule (responsabilité familiale? épuisement des aidants? Isolement social? ) Pourquoi n a t on pas déclenché une prise en charge adaptée? Qui? Est ce utile ou non de diagnostiquer les troubles cognitifs et comportementaux? Respect des volontés de la patiente? Difficultés de prise en charge d une personnalité jugée très difficile Absence de connaissance des moyens d intervention à domicile (sollicitation de l assistante sociale, équipe de géronto psychiatrie, équipe mobile de gériatrie, MAIA), délais d attente de consultation de plusieurs mois au CMRR Heddi BOUTI 30

31 5/Et si une démarche diagnostique et de prise en charge médicale avait été faite ou avait pu être faite avant? Intérêt d une prise en charge préalable? Statut cognitif antérieur n est pas connu Indiquer dans les courriers la vision du patient sur sa maladie, ses volontés Directives Anticipées / désignation de la personne de confiance Famille informée des risques, des difficultés Favoriser la vigilance de la famille ou de l entourage Changement de la trajectoire et des choix médicaux en urgence? Décisions thérapeutiques plus éclairées Heddi BOUTI 31

32 Synthèse On ne peut généraliser à partir d un CAS Par quoi doit être guidé la décision médicale en phase aiguë? Nécessité d une collaboration entre les spécialités concernées Intérêt du suivi médico social du patient âgé Directives anticipées que l on peut consulter en urgence Dossier médical partagé Le problème économique Nécessité d une réflexion spécifique pour les patients très âgés Daniel GRUNWALD 32

33 Nous vous remercions de votre attention et de votre participation Comité de réflexion Magdeleine Molines, psychologue clinicienne du CMRR Arc Alpin Dr Daniel Grunwald, ancien responsable ordinal, membre de l espace éthique clinique du CHU Dr Heddi Bouti, médecin généraliste et médecin coordonnateur d EHPAD Dr Isabelle Favre Wiki, neurologue, UNV Grenoble Dr Mathilde Sauvée, neurologue, CMRR Arc Alpin Dr Sophie Perrin Besson, urgentiste 33