L hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) :..quand évoquer le diagnostic?

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1 L hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) :..quand évoquer le diagnostic? Simona Arion, Aymeric Guibal, Julien Marsot, Franck Pilleul Lyon

2 1.Introduction 2.Anatomopathologie 3.Pathogénie 4.Contexte clinique 5.Imagerie a)les nodules mono acinaires b)les nodules multi acinaires 6.Cas cliniques 7.Diagnostic différentiel 8.Cas particulier du syndrome Budd Chiari 8.Pronostic 9.Conclusion 10.Annexe Données de la littérature

3 Introduction L hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) entité bénigne rare = nodules d hyperplasie hépatocytaire sans fibrose associée (contrairement aux nodules de régénération sur foie de cirrhose) Souvent révélée par une hypertension portale : 2ème cause d hypertension portale non cirrhotique en Europe(27% des cas (1)) contexte clinique particulier avec une perfusion hépatique hétérogène: maladies systémiques maladies hématologiques anomalies vasculaires hépatiques congénitales médicaments (chimiothérapie, )

4 Anatomopathologie L HNR appartient aux lésions hépato-cellulaires régénérative selon la classification de l International Working Party (95)(2) Sur le plan histologique, il existe deux aspects: Des nodules mono-acinaires -situation la plus fréquente = nodules de petite taille (<3mm), disséminés dans tout le foie Des nodules multi-acinaires -plus rares = nodules de plus grande taille en général multiples mais non diffus Ces nodules sont constitués d hépatocytes sans signes de dysplasie

5 Anatomopathologie : Les nodules mono acinaires Les nodules mono acinaires : nodules de 1-3mm disséminés dans tout le foie Un nodule hépatocytes hyperplasiques disposées autour d un seul espace porte couronne périphérique d hépatocytes atrophiques, comprimées, délimitant le nodule pas de fibrose péri nodulaire

6 Anatomopathologie : Les nodules mono acinaires A C B D A. Aspect macroscopique: multiples nodules de petite taille ; B. Les nodules sont délimités par une lame périphérique d hépatocytes atrophiques C: Un nodule= hépatocytes hyperplasiques (flèche bleue); hépatocytes atrophiques en périphérie du nodule (flèche rouge) D. Absence de fibrose périnodulaire (fibres de collagène en bleu); espace porte (flèche noire) et veine centro-lobulaire (flèche rouge) conservés Images issues de la référence(23)

7 Anatomopathologie : Les nodules multi acinaires Les nodules multi acinaires : nodules de plus de 3mm à 4 cm souvent multiples Un nodule contient plusieurs espaces portes, certains avec une thrombose portale souvent vascularisation à prédominance artérielle : -artères dilatées avec une hyperplasie musculaire de la paroi, -accompagnées des canalicules biliaires (12) parfois vascularisation nodulaire à prédominance portale. pas de fibrose péri nodulaire

8 Anatomopathologie : Les nodules multi acinaires A B C Nodule multi-acinaire A.Aspect macroscopique: noter la compression du parenchyme autour du nodule (Hepatology Vol. 27, No. 2, 1998) B.Aspect microscopique: Le nodule est composé de 3 nodules mono-acinaires; il existe 3 espaces portes dans le nodule (Histopathology 2004, 44, ) C.Autre nodule: on note une artériole centrale se divisant au sein du nodule (Hepatology Vol. 27, No. 2, 1998)

9 Pathogénie des nodules mono et multi acinaires A l origine de l HNR serait une obstruction des branches portales intrahépatiques = VENOPATHIE PORTALE OBLITERANTE Obstruction de branches porte intrahépatique (primitive ou secondaire soit à un obstacle sushépatique, soit artérite avec obstruction portale au contact) Autour d une branche thrombosée = atrophie du parenchyme Autour d une branche perméable = nodule mono acinaire = vascularisation portale prédominante

10 Pathogénie : cas particulier des nodules multi acinaires Le plus souvent Obstruction de branches portes intra-hépatiques Zone avec branches portes thrombosées Croissance de branches artérielles compensatrice = NODULE à VASCULARISATION ARTERIELLE PREDOMINANTE Plus rarement Obstruction de branches portes intra-hépatiques Zone avec branches portes perméable Augmentation localisé du flux portal = NODULE à VASCULARISATION PORTALE PREDOMINANTE

11 Contexte clinique Maladies systémiques (polyarthrite rhumatoide, sclérodermie, lupus, PAN) Maladies hématologique ( maladies lympho et myéloprolifératives, agammaglobulinémie, thrombophilies) Médicaments (azathioprine, 6 thioguanine, chimiothérapie) Anomalies vasculaires hépatiques congénitales (agénésie porte, shunts congénitaux) Divers -Greffe hépatique ou rénale -Infection à VIH -Insuffisance cardiaque -Maladie coeliaque Le syndrome de Budd Chiari chronique* *Situation à part, nodules multi-acinaires particuliers, parfois avec une cicatrice centrale

12 Contexte clinico-biologique Clinique Asymptomatiques manifestations d HTP (splénomégalie, hémorragie digestive, ascite) l insuffisance hépato- cellulaire est très rare Biologie le bilan hépatique est le plus souvent normal une cholestase anictérique est rencontré dans 25% des cas une pancytopénie liée à l hypersplénisme peut être présente

13 2 cas de figure Imagerie

14 Imagerie Les nodules monoacinaires Aspect normal du parenchyme hépatique en imagerie car: -nodules de petite taille -leur vascularisation est portale prédominante Les nodules multi acinaires Forme pseudo tumorale -les problèmes diagnostiques de multiples masses hépatiques -le plus souvent ces masses sont hyper-vasculaire au temps artériel Dans tous les cas on peut rencontrer des signes d hypertension portale (splénomégalie, circulation collatérale, plus rarement ascite)

15 Imagerie : Les nodules mono acinaires l imagerie peut être normale en dehors des signes d hypertension portale Parfois, aspect hétérogène, réticulaire du foie en imagerie (en échographie, scanner et IRM) signe peu spécifique bonne sensibilité de l IRM -rôle dans la surveillance des patients à risque d HNR pour poser l indication de PBH

16 portal TDM : rehaussement hétérogène, réticulaire du foie T1 artériel portal tardif IRM: le même aspect; cette hétérogénéité disparaît au temps tardif

17 Imagerie : Les nodules multi acinaires Nodules hépatiques multiples, le plus souvent entre 0,3 et 4 cm = Forme pseudo tumorale Échographie avant injection mode B: aspect variable -le plus souvent ces nodules sont hyper ou iso-echogènes -Couronne périphérique hypo-échogène souvent rencontré doppler : aspécifique, spectres artériels et veineux intra-lésionnels

18 Imagerie : Les nodules multi acinaires Échographie après injection Le plus souvent : Lésions hyper vasculaires au temps artériel avec 2 aspects: -remplissage centrifuge, avec une couronne périphérique se rehaussant secondairement. -rehaussement global de la lésion en absence de couronne périphérique Iso vasculaire par rapport au foie au temps portal et tardif Parfois : Lésions avec un rehaussement identique au foie normal sur tous les temps (vascularisation portale prédominante)

19 Imagerie : Les nodules multi acinaires TDM sans injection les nodules sont souvent iso-denses/ parfois hyperdenses IRM sans injection T1 : -hypersignal global/ couronne périphérique en hypersignal et centre en isosignal T2 : -variable -hypersignal global /couronne périphérique en isosignal et centre en hypersignal le plus souvent! L aspect en hyper signal T2 ou T1 n a aucune valeur pour indiquer une dysplasie à la différence des nodules du foie cirrhotique!

20 Imagerie : Les nodules multi acinaires Cinétique de rehaussement TDM et IRM Le plus souvent Temps artériel : Nodules hyper vasculaires + souvent couronne périphérique hypovasculaire Temps portal : Nodules iso vascularisés ou légèrement hyper vascularisés par rapport au foie adjacent Temps tardif : Tous les nodules sont iso-vasculaires au parenchyme hépatique Parfois : nodules iso vasculaires sur tous les temps(vascularisation portale prédominante)

21 Imagerie : Les nodules multi acinaires L origine de cette couronne périphérique, hypo-vasculaire au temps artériel, se rehaussant au temps portal, est discutée. Elle serrait liée: -soit au parenchyme atrophique péri-nodulaire -soit à des lésions de péliose

22 Imagerie : Les nodules multi acinaires Les produits de contraste hépato-spécifiques: -lésion hépatocytaires : captation des produits hépato-spécifiques Produits de contraste positifs en pondération T1 -rôle dans le diagnostic différentiel avec des tumeurs nonhépatocytaires Produits de contraste négatifs en pondération T2 -pas d utilité (cellules de Kupffer fonctionnelles dans la lésion comme dans le foie normal)

23 Cas cliniques

24 Patiente 1: fistule porto-cave congénitale Echographie mode B: Nodule iso-échogène avec une couronne périphérique hypo-échogène.

25 Patiente 1: fistule porto-cave congénitale Cliquer sur l image pour voir la boucle Echographie de contraste : Remplissage global du centre de la lésion au temps artériel Le nodule devient isoéchogène au foie au temps portal

26 Patiente 1: fistule porto-cave congénitale Temps plus tardif : Le nodule est iso-echogène au foie

27 Patiente 1: TDM injecté c e b d f Temps artériel (a,b ) : 2 nodules des segments VIII et VII hyper vasculaires avec une couronne hypodense Temps portal (c,d ) : Réhaussement partiel de la couronne périphérique du nodule segmentaire VIII. Le nodule du ségment VII est totalement iso-dense Temps tardif (e, f ): les 2 nodules sont isodenses

28 Patiente 1: IRM T1 injectée Temps artériel (a, b ) On retrouve les 2 nodules, hyper vasculaires au centre avec une couronne périphérique hypovasculaire Temps portal (c, d ) Le nodule du segment VII est en iso signal, celui du VIII reste hypervasculaire; la couronne est également bien rehaussée Temps tardif (e, f) On ne visualise que le nodule du segment VIII, en iso signal au centre; la couronne reste discrètement rehaussé

29 Patiente 1: IRM b En séquence T2 le nodule du segment VIII est en hypersignal central, avec une couronne en isosignal; le nodule du segment VII est en isosignal En séquence T1 out phase,aspect en hypersignal T1 périphérique, isosignal central du nodule du segment VIII

30 Patient 2 : Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques opérée (intervention de Kasai).Thrombose portale en période néo natale. PBF: nodules multi-acinaires, pas de fibrose Echographie: foie multi-nodulaire. La plupart des nodules sont isoechogènes, avec un anneau périphérique hypo échogène.

31 Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents Cliquez sur l image pour voir la boucle Nodules hyper vasculaires au temps artériel, avec un remplissage centrifuge; homogénéisation dès le temps portal

32 Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents Cliquez sur l image pour voir la boucle Nodules avec un rehaussement d emblée identique au foie adjacent

33 Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents Cliquez sur l image pour voir la boucle Balayage du foie au temps tardif: nodules isoechogènes

34 Patient 2 : aspects en IRM T2 et T1 sans injection T2 : Nodules hépatiques, avec un centre en hyper signal T2 et un anneau périphérique en iso signal T1 sans injection : La périphérie est en hypersignal, le centre est en iso-signal

35 Patient 2 : IRM séquences T1 après injection: plusieurs comportements après injection Nodules hypervasculaires au centre à tous les temps; couronne hypovasculaire Séquence T2 Artériel Portal Nodules avec un rehaussement identique au foie à tous les temps Pas de nodule hypovasculaire au temps tardif!

36 Patient 3 : Thrombose porte ancienne. TDM injecté Temps artériel : Nodules mal limités, hyper-vasculaires au centre, un peu hétérogènes Temps portal : Les nodules des segment VII et II restent discrètement hyper-vasculaires. La couronne périphérique de la lésion du V est rehaussée

37 Patient 3 : Echographie avant et après contraste Cliquer sur l image pour voir la boucle Echographie: Nodule hyperéchogène avec une couronne périphérique épaisse hyperéchogène également Echographie de contraste: Le nodule est hypervasculaire au temps artériel, avec un remplissage global; reste hypervasculaire au temps portal

38 Patient 3 : Echographie après contraste Temps tardif: le nodule est iso-vasculaire

39 Patient 4 : greffe de foie gauche il y a 10 ans; thrombose portale en post-greffe. IRM T1 in/out phase et T2 c T1 in phase T1 out phase Nodule de la pointe du lobe gauche en hypersignal T1 periphérique, hyposignal central T2 : centre en hypersignal, couronne périphérie en discret hypo-signal

40 Patient 4 : IRM T1 injectée Temps artériel : Le nodule a un centre hypervasculaire et une périphérie hypovasculaire Temps portal : L ensemble du nodule est discrètement hyper-vasculaire Temps tardif : Persistence d une légère hyperdensité globale du nodule

41 Cas particulier du syndrome Budd Chiari chronique Même avant qu il n existe une cirrhose on observe : - des nodules multi-acinaires : certains de ces nodules ont un aspect HNF like, avec présence d une cicatrice centrale fibreuse - des nodules mono acinaires chez la plupart des patients! le terme de HNR selon l International Working Party ne devrait pas être employé, car il existe toujours un certain degré de fibrose dans les autres régions du foie!

42 Cas particulier du syndrome Budd Chiari chronique Diagnostic différentiel avec un CHC dans ce contexte est délicate car: la maladie va évoluer vers une cirrhose, avec le risque de CHC les nodules multi-acinaires peuvent faire évoquer un CHC (hypersignal T2, hypervasculaires au temps artériel) Selon Vilgrain (7), plusieurs éléments orientent vers un nodule de régénération multi-acinaire: -la présence de plus de 10 nodules de moins de 4cm de diamètre -l aspect hyperdense sur le scanner sans injection

43 Diagnostic différentiel CHC Métastases hypervasculaires Adénome Péliose pseudotumorale HNF -contexte de cirrhose -hypodense/hyposignal au temps portal et tardif -envahissement vasculaire -primitif -hypodenses/ en hypo-signal au temps tardif -pas de captation des produits de contraste hépatospécifiques -multiples=contexte particulier -présence de graisse intra-lésionnelle -aspect plus hétérogène -pas de canalicules biliaires: hyposignal temps biliaire après Multihance -le rehaussement à la phase artérielle peut être présent, mais il est alors très intense (identique aux vaisseaux)/sinon hypovasculaire au temps artériel -reste hypervasculaire au temps tardif -pas de captation des produits de contraste hépato-spécifique -cicatrice centrale fibreuse -pas d aspect en hypert1

44 Pronostic Est liée à l hypertension portale Pas de risque dévolution vers la malignité démontré: aucun cas rapporté de CHC greffé sur une HNR préexistante une surveillance en imagerie semble pourtant licite, surtout en cas de syndrome Bud Chiarri Une régression des lésions de HNR liée à la prise de thio-purines a été rapportée après l arrêt du traitement

45 Conclusion Entité bénigne avec des nodules d hyperplasie hépatocytaire sans fibrose Cause fréquente d HTP non cirrhotique Pas d évolution vers la malignité démontrée, mais sujet discuté Une surveillance en imagerie reste conseillée. Contexte clinique particulier : essentiel pour évoquer le diagnostic 2 situations différentes en imagerie: -Nodules de petite taille: imagerie le plus souvent normale -Multiples nodules hépatiques visibles en imagerie

46 Aspect polymorphe Mais certains aspects évocateurs: US : nodule avec couronne périphérique US contraste : nodule hypervasculaire, souvent par le centre(inconstant) / Iso au temps tardif CT avant IV : iso ou hyperdenses Conclusion IRM: hypersignal T1 souvent en périphérie; hypersignal T2 +couronne périphérique en hyposignal ou isosignal Injection (CT et IRM) Temps artériel : hypervasculaires au centre, couronne périphérique hypovasculaire Temps portal et tardif : Pas de wash out

47 Annexe : Données de la littérature Auteur TDM iv- T1 T2 Temps artériel Temps portal Autres 15-1 cas - Hyper T1 Discret hyper T2 Hypervasculaire Iso 16-3 cas Hyper T1 periphérie, hypot1 centre -isot2-petits nodules -Hyper T2 central, halo isot2 gros nodules Anneau périphérique hyper T1 isot cas Hyper T1 Hypo T2 Anneau périphérique hypot1 hypo T cas isot1; 1/5 aussi hyper T1 3/5:iso T2 1/5:hypo T2 1/5:hyper T2 TDM: 2/4 iso, 2/4 hypo IRM: isovasculaire 19-1 cas iso Iso et hyper T1 Iso et hyper T2 Hypervasculaire en périphérie 20-1 cas Iso et hyper hypodense Iso 1/5 anneau périphérique hypot2 -Parfois anneau périphérique hypot1 hyper T2 -anneau hypoechogène

48 Annexe :Données de la littérature nodules multi-acinaires dans un contexte de Budd Chiari TDM iv- T1 T2 T artériel T portal Autres (7) Hyperdense-62% Hypodenses-31% Hyper-75% Hypo -12% Hyper-60% Iso -13% Hyper-88% (8) Hyperdense -33% Isodenses-71% (9) Hyperdense 3/59 Iso- le reste (10)- 1cas Hyper-100% Hyper-100% Iso-50% Hypo-50% 1/6-aussi hyper isot2-66% Hypo-33% Hyper-100% Hyper-100% nodules>1cm - Hyper hypot2 Hyper iso Hyper- 90% Iso-10% Anneau hypovasculaire T art-6/14 Cicatrice centrale HNF like -66% * (7),(9), (10)-patients avec un syndrome Budd Chiari, (8) étiologies diverses

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