ARS Pays de la Loire

Transcription

1 ARS Pays de la Loire Synthèse des chantiers Anne INIZAN Olivier GABRIELLI 15 Boulevard Flandrin Paris Tél. : (33) Fax : (33) S.A. au capital de RCS PARIS B Janvier 2011

2 Un chantier cohérent d après un constat général page 2 La montée en puissance de la T2A a accentué les difficultés financières des hôpitaux Les déséquilibres structurels se sont accélérés et amplifiés (sensibilité immédiate aux variations de recettes) La concurrence entre hôpitaux et cliniques s est exacerbée Des règles ont changé (fin des reports de charges...) La gestion de leur trésorerie est devenue une priorité pour les établissements Donc l optimisation des circuits de facturation et de recouvrement En 2007, l ex.meah a élaboré et mis en œuvre sur ce thème un dispositif d appui aux établissements Ce dispositif a été mis en œuvre sur deux «promotions» d établissements répartis sur toute la France Il comprend : La formation d équipes pilotes des établissements concernés par la démarche, aux outils et à la mise en œuvre des Bonnes Pratiques Organisationnelles élaborés lors des chantiers précédents, L appui à leur mise en œuvre par la mise à disposition de consultants choisis par la MeaH sur appel d offres.

3 Un chantier cohérent d après un constat général page 3 L ARS des Pays de la Loire a mis en œuvre une démarche similaire dans sa région Cette démarche a pris la forme d une formation action. Elle est basée sur un accompagnement ciblé, ponctuel avec comme base de travail deux outils Meah mais aussi des audits internes et des temps d échanges entre professionnels Elle vise trois objectifs dans chaque établissement concerné : L élaboration d un diagnostic du processus de facturation recouvrement s appuyant sur des outils de benchmarking et débouchant sur un plan d actions validé par la Direction de l établissement La mise en place d un outil de pilotage La réalisation d audits internes par l équipe projet. Elle a été réalisée pour 2 x 6 établissements volontaires sur 2 ans CH Le Mans CLCC Paul Papin CH Chateaubriand CH St Nazaire CH Les Sables d Olonnes CH Laval Ugecam Pôle mutualiste de St Nazaire Clinique Jules Verne Pôle Santé Sarthe et Loir CHL Longué CHL Candé

4 La démarche générale mise en œuvre en Pays de Loire page 4 La démarche a reposé sur une série de 5 réunions plénières basées sur une chronologie progressive J1 : enjeux, processus type, amélioration du processus, démarche projet, outils (kit d auto-évaluation, audits internes..) lancement du projet Réalisation de l autoévaluation et diagnostic J2 : pilotage du projet (indicateurs, tableaux de bord), du diagnostic aux recommandations, liens avec les partenaires (Trésor, Assurance Maladie) Elaboration des recommandations/axes d amélioration indicateurs J3 : méthode élaboration plans d action - déclinaison opérationnelle des actions et indicateurs de résultat Elaboration des plans d action et des fiches action J4 : mise en œuvre des plans d action et des indicateurs de résultat Finalisation du plan d actions J5 : bilan des actions enclenchées, premiers résultats, difficultés, succès J6 : étape de restitution régionale

5 Un objectif affirmé et unique page 5 Faire comprendre les enjeux La recette de l établissement de santé dépend désormais de la qualité de la facturation et de son exhaustivité. Elle répond à deux principes fondamentaux: Facturer TOUTE l activité réalisée = exhaustivité du codage Percevoir TOUTE la facturation = exhaustivité administrative du dossier Principes auxquels il convient d ajouter un troisième: Dans les DELAIS d élaboration et de recouvrement qui ne pèseront pas sur la trésorerie Faire comprendre les organisations Instituer une culture de vision globale sous la forme de la «chaîne» intégrant l ensemble des parcours patient et des acteurs concernés Analyser les modes d entrée des patients Consultations externes Urgences Hospitalisations avec ou sans pré admission Imagerie Laboratoire Pharmacie Faire admettre des évidences qui ne sont pas si évidentes pour les acteurs Complétude administrative + = Bonne facturation = Qualité du règlement = gains de temps administratif et gains économiques Complétude médicale

6 Un objectif affirmé et unique page 6 Mettre en lumière les dysfonctionnements par un auto-diagnostic transversal C est grâce à ces «coups de projecteur» que les acteurs prennent conscience des imperfections de leur organisation L analyse de l ensemble des processus de la chaîne par une même équipe projet permet d acquérir la vision globale et générale de la chaîne facturation recouvrement Chaque point de rencontre avec le patient ou son dossier est l occasion d une perte ou d une erreur d informations préjudiciable à la bonne réalisation de la facture Le calcul d une estimation de perte (en temps et en coût) permet de visualiser les enjeux et de prioriser Appréhender les nouvelles organisations Les organisations en place ont été conçues pour prendre en charge médicalement les patients et non pour optimiser les recettes de l établissement. Il peut donc exister un hiatus dans les objectifs comme le circuit des patients avec une gestion bi-polaire admissions/sortie Des points de résistance par incompréhension des enjeux sont susceptibles de retarder les transformations (notamment sur des enjeux de compétences et de polyvalence) Tournées vers la qualité, elles doivent suivre les parcours patients dans toutes ses composantes (accueil, soins, examens, imagerie, pharmacie, prestations, ) Elles sont supportées par les outils informatiques dont la convergence doit permettre d assurer une facturation dans les délais les plus rapides Une perception à la source par l intermédiaire d une régie est à même d apporter une amélioration de la trésorerie

7 Un constat général page 7 Une nécessité d un travail pluriprofessionnel = Des équipes en mode projet Tous les établissements participants ont su déléguer des équipes pluri disciplinaires comportant a minima des représentants des services: Admission facturation Dim Finances Secrétariats médicaux Avec un partenariat important avec le comptable et la caisse pivot Un engagement personnel des membres de ces équipes Qui croît à la mesure de la prise de connaissance du manque de performances Qui s implique dans une volonté de changer les organisations sans en avoir encore les moyens Qui veut participer à la diffusion des règles de bonne pratique Mais qui travaillent déconnecté des instances dirigeantes Des comités de pilotage peu présents Un manque de soutien fréquent Une absence de moyens sur ces chantiers qui peut obérer certains résultats

8 Des résultats prometteurs page 8 Une prise de conscience certaine La méconnaissance du processus «admission, facturation et recouvrement» en place est une réalité constante La découverte des dysfonctionnements et des risques associés plus le poids des gains attendus portent les germes des améliorations La composition pluridisciplinaire des équipes projet renforce les compréhensions mutuelles des objectifs qualité Les notions de «complétude administrative» et «complétude médicale» sont nouvelles mais immédiatement assimilables par les acteurs L association «dysfonctionnement des procédures risques financiers» pour l établissement est une notion forte qui procède du changement de culture de gestion et qu il convient d affirmer et de diffuser Des processus améliorables Aucun établissement, quelque soit sa nature et sa taille, ne dispose de processus à jour et en phase avec les nouvelles contraintes imposées par la T2A Mais des améliorations ponctuelles qui peuvent paraître minimes engendrent en fait des résultats importants dans la maîtrise de la qualité de la chaîne facturation recouvrement Exemple : modification des règles de questionnement qualité de la partie administrative de la facture diminution des risques de retours NPAI

9 Des résultats prometteurs page 9 Des plans d actions réalistes L accent est constamment porté sur la nécessité de définir des objectifs Réalistes Atteignables dans un délai raisonnable Dont les résultats sont mesurables Par exemple, le paiement direct à la sortie du patient, Il s agit du règlement aux caisses à l issue de la réalisation des actes (principalement urgences et consultations externes), suppose la saisie par l exécutant de son activité en temps réel dans l application dédiée pour une transmission immédiate aux caisses de la régie. Cela a abouti à la conception et la réalisation d actions successives Définition de ce qui peut être perçu en régie Conception d une feuille de codage uniformisée avec liste pré établie Adaptation des logiciels de gestion Réorganisation du circuit de l information Information et formation des équipes médicales et administratives Réorganisation des circulations Communication au public Conception des indicateurs de suivi Polyvalence des professionnels administratifs (secrétariat réalisant facturation et recouvrement) Les gains générés par cette action sont : l absence d actions de recouvrement et d un montant annuel d abandon de recouvrement «petites factures»

10 Des difficultés avérées page 10 Un temps comprimé La durée de l action formation est comprimée sur 7 à 8 mois Phase d auto évaluation Phase d audits internes Phase d analyse et de restitution Phase d élaboration de fiches actions Phase de consolidation dans un plan d action Phase de d élaboration d indicateurs de suivi Phase de détermination d un planning raisonnable Avec la nécessité d assimiler les objectifs recherchés et la méthodologie d analyse Des équipes facilement démobilisables En fonction des temps consacrés au chantier versus le plan de charge de l établissement Difficultés de réunion Partage du travail à réaliser Chefferie de projet difficile Un manque d appui des directions générales Une évidence tant que les premiers résultats n apparaissent pas Des politiques de communication internes (corporate) et de lobbying peu maîtrisées Des actions de mobilisation des instances inexistantes Une absence générale de perception de la dimension stratégique du dossier Un manque de partage de la vision globale

11 Au cours des chantiers 2009 et 2010, des difficultés avérées page 11 Un risque d abandon du programme Par une fragilité de l équipe projet liée à un fort turn-over des professionnels directeurs et responsables administratifs qui sont appelés à changer très souvent de poste Une difficulté à mettre en place des indicateurs opérationnels en routine = manque de lisibilité des conséquences financières = pas de valorisation des dysfonctionnements = impossibilité de prioriser Par manque de soutien et d implication Des équipes démobilisées, gérant le quotidien Par volonté de trop bien faire Des plans d action trop volumineux Des actions à finalité trop lointaine Une dilution des objectifs Par méconnaissance des mécanisme de gestion du changement Peu de gestion des priorités Par ignorance des règles de conduite de projet Peu de hiérarchisation des actions Un essoufflement prévisible Actions trop nombreuses Éparpillement des acteurs Perte de vue de l objectif final Conséquence de l ampleur des projets Dilution trop importante des priorités Irréalisme des plannings Pas de résultats dans les délais choisis

12 Le cas des petits établissements Hôpitaux locaux page 12 Les inclure avait pour objectif d anticiper la mise en place de la T2A dans les secteurs médecine et SSR Des situations financières souvent difficiles Des rénovations immobilières couteuses Des ressources personnels insuffisantes Des activités peu dépendantes de l établissement lui-même Le SSR est dépendant du secteur amont Le secteur médecine est souvent réduit à la portion congrue Des équipes d encadrement a minima Un cadre par secteur (administratif, médecine, SSR) avec un turn over important Une direction souvent commune avec le CHG le plus proche Des processus adaptés à une logique financière périmée Régime sous dotation globale Un manque de ressources DIM Un TIM, secrétaire ou cadre IDE formé pour le PMSI dans le meilleur des cas Très faible implication d un DIM rattaché à l établissement de référence (faible attractivité?)

13 Le cas des petits établissements Hôpitaux locaux page 13 Des équipes projet qui représentent la totalité des ressources disponibles Mais une volonté de bien faire Malgré des moyens très réduits Des besoins qui ne sont pas à la même hauteur que ceux des CHG Spécificité de l activité (une activité dépendante de professionnels médicaux libéraux) Un secteur médecine minimum Une méconnaissance des mécanismes de la chaîne de facturation Des dossiers patients variables suivant l établissement d où le patient a été transféré Mais des besoins malgré tout similaire Assurer un pilotage avec un suivi de gestion Elever la qualité de l accueil et de la prise en charge des patients Disposer de comptes rendus et de dossiers conformes aux exigences S assurer de l exhaustivité de l information administrative et médicale Réduire les délais de facturation Mettre en place un mode relationnel avec la médecine libérale performant Pour un objectif final à moyen terme Se mettre en configuration optimale pour la mise en place de la T2A