Le ttt antithrombotique le plus utilisé Administré par voie orale Malgré leur apparente facilité d utilisation, ces molécules sont d un maniement

Transcription

1

2 Le ttt antithrombotique le plus utilisé Administré par voie orale Malgré leur apparente facilité d utilisation, ces molécules sont d un maniement difficile La surveillance est améliorée par l usage de l INR ( international normalized ratio) 2/3 indications relèvent de la cardiologie (valvulopathies, TDR, SCA, ), de longue durée voire à vie 20% relèvent de la pathologie veineuse thromboembolique, le ttt est généralement plus court, 3 mois à un an. 1% population française. L allongement de l espérance de vie et la grande fréquence des TDR sujets âgés

3

4 Indication principale: 5 millions cas Europe Incidence et prévalence vieillissement population : 10% au delà de 80 ans Risque embolique cérébral est majeur: 1 AVC/5, 36% AVC après 80 ans Incidence d une cp embolique: 5% /An évènement primaire 12% récidives si non /mal ttt FA : FR indépendant X 5 par rapport sujets même âge en RS Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991;151: Le Heuzey J Y et al. Fibrillation atriale : Presse Med Guidelines for the management of the atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibtillation of the ESC. Eur Heart J 2010

5 AVC: 1ére cause de handicap acquis de l adulte, 50 % des patients gardent des séquelles invalidantes 2éme cause de démence et la 2éme cause de décès 2 à 4 % des couts de santé Si ttt anticoagulant (warfarine): Incidence 65% Le risque embolique 1.4% / an chez sujets ttt dose efficace La mortalité 30 à 35%

6

7 Anticoagulation Une nécessité ESC guidelines 2012

8 Facteur de risque Points C Congestive Heart Failure 1 H Hypertension 1 A Age > 75 ans 1 D Diabetes 1 S2 Stroke 2

9 Facteur de risque C : insuffisance cardiaque congestive / dysfonction ventriculaire gauche Score 1 Score CHA 2 D S 2 -VASc Patients (n = 7329) Taux d AVC ajusté (%/an)* (d après 3) H : hypertension artérielle 1 A : âge 75 ans 2 D : diabète 1 S : AVC / Accident ischémique transitoire / Thrombo-embolie V : maladie vasculaire (ATCD d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) A : âge ans 1 S : sexe (féminin) , , , , , , , , , ,2 1. Lip G et al. ; Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach : The Euro Heart Atrial Fibrillation Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010 ; 137 : Camm J et al. ; Eur Heart J 2010;Guidelines for the management of atrial fibrillation ; 31 : Lip G et al. Identifying Patients at High Risk for Stroke Despite Anticoagulation : A Comparison of Contemporary Stroke Risk Stratification Schemes in an Anticoagulated Atrial Fibrillation Cohort. Stroke 2010 ; 41 :

10

11 In patients with a CHA2DS2-VASc score of 0 (aged <65 years with lone AF) who are at low risk, with none of the risk factors, no antithrombotic therapy is recommended I B In patients with a CHA2DS2-VASc score of 1, OAC therapy IIa A In patients with a CHA2DS2-VASc score 2, OAC therapy is recommended, unless contraindicated. I A

12

13 Une anticoagulation orale est recommandée, à vie: chez tous les patients ayant une prothèse mécanique chez les patients avec bioprothèse et autre raison d avoir une anticoagulation I, B I, C L association d aspirine à faible dose doit être envisagée chez les patients ayant une prothèse mécanique : et une maladie athéroscléreuse ou s il y a eu un accident thromboembolique malgré un INR adéquat IIa, C IIa, C Une anticoagulation orale doit être envisagée durant les trois premiers mois: après l implantation d une bioprothèse mitrale ou tricuspide après une réparation valvulaire mitrale IIa, C IIa, C De l aspirine à faible dose doit être envisagée durant les trois premiers mois après l implantation d une bioprothèse aortique IIa, C Une anticoagulation orale peut être envisagée durant les trois premiers mois après l implantation d une bioprothèse aortique IIb, C

14 Thrombogénicité de la prothèse: basse: Carbomedics (position aortique), Medtronic Hall, St Jude Medical, ON-X; moyenne: les autres prothèses à double ailette; Facteurs liés au patient : remplacement mitral, tricuspide ou pulmonaire; antécédent thrombo-embolique FA; RM de tous degrés; FEVG < 35 %. haute : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards, Bj

15 Chez les patients en FA avec maladie coronaire stable nécessitant une ATC la pose d un stent nu est préférée au stent actif qui doit être évité ou strictement limité aux situations cliniques et/ou anatomiques où un avantage significatif est démontré (ex lésions longues, petits vaisseaux, diabétiques, etc.) IIa C Après ATC élective, une trithérapie (AVK, aspirine, clopidogrel) doit être envisagée à court terme, suivie par une bithérapie (à 1 an) associant AVK et clopidogrel 75 mg / jour (ou, à défaut, aspirine mg /jour plus une protection gastrique par IPP ) IIa C Lorsque l AVK est administré en association avec le clopidogrel ou l aspirine, une anticoagulation prudente peut être envisagée, avec un INR entre 2 et 2,5. IIb C

16 MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie, immobilisation prolongée de 3 jours ou plus, fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois) 3 mois MTEV avec facteur de risque persistant majeur (cancer en cours de traitement, syndrome des antiphospholipides) 6 mois, tant que le facteur persiste MTEV idiopathique 6 mois La durée de traitement peut être allongée ou réduite en présence de facteurs de modulation tels que thrombophilie majeure connue, récidive de MTEV, risque hémorragique élevé, instabilité de l INR

17

18 Toute femme en âge de procréer sous traitement AVK doit être informée des risques pour l enfant du traitement. Le risque malformatif est particulièrement élevé entre les 6 e et 12 e semaines d aménorrhée. Un relais très précoce doit donc être effectué par un traitement héparinique. Toute femme sous AVK désirant une grossesse doit donc être conseillée pour savoir quand arrêter les AVK et faire ce relais dès les toutes premières semaines de grossesse. L allaitement est contre indiqué pour le Sintrom et le Préviscan

19 Nombreux gestes peuvent être réalisés sans effectuer de relais: Gestes à faible risque hémorragique, en particulier dermatologique, endoscopique, stomatologique et ophtalmologique peuvent être réalisés sous traitement anticoagulant, et inversement certains patients peuvent suspendre ou diminuer de façon transitoire leur traitement AVK. Dans les autres cas, il faudra réaliser un relais avec un arrêt des AVK 2 à 3 jours avant le geste et mise sous traitement héparinique

20 Le risque hémorragique est le principal risque d un traitement par AVK. La survenue d une hémorragie peut être spontanée ou traumatique, associée ou non à un surdosage une hémorragie grave ou potentiellement grave est définie par la présence d au moins un des critères suivants : hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ; instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmhg ou diminution de 40 mmhg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmhg, ou tout signe de choc ; endoscopie ; nécessité d un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, nécessité de transfusion de culots globulaires ; localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel (hémorragie intracrânienne, intraoculaire, hémothorax, hématome musculaire profond, hémorragie digestive aiguë.

21 Arrêt AVK Administration de CCP et Vitamine K Assurer ttt usuel de hémorragie massive: correction hypovolémie, transfusions de culots globulaires si besoin Prise en charge des surdosages en antivitamines K,des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. GEHT avec la participation de la HAS- Avril 2008

22 AVK : surdosage asymptomatique Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet. Préférer l hospitalisation s il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).

23

24 Précautions: l absence de trouble cognitif doit être vérifiée, une information et une évaluation des connaissances du patient doivent être instaurées. Le patient (ou personne référente) doit connaître le but de son traitement, ses risques, les principes de l INR et de l adaptation des posologies, les interactions médicamenteuses et alimentaires Il doit également savoir comment réagir en cas d urgence et connaître les signes annonciateurs d un surdosage.

25 Le suivi d un patient traité au long cours par les AVK implique une coordination étroite entre le cardiologue, le médecin de famille, le biologiste, le pharmacien, l ensemble du personnel soignant et chez le sujet âgé, l entourage familial.

26 Pour aider à la prise en charge et à la surveillance du traitement, un carnet d information et de suivi destiné aux patients est prévu dans les autorisations de mise sur le marché des AVK. Chaque patient doit disposer d un carnet. Ce carnet d information et de suivi rappelle les règles de bon usage et permet notamment au patient de : connaître les valeurs de l INR cible, précisées par le prescripteur, disposer de ses résultats d INR à tout moment, noter les doses d AVK en regard des INR, toujours signaler la prise d AVK à son médecin, pharmacien, biologiste, chirurgiendentiste,kinésithérapeute ou infirmier(ère)

27

28 Haute variabilité inter et intra individuelle Nombreuses interactions alimentaires AVK Nombreuses interactions médicamenteuses Surveillance régulière INR Ajustement fréquent des doses

29 AVK à décès / an, presque autant que la mortalité des accidents de la route hospitalisations / an 20 % des hémorragies cérébrales hospitalisées dans les services de neurochirurgie - HAS avril Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l utilisation des AVK. - Boccalon H. Annales de Cardiologie et d angéiologie 2006

30

31 Un mauvais control de INR augmente la morbi-mortalité dans les essais cliniques

32 Le traitement par AVK n est pas suffisamment utilisé

33 Besoins non satisfaits: limites relatives des AVK ont encouragé la recherche de nouveaux médicaments antithrombotiques Efficacité supérieures / ttt antiplaquettaire Efficacité au moins comparable aux AVK Sécurité plus élevée, en particularité en terme de risque de saignement Plus grande commodité pour médecins et patients Olesen et al. Europace 2011;13:

34 AOD

35 Les AOD NOACs vs. Warfarin 71,683 Patients Novel Anticoagulants FIIa Inhibitor Dabigatran Open Label Two Doses Twice Daily RE-LY 2009 Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Double Blind Two Doses Once Daily ROCKET-AF 2010 Fxa Inhibitor Double Blind Two Doses Twice Daily ARISTOTLE 2011 Double Blind Two Doses Once Daily ENGAGE 2013

36

37 Inhibition spécifique directe réversible d un seul facteur de la coagulation Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Circulation 2011;75:

38

39

40 AVC et Embolies systémiques Réduction de 19 % des événements thrombo-emboliques par rapport aux AVK Dabigatran 150 mg 2x/j. Rivaroxaban 20 mg une fois/j. Apixaban 5 mg 2x/j. Edoxaban 60 mg une fois/j. Ruff CT,Lancet, 2013

41 Méta-analyse RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE et ENGAGE AF-TIMI patients inclus Réduction de 51 % des AVC hémorragiques / AVK Augmentation de 25 % des hémorragies gastro-intestinales / AVK Dabigatran 150 mg 2x/j. Rivaroxaban 20 mg une fois/j. Apixaban 5 mg 2x/j. Edoxaban 60 mg une fois/j.

42

43 Education thérapeutique: ce sont des anticoagulants carnet d anticoagulants

44 Education thérapeutique: ce sont des anticoagulants carnet d anticoagulants Calcul de la clearance de la créatinine Traitement associés: Amiodarone, Vérapamil, antiviraux,. Evaluer l observance surtout sujet âgé Attention aux ulcères gastro-intestinaux

45 Les patients déjà traités par antivitamines K et chez qui l anticoagulation est stable et facile à gérer Les patients avec insuffisance rénale Les études utilisant les nouveaux anticoagulants oraux ont exclu les patients avec une clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/min Les patients avec maladie gastro-intestinale exposant à un risque accru de saignement: chute taux hgies intracraniennes mais majoration hgies digestives Mauvaise observance: demi-vie tres courte donc risque majoré de cp TE si oubli + absence de monitorage Contraintes financières Patients porteurs de protheses cardiaques

46 Les anticoagulants oraux directs sont une réelle avancée thérapeutique Ce sont des ANTICOAGULANTS: respect des indications et les contre-indications C est une alternative aux AVK Schémas thérapeutiques variés Cout excessif+++