objectifs(1) objectifs (2) Cancers pulmonaires Incidence Canada Quebec chez la femme

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1 Cancers pulmonaires objectifs(1) Se familiariser avec l'épidémiologie des cancers pulmonaires au Québec, au Canada, chez les femmes et les hommes; Identifier les principaux facteurs étiologiques des cancers pulmonaires; UMF Janvier 2013 P Bourgeois, service de cancérologie et soins palliatifs CSSSG Hôpital de Gatineau Décrire les différents types de présentations cliniques des cancers pulmonaires: symptômes locaux, périphériques et secondaires à des métastases; Décrire les principaux syndromes paranéoplasiques des cancers du poumons; objectifs (2) Connaître les principaux examens diagnostics utilisés dans le diagnostique et le suivi des tumeurs pulmonaires; Connaître les différents types histologiques des cancers pulmonaires et leur pronostic; Se familiariser avec les modalités de traitements disponibles pour les cancers du poumons; Incidence Canada Quebec nouveaux cas en 2001 au Canada (400 mésothéliomes) Estim : n.cas, dcd 2012 : Québec 2007 : 3600 h et 2200 f Reconnaître et prendre en charge quelques complications reliées aux cancers du poumons chez la femme Mortalité Canada 2002 : poumon 7700 sein 5400 Taux mortalité par 100 ooo hab. Québec : En En en 2012 :9400 décès 5 6 1

2 Probabilité d avoir un cancer du poumon ou d en mourir Incidence USA nouveaux cas en déces Un homme sur 11 risque d'avoir un cancer du poumon au cours de sa vie. Un homme sur 13 en mourra. Une femme sur 15 risque d'avoir un cancer du poumon au cours de sa vie. Une femme sur 17 en mourra. Plus de déces que par prostate, sein et colorectal combinés!... Suit les courbes de tabagisme source : cancer.ca 7 Ca du poumon dans le monde 1.18 million décès annuellement (no1) et dans notre hôpital? 3, 4 cas... 3 eme cause de décès 30 millions de morts par quart de siècle ou...? présentation à un stade tardif 10 Facteurs étiologiques Tabagisme Exposition aux radiations Environnement/occupation : amiante, radon, ethers, cadmium,fumée secondaire Prédispositions génétiques : p53 et autres Alimentation? 87 % des néoplasies pulmonaires Latence ans Avant 16 ans: dommages irréversibles? Nombre de paquet-années, Type de tabac, fumée 2 nd (enfance: X3.6) Prédispos. génét.? 2

3 importance de ne pas commencer... sinon, importance d arrêter! F qui d/c av. 40 : vivent 10 ans de plus F qui avaient cessé de fumer entre l âge de 25 et 34 ans s évitaient 97 % de la surmortalité due au tabagisme (Lancet) Présentation clinique: Sympt. locaux (causés par le primaire) Toux, wheezing Dyspnée Hémoptysie, dysphonie Infections récurrentes Douleur thoracique, épaule, bras,dos 13 Présentation clinique : Symptômes 2 nd à métast. régionales (ADP) Voix enrouée (nerf RL) Dysphagie (compression oesophagienne) Horner (ptose et myosis) Epanch. pleural SVCS Epanchement péricard., tamponade Symptômes 2 nd à métastases à distance douleur (ex vertèbre, hémi-bassin) fracture convulsions nausées (foie) parésie (compression médul.) Symptomes généraux perte de poids (Px) fatigue anorexie clubbing désordres métaboliques (suivante) 3

4 Syndromes paranéoplasiques Hypercalcémie SIADH Sécr. ectopique d acth (cushing atypique) Tissu conjonctif/osseux (Hypocr.digital, ostéoarthropathie hypertrophique) Syndrome Eaton-lambert (SCLC seul) présentation Découverte fortuite (r-x de routine) symptômes exemple clinique scan 23 4

5 TEP scinti osseuse suv Standardized uptake value 2.5 et plus: malin plus c est élevé, plus agressif... (indice pronostic) QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image spécimen... petite cell

6 Sites de métastases Gg lymph. (hile, méd., axil, sus-clav) Cerveau Os Foie Poumon/plèvre Surrénales Diagnostic Histoire, examen physique région s/c RX-P Biopsie (scopie, BTT, chx) Staging : TDM T-A-P, tête Scinti Oss TEP médiastinoscopie IRM Echo Rajouter bilan sanguin Fsc, uree creat Ldh E+, Calcium (ca ionisé en urgence) CEA si adéno Enz hép évaluation co-morbidités, atcd de cancers Indice de performance ECOG (0, 1, 2, 3, 4) Perte pondérale Sat O2 34 lorsque nodule solitaire anciens films quidelines selon la taille ( moins de 4mm, 4-6mm,6-8 mm, 8 et plus) tdm et tdm de suivis (selon taille), ou biopsie

7 classification TNM changements récents complexe... Reclasser les tumeurs T2 > 7cm en T3 Subdiviser les T1 en T1a ( 2 cm) et T1b (>2-3 cm) Subdiviser les T2 en T2a (> 3 mais max 5 cm ou T2 par autre facteur) et T2b (> 5 mais max 7 cm) Reclasser les T4 par autres nodules dans le même lobe en T3 Reclasser les M1 par nodules dans un autre lobe ipsilatéral en T4 Sous-classifier les M1 par nodules pulmonaires controlatéraux en M1a en nouveaux standards en biopsie, prélèvements,pathologie echo-endoscopie linéaire (EBUS) études immunohistochimiques 2 grands types cellulaires CP non à petites cellules (NSCLC) 80-85% CP à petites cellules (SCLC) (oat cell) 15 % Autres 39 autres mésothéliome : ans après exposition survie 2 ans 15 % médiane mois carcinoïdes pulmonaires (dérivées des cell neuro-endocriniennes bronchiques) rares Sous-types histologiques de non petites cellules Épidermoïde (squamous cell carcinoma) était le + fréquent. Adénocarcinome (devenu le + fréq) Grandes cellules (indifférencié) 41 7

8 en plus du staging et de l histologie...caractéristiques moléculaires egfr kras alk pas pour l épidermoide pour l adénocarcinome, le Grande Cell, et le non-spécifié : recherche de mutations 44 équipe multi Anatomopathologiste Chirurgien Généraliste Interniste Nucléiste Oncologue médical Pneumologue Radiologue Radiothérapeute autres : ipo, pharmacien, t.soc., nutrition 45 Traitement NPC I et II Chirurgical : médiastinoscopie (r/o N2) lobectomie pneumonectomie wedge chirurgie des stades I et II Parfois des stades plus avancés même avec mét. cérébrales PET préalable Douleurs parfois réfractaires, suite à thoracotomie Radiothérapie Accélérateur linéaire (3D) Adjuvant ou patient non opérable Palliatif : pancoast, paroi, os, encéphale, hémorragie, etc Prophylaxie (ICP) brachy 8

9 planification SIMULATION, PLANIFICATION, DOSIMÉTRIE, IRRADIATION Stades III et IV 80 % des patients N1 hilaire N2 médiastin Nouveau dans stade IV: M1a : Separate tumor nodule(s) in a contralateral lobe, tumor with pleural nodules or malignant pleural (or pericardial) effusion2 De plus en plus de traitements oraux; Effets cutanés surtout

10 survie stade 4 non-épid. avec mutations egfr : erlotinib (inh. tk) alk : crizotinib (usa) thérapies cibées (molléculaires rash cutané acné hc, clinda gel, minocin fatigue diarrhées (imodium..lomotil...) 57 photo chimio en haut 60 10

11 Petites cellules Stade limité ( 30%): chimio et radiotx, pci seulement 5% stade I (opérable) Stade étendu (>50%) : chimio seule initial : combinaisons cisplatin + étoposide, 4 à 6 cycles à la récidive : topotécan et autres radiothérapie : rôle aux divers stades stade limité réponse parfois encourageante, mais le pronostic reste mauvais TEP - valide peu de nouveautés en oat cell... Plaintes fréquentes, et trucs... Douleur nociceptive (visc. ou somatique) Douleur neuropathique Nausées Fatigue Anorexie Dyspnée Pyrosis Parésie Anxiété, dépression 63 RAISONS D ADMISSION Compression médullaire SVCS Hypercalcémie Épanchements Nausées-vomissements-déshydratation Neutropénie fébrile Confusion (métabol, met cereb.,médicam) Asthénie, perte d autonomie Douleur Fin de vie aplasie de la moelle anémie (on transfuse surtout si moins de 90 et Sx) thrombopénie neutropénie : retard dans les cycles, diminution de la posologie, surinfections C-GSF 66 11

12 neutropénie fébrile TAN < 0.5 T > 38.3 ou 38 à 1 hre d intervalle douleurs tous les patients...ou presque Soins palliatifs/soins de support Aout 2010 : Article important du NEJM Cet article a beaucoup fait parlé de lui! The study was praised as being paradigmshifting.and as "precedent-setting" by an expert in the field of palliative medicine. Résumé de l étude 151 patients NSCLC métastatiques Soins oncologiques standards 12 semaines But: vérifier si meilleure qualité de vie La moitié avec soins palliatifs dès le début (paradigm-shift) Résultats Les soins palliatifs précoces apportent une meilleure QDV, telle que rapportée par les patients Moins de symptômes dépressifs Survie moyenne supérieure de 2.7 mois, malgré un recours moindre à des thérapies plus agressives 12

13 dépistage... NLST 2010 :53000 fumeurs scan basse résolution premiers résultats publiés: 20 % réduction mortalité pas encore suivi 73 habiletés à développer annonce des mauvaises nouvelles approcher le niveau de soins (pas seulement le RCR), particulièrement lors des hospit OMNIPRATICIEN EN ONCOLOGIE Gestion de symptômes en chimiothérapie (liés aux traitements, ou au cancer) Gestion de symptômes en radiothérapie Suivi (et souvent prise en charge ) de patients (palliatifs) ayant terminés ou cessés leurs traitements Suivi conjoint sur demande des patients connus hospitalisés Suivi des intreat en radiothérapie Follow-up de patients de radio-oncologie Évaluation en urgence de patients avec complications oncologiques (traitement sur place ou admission) Consultations en oncologie (histoire, examen et dictée) Suivi des patients sous chimioth. (évaluation, réponse tumorale, bilan, ajustement posologique, autorisation de traitements, organisation du suivi) sous supervision du spécialiste Prescription des traitements de chimiothérapie Pré-consultations avant visite au Ottawa Cancer Care Counseling arrêt tabagique Garde en soins palliatifs à domicile (clsc) et à l unité hospitalière (avec tournées) Support clinique : Information aux infirmières, réponse aux interrogations Enseignement aux patients Visites aux étages Information et support aux aidants Contacts avec équipe de soins a domicile (Gatineau) Références aux s.a.d.(nursing et\ou médical) Garde en soins palliatifs a domicile Visite a domicile- soins terminaux Recrutement pour protocoles NCIC (recherche) Rencontre avec les représentants pharm. en onco et en contrôle des symp. Stages pour étudiants et résidents en médecine 2013 : messages clés! Problème fréquent (trop) : énorme incidence un ennemi : le tabagisme Énorme morbidité, avec hospitalisations fréquentes mode de présentations très varié Traitements complexes (et coûteux) Rôle important des soins de soutien précoces, donc connaissances en soins palliatifs essentielles Messages-clé numéro 1 La lutte au tabagisme reste la meilleure arme,donc ne pas minimiser l impact de l intervention brève (entrevue motivationnelle) dans les modifications des habitudes de vie (théories du changement de comportement) Insister auprès des patients, participer au lobbying anti-tabac 13

14 Les pubs in de Joe Camel suite et fin... Cancer : la maladie, et la cause merci!!! BELTANE Any Questions? 14

15 nb faire copie plus simple umf copie usb copie mes ordis «2013» Demandes de 2010! Dr. Bourgeois, Certains voudraient qu'on s'attarde moins aux types histologiques et à la classification des néo pulmonaires. Une section sur le nodule pulmonaire serait grandement apprécié par certains. Questions demandées: Comment initier les investigations d'un nodule pulmonaire, le diagnostic différentiel, comment expliquer au patient ce qu'implique un nodule pulmonaire. Quelle est la sensiblité et spécificité, valeur prédictive positive et négative du rayon X pulmonaire chez un patient à risque? Quand devrions-nous demander un scan? Quelle est la meilleure méthode de dépistage chez les patients qu'on considère à risque? Je vous remercie de votre collaboration, et au plaisir de vous voir le 1er décembre. Karine Lemyre, R