Règlement Mutualiste

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1 Règlement Mutualiste Siège social : 35 rue Saint-Sabin PARIS CEDEX 11

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3 RÈGLEMENT MUTUALISTE Préface : Conformément aux dispositions de l article L ème alinéa du Code de la Mutualité : «le Règlement Mutualiste définit le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant ou honoraire et la Mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations» des couvertures santé suivantes : L Essentiel, Confort et Grand Confort. Un décret en Conseil d État détermine les mentions que doivent impérativement comporter les règlements et contrats collectifs. En toutes hypothèses et notamment si le risque est situé hors de France et/ou si le lieu de résidence du souscripteur est situé hors de France, la Loi applicable sera la Loi Française. Le présent Règlement Mutualiste a été validé par l Assemblée générale de la M.M.E.I. du 11 juin 2013.

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5 SOMMAIRE RÈGLEMENT MUTUALISTE : TITRE I - ADHÉSION, DÉMISSION... 6 I-1.2. : Ayants droit... 6 I-1.3. : Définition du conjoint et du concubin... 7 ARTICLE I-2. : ADHÉSION, DÉMISSION... 7 I-2.1. : Adhésion... 7 I-2.2. : Date d effet de l adhésion... 7 I-2.3. : Changement de couverture santé... 7 I-2.4. : Délai de renonciation... 8 I-2.5. : Démission... 8 I-2.6. : Suspension... 8 TITRE II - OBLIGATIONS DES MEMBRES PARTICIPANTS ENVERS LA MUTUELLE... 8 ARTICLE II-1. COTISATIONS... 8 II-1.1. : Principes... 8 II-1.2. : Modalités de calcul de la cotisation... 8 II-1.3. Une cotisation par tranche d âge... 9 II-1.4. : Une cotisation par individu couvert... 9 II-1.5. : Révision de la cotisation... 9 II Modalités de révision des cotisations ARTICLE II-2. : DÉTAIL DES COTISATIONS ARTICLE II-3. : ASSIETTE DES COTISATIONS POUR LES 4 ÈME ET 5 ÈME TRANCHES D ÂGE II-3.1. : Assiettes minimale et maximale II-3.2. : Non fourniture des éléments nécessaires au calcul de l'assiette, y compris lors d un contrôle des revenus II-3.3. : Réactualisation de la cotisation lors d un décès ARTICLE II-4. : APPEL DES COTISATIONS ARTICLE II-5. : RÈGLEMENT DES COTISATIONS ARTICLE II-6. : RESTITUTION DE COTISATION ARTICLE II-7. : RÉGULARISATION DES REVENUS ET DES COTISATIONS ARTICLE II-8. : NON PAIEMENT DES COTISATIONS RÉSILIATION À L INITIATIVE DE LA MUTUELLE TITRE III - OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ARTICLE III-1. : PRESTATIONS ACCORDÉES PAR LA MUTUELLE III-1.1. Principes de remboursement III-1.2. Entraide Fonds de secours Prêts d'entraide III-1-3. Les couvertures santé III-1.4. Date des soins TITRE IV - SUBROGATION TITRE V - INFORMATION DES MEMBRES PARTICIPANTS Carte mutuelle Tableau des prestations détaillées par couverture applicables au 1 er janvier Détail des cotisations par couverture et par tranche d âge applicables au 1 er janvier MMEI Règlement Mutualiste édition

6 Préambule La Mutuelle se conforme aux exigences du contrat responsable défini par La Loi. Ainsi, elle respecte notamment les interdictions et obligations suivantes : - interdiction de rembourser le ticket modérateur lorsque le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés ; - interdiction de rembourser les dépassements d honoraires hors parcours de soins coordonnés ; - obligation de prendre en charge totalement la participation de l assuré pour au moins deux actes considérés comme prioritaires au regard des objectifs de santé publique. TITRE I Adhésion, démission ARTICLE I-1. Notion de membre participant et d ayant droit I-1.1. : Membre participant Les membres participants sont les personnes physiques qui bénéficient des prestations des couvertures L Essentiel, Confort, Grand Confort de la Mutuelle à laquelle elles ont adhéré et ouvrent le droit à leurs ayants droit. Sont également considérés comme membres participants, les adultes handicapés de plus de 26 ans, comme définis à l article II-1.4. Un conjoint ou un concubin d un membre participant couvert par la mutuelle ne peut bénéficier d une autre couverture santé que celle du membre participant, la couverture étant familiale. Peuvent bénéficier du présent règlement, les membres participants régulièrement inscrits à la Mutuelle. I-1.2. : Ayants droit Les ayants droit ci-dessous bénéficient du remboursement des soins, sous réserve du paiement d'une cotisation individuelle spécifique conformément à l article II-2 : a) le conjoint ou le concubin (voir définition du conjoint et du concubin article I-1.3) b) les enfants du membre participant ou du conjoint (ou du concubin), jusqu à la fin de l année civile (31 décembre) de leur 26 ème anniversaire c) les enfants recueillis ou sous tutelle du membre participant ou de son conjoint (ou concubin) d) les petits enfants qui bénéficient de la Sécurité Sociale sur le compte du grand parent membre participant, conjoint ou concubin. e) les ascendants à charge s'ils sont remboursés par la Sécurité sociale sur le compte du membre participant, du conjoint ou du concubin f) les personnes dont la tutelle a été confiée au membre participant, au conjoint ou au concubin, s'ils sont à sa charge. Les ayants droit peuvent devenir membres participants quand cesse leur qualité d ayant droit ou après le décès du membre participant. 6 Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI

7 I-1.3. : Définition du conjoint et du concubin Le conjoint est la personne liée au membre participant par les liens du mariage et non séparée judiciairement. Le concubin est la personne qui vit maritalement avec le membre participant, qu elle soit partenaire d un PACS ou non. Définition du Code Civil article : «Le concubinage est une union de fait, caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple.». Un membre participant marié, séparé judiciairement et qui vit en concubinage, pourra décider de faire bénéficier son concubin (sa concubine) du régime de prévoyance maladie, en lieu et place de son conjoint. La cessation de l état de concubinage doit être déclarée, par écrit, par le membre participant. Chaque membre participant ne peut avoir qu un seul conjoint ou concubin. La déclaration de la situation familiale ouvrant droit aux prestations est à la charge du membre participant. Tous les ayants droit doivent figurer sur le bulletin d adhésion du membre participant. ARTICLE I-2. : Adhésion, démission I-2.1. : Adhésion L adhésion à l une des couvertures santé de la Mutuelle est concrétisée par la signature d un bulletin d adhésion qui entraîne l acceptation des Statuts et des règlements remis au préalable au membre participant. L adhésion dans la couverture santé choisie est familiale et annuelle. Elle est reconductible tacitement. L adhésion entraîne l engagement du membre participant, ainsi que de ses ayants droit, au moins jusqu au 31 décembre de l année en cours. I-2.2. : Date d effet de l adhésion L adhésion du membre participant et de ses ayants droit prend effet : - au premier jour du mois en cours, si réception du bulletin d adhésion par la Mutuelle dans la première quinzaine du mois (cachet de La Poste faisant foi) - au premier jour du mois suivant, si réception du bulletin d adhésion par la Mutuelle dans la deuxième quinzaine du mois (cachet de La Poste faisant foi) L adhésion prend effet au plus tard le lendemain de la demande dans le cas d une demande d adhésion d un membre participant ou de l un de ses ayants droit (*) antérieurement couverts dans le cadre du contrat d assurance collective souscrit entre l entreprise et la Mutuelle. Les enfants sont rattachés à la couverture familiale dès leur date de naissance ou d adoption. (*) sous réserve que les ayants droit (conjoint ou concubin, enfants, ) étaient déjà bénéficiaires du membre participant dans la précédente couverture santé gérée dans le cadre du contrat collectif. I-2.3. : Changement de couverture santé Le changement de couverture ne peut intervenir qu'au premier jour de l année civile qui suit l adhésion à la couverture précédente, sous réserve que la demande de changement soit formulée par écrit par le membre participant, au plus tard le 30 novembre de chaque année, soit un mois avant l échéance annuelle. Lors d un changement de situation (séparation conjoint, retraite, décès, ), le changement de couverture peut intervenir au 1 er jour du mois suivant l évènement générateur. Le changement de situation doit être signalé par écrit à la Mutuelle. MMEI Règlement Mutualiste édition

8 I-2.4. : Délai de renonciation Le membre participant peut renoncer à son adhésion au présent règlement pendant quatorze jours calendaires à compter de la date à laquelle il a été informé de la prise d effet de l adhésion. Ce délai expire au quatorzième jour à minuit (y compris s il s agit d un samedi, dimanche, jour férié ou chômé). Pour renoncer à son adhésion, le membre participant doit faire parvenir sa demande de renonciation au siège de la Mutuelle, par lettre recommandée avec accusé de réception, accompagnée de l exemplaire original de sa carte d adhérent, s il l a déjà reçu. La Mutuelle restituera au membre participant l intégralité des sommes versées dans un délai de trente jours, à compter de la réception de la lettre de renonciation, sous déduction des prestations éventuellement versées. I-2.5. : Démission La démission d un membre participant ou d un ayant droit est donnée par écrit, par le membre participant, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au siège social de la Mutuelle, au plus tard un mois avant l échéance annuelle (avant le 30 novembre de chaque année). La résiliation de la couverture santé est possible en cours d année pour rejoindre un contrat collectif obligatoire, pour le membre participant et/ou pour l un de ses ayants droit. Cette résiliation prend effet à la date d adhésion au contrat collectif. Lorsque l avis d échéance annuelle est envoyé par la M.M.E.I., le membre participant dispose d un délai de vingt jours à compter de la date d envoi de cet avis pour résilier sa couverture Santé (Loi Châtel). I-2.6. : Suspension Lorsqu un membre participant ou ayant droit ne bénéficie plus provisoirement du régime obligatoire, il peut, le temps de cette rupture, suspendre son adhésion à la M.M.E.I. TITRE II Obligations des membres participants envers la Mutuelle ARTICLE II-1. Cotisations II-1.1. : Principes Les membres participants s engagent au paiement d une cotisation qui est affectée à la couverture des prestations assurées par la Mutuelle. Les cotisations décrites à l article II-2 comprennent les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs (Unions) ou techniques, cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les règlements de ces organismes. Des cotisations spécifiques adoptées annuellement par l assemblée générale peuvent être ajoutées le cas échéant. Les ayants droit du membre participant, quel que soit leur âge, sont affectés à la même tranche d âge que celui-ci. II-1.2. : Modalités de calcul de la cotisation La cotisation est exprimée de deux manières : - soit forfaitaire, - soit mixte incluant un forfait et un pourcentage du revenu 8 Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI

9 II-1.3. Une cotisation par tranche d âge Les cotisations sont calculées en fonction des tranches d âges suivantes, sans tenir compte du statut social du membre participant : 1 ère tranche d âge début de l année civile du 16 ème anniversaire jusqu à la fin de l année civile du 35 ème anniversaire 2 ème tranche d âge début de l année civile du 36 ème anniversaire jusqu à la fin de l année civile du 45 ème anniversaire 3 ème tranche d âge début de l année civile du 46 ème anniversaire jusqu à la fin de l année civile du 55 ème anniversaire 4 ème tranche d âge début de l année civile du 56 ème anniversaire jusqu à la fin de l année civile du 65 ème anniversaire 5 ème tranche d âge début de l année civile du 66 ème anniversaire - Pour les trois premières tranches d âge : la cotisation est forfaitaire. - Pour les quatrième et cinquième tranches d âge : la cotisation est calculée pour une part sur la base d un forfait et, pour l autre part, sur la base d un pourcentage du ou des revenus bruts. L assiette de cotisation tient compte, dans tous les cas, des assiettes de revenus plancher et plafond déterminées à l article II-3.1. II-1.4. : Une cotisation par individu couvert Une cotisation est calculée par individu couvert : pour le membre participant pour le conjoint ou le concubin* pour les deux premiers enfants ou ascendants (la couverture est gratuite à compter du troisième bénéficiaire couvert (enfant ou ascendant). La cotisation d un nouvel enfant est exigible le premier jour du mois suivant sa date de naissance ou d adoption. pour l adulte handicapé de plus de 26 ans, si celui-ci répond aux critères suivants : - être l enfant de plus de 26 ans d un membre participant de la Mutuelle et n ayant pas eu de discontinuité d adhésion - percevoir l allocation adulte handicapé ou la PCH (Prestation Compensatoire du Handicap) *Seul l âge du membre participant est pris en compte dans le calcul de la cotisation de tous les ayants droit du membre participant (conjoint ou concubin, enfants, ascendants). Le membre participant, dont l un des enfants est atteint d un handicap (taux d invalidité au moins égal à 50 %) est exonéré de cotisation pour cet enfant considéré comme l aîné de la fratrie, jusqu à ce que cet enfant ait 26 ans. Aucune cotisation (enfant ou ascendant) ne sera exigée si le membre participant compte deux enfants dans cette situation de handicap (jusqu à leurs 26 ans). II-1.5. : Révision de la cotisation Le Conseil d administration procède à la révision des cotisations chaque année, si nécessaire, en fonction : - du résultat de la couverture santé constaté en clôture d exercice et du montant des réserves dont dispose la Mutuelle, - de l estimation des dépenses de prestations évaluées chaque année pour l année suivante, - du revenu utilisé pour l assiette des cotisations - des effectifs des membres participants et bénéficiaires protégés L Assemblée générale devra ratifier les nouveaux montants ou taux de cotisation décidés par le Conseil d'administration. MMEI Règlement Mutualiste édition

10 II Modalités de révision des cotisations Le montant forfaitaire peut faire l objet d une réévaluation au 1 er janvier de chaque année. Pour les membre participant entrants dans les 4 ème et 5 ème tranches d âge (voir définition des tranches d âge à l article II-1.3. ci-dessus) : - La révision de l assiette, du plancher et du plafond de la cotisation s effectue au 1 er janvier de chaque année. - L assiette de cotisation évolue en fonction de la variation des pensions et retraites de la Sécurité sociale (indice CNAVTS). ARTICLE II-2. : Détail des cotisations Le détail des cotisations par couverture et par tranche d âge se trouve en annexe 2. ARTICLE II-3. : Assiette des cotisations pour les 4 ème et 5 ème tranches d âge a) Revenus pris en compte Les cotisations des 4 ème et 5 ème tranches d âge sont calculées, pour une partie, en fonction du revenu. Le revenu pris en compte est composé des revenus bruts (salaires, indemnités Assedic, pensions) du membre participant (ou du membre participant et du conjoint en cas d adhésion du couple). Les revenus pris en compte sont : - Salaires, - Indemnités Assedic / Pôle emploi, - Pensions (retraite, invalidité, reversion, ), - Indemnités maladie RO et prévoyance. b) Assiette de cotisation Une assiette de cotisation minimale et une assiette de cotisation maximale sont appliquées pour le calcul de la cotisation (voir article II-3.1). Si le membre participant n a pas de revenu ou si ses revenus sont inférieurs à l assiette minimale, c est celle-ci qui est appliquée. Si ses revenus sont supérieurs à l assiette maximale, c est celle-ci qui est appliquée. Pour le couple : l assiette de cotisation est constituée de la moyenne des revenus du couple. Si cette moyenne est inférieure à la moyenne minimale telle que définie à l article II-3.1, c est celle-ci qui devient l assiette de cotisation du couple. Si la moyenne des revenus du couple est supérieure à la moyenne maximale est définie à l article II- 3.1, c est l assiette maximale qui devient l assiette de cotisation du couple. La date de prise en compte des revenus par la Mutuelle est le premier jour du mois suivant le changement de situation. II-3.1. : Assiettes minimale et maximale Les assiettes minimale et maximale sont définies chaque année par le Conseil d'administration (voir montant des assiettes en annexe 2). II-3.2. : Non fourniture des éléments nécessaires au calcul de l'assiette, y compris lors d un contrôle des revenus Si un membre participant ne fournit pas les éléments nécessaires à l'établissement de son assiette de cotisation, celle-ci sera égale à l assiette maximale déterminée chaque année par le Conseil d administration. 10 Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI

11 D autre part, la Mutuelle se réserve le droit de contrôler la réalité des déclarations de revenus faites par le membre participant pour lui-même ou pour son conjoint ou concubin bénéficiaire. II-3.3. : Réactualisation de la cotisation lors d un décès Lors du décès d un des membres d un couple cotisant, la cotisation basée sur le revenu doit être modifiée. Durant la période nécessaire à la réactualisation de la cotisation, qui ne doit pas dépasser six mois, le revenu pris en compte est celui du conjoint survivant, majoré de 30 % du revenu du conjoint décédé : - sans rétroactivité pendant le délai de six mois, si le nouveau revenu de l adhérent entraîne une cotisation plus importante, - avec rétroactivité pendant le délai de six mois, si le nouveau revenu entraîne une cotisation moins importante. Sans justificatifs au septième mois, ce sera l assiette de cotisation maximum qui sera appliquée pour le calcul de la cotisation. Attention : si c est l adhérent du couple cotisant qui décède, le bénéficiaire survivant doit remplir un bulletin d adhésion pour être adhérent et intégrer la couverture individuelle de son choix. ARTICLE II-4. : Appel des cotisations Les cotisations sont appelées d avance annuellement pour tous les membres participants. Le premier appel des cotisations est calculé en tenant compte du nombre de mois entiers restant jusqu'à la fin de l année en cours. ARTICLE II-5. : Règlement des cotisations Tous les membres participants peuvent régler leurs cotisations au choix : par prélèvement automatique, chèque bancaire, mandat cash. ARTICLE II-6. : Restitution de cotisation Si le membre participant démissionne pour rejoindre un contrat collectif obligatoire, dans la mesure où la demande est accompagnée d un justificatif datant de moins de trois mois, la Mutuelle remboursera au membre participant la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru, période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. En cas de décès d un membre participant, la cotisation cesse dès le premier jour du mois suivant. ARTICLE II-7. : Régularisation des revenus et des cotisations - En cas de changement de situation - En cas de différence avérée entre les revenus bruts de l adhérent et ceux retenus dans la base de la Mutuelle - En cas d anomalie au niveau de la déclaration des revenus pour le calcul des cotisations La modification de l assiette des revenus sera effectuée le 1 er jour du mois suivant la réclamation de l adhérent ou celle de la Mutuelle après notification à l adhérent. Si une régularisation des cotisations doit intervenir, elle ne pourra concerner que les douze mois précédents à compter de la réclamation de l adhérent, ou à compter de la notification de la réclamation de la Mutuelle à l adhérent, le cachet de La Poste faisant foi. Si le membre participant ne veut pas régulariser sa situation, le Conseil d'administration statuera sur son exclusion. MMEI Règlement Mutualiste édition

12 ARTICLE II-8. : Non paiement des cotisations Résiliation à l initiative de la Mutuelle Le membre participant qui n a pas réglé sa cotisation ou la fraction de celle-ci venue à échéance dans les dix jours de cette échéance, verra sa couverture santé suspendue trente jours après la mise en demeure de celui-ci. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu (alinéa précédent) le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation de sa couverture santé. Au-delà de ce délai, le Conseil d administration se prononcera sur la résiliation de la couverture santé (cf. article 13 des Statuts de la M.M.E.I.). La couverture santé suspendue reprendra ses effets le lendemain du jour du règlement constaté par la Mutuelle. En cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions dues devront également être réglées. Il en sera de même pour celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que pour les frais de poursuite et recouvrement, le cas échéant. TITRE III Obligations de la Mutuelle ARTICLE III-1. : Prestations accordées par la Mutuelle III-1.1. Principes de remboursement 1. Le remboursement des dépenses de maladie par la Mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective du membre participant. En aucun cas le remboursement total (remboursement Sécurité sociale + éventuellement remboursement d'un organisme tiers + remboursement de la Mutuelle) ne devra dépasser les frais réels. 1bis. Le régime obligatoire (RO) désigne le régime de l assuré social vis-à-vis de l assurance maladie. Les taux mentionnés au titre du RO sont ceux qui s appliquent aux assurés du régime général, hors applications de taux particuliers (remboursement à 100%, régime particulier, régime Alsace-Moselle, ). Le remboursement total perçu par le membre participant (Mutuelle + RO) sera identique quel que soit le taux appliqué par le RO. 12 Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI

13 2. Prestations dépendantes du tarif conventionné de la Sécurité sociale La Mutuelle verse des prestations sur justificatifs fournis par le régime obligatoire d assurance maladie (ou assimilé), sauf exception précisée dans le tableau des prestations détaillées (voir détail annexe 1). 2bis. Remboursement de frais engagés auprès d un praticien non conventionné : le remboursement effectué par la Mutuelle est identique à celui qu elle aurait effectué pour un praticien conventionné. 3. Frais médicaux courants, pharmaceutiques, soins dentaires, chirurgicaux, etc. La Mutuelle prend en charge les consultations et visites généralistes et spécialistes ainsi que les honoraires des praticiens dans les établissements conventionnés. 4. Prestations : Travaux dentaires pris en compte Pour toutes les couvertures, les travaux dentaires pris en compte doivent être cotés conformément à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) La participation de la Mutuelle ne peut porter que sur des travaux réellement effectués. 5. Délai de forclusion et de réclamation Les demandes de paiement des prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentées complètes dans un délai maximum de deux ans à compter de la date d'édition du bordereau de la Sécurité sociale, ou de l'événement qui y donne naissance. Les documents relatifs aux prestations sont archivés par la Mutuelle pendant un an à partir de la date de paiement. Les réclamations se rapportant au paiement des prestations doivent être présentées dans un délai maximum de 6 mois à compter de la date de traitement du dossier. 6. Remboursement de frais engagés à l étranger et remboursés par la Sécurité Sociale Ces remboursements seront effectués sur la base utilisée pour les consultations, sauf si le membre participant peut justifier qu'il s'agit d'acte différent. 7. Remboursement de frais engagés à l étranger par des membres participants expatriés, non affiliés au RO français Ces remboursements ne peuvent être effectués qu en complément d un RO est sur justificatifs de celui-ci. Ces remboursements ne peuvent être supérieurs aux remboursements qu auraient effectués la M.M.E.I. pour un bénéficiaire du RO français, sans toutefois dépasser les frais réels. III-1.2. Entraide Fonds de secours Une aide financière prise sur un budget spécial intitulé «fonds de secours», que détermine annuellement l Assemblée générale, peut être accordée aux familles dans les situations suivantes : - enfant handicapé, jusqu à la fin de l année civile de son 26 ème anniversaire, taux d invalidité au moins égal à 50 % (fournir carte d invalidité ou attestation ADHAP ou attestation de la Caisse d Allocations Familiales), - événements exceptionnels entraînés par la maladie ou l accident. Cette aide est accordée aux familles par la commission d entraide de la Mutuelle dans certaines conditions et sous réserve que le membre participant en fasse la demande et qu il fournisse les justificatifs nécessaires au dossier. MMEI Règlement Mutualiste édition

14 Prêts d'entraide Des prêts d'entraide, pris sur un budget spécial que détermine annuellement l'assemblée générale, et dont le montant ne peut dépasser 1 % du total des cotisations encaissées au cours de l'exercice précédent, peuvent être accordés par la Commission d Entraide aux membres participants, pour des besoins urgents, en cas de maladie, accident et handicaps qui occasionnent des dépenses disproportionnées aux ressources du membre participant et de sa famille. Le montant maximum de chaque prêt ne pourra excéder 2 fois le PMSS en cours. Le remboursement s effectue dans un délai maximum de 24 mois. III-1-3. Les couvertures santé La Mutuelle propose à ses membres participants et leur famille, trois couvertures santé : 1 er niveau : «L Essentiel» (entrée de gamme) 2 ème niveau : «Confort» (moyenne de gamme) 3 ème niveau : «Grand Confort» (haut de gamme) Et selon la Loi du 27/07/1999, ses décrets et arrêtés : - Couverture CMU-complémentaire (CMU-C) - Contrat de sortie de CMU-C Les prestations libellées en euros sont réactualisées au 1 er janvier de chaque année, en fonction de l évolution du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS). Lorsqu une prestation est plafonnée par an, il faut entendre par année civile. Il n y a pas de remboursement de la Mutuelle lorsqu une prestation est déclarée Hors Nomenclature (HN) par le Régime Obligatoire (RO), sauf dispositions contraires précisées dans le présent règlement. Domaines de prestations communs à toutes les couvertures santé avec des niveaux de remboursements différents : 1. Médecine - Généralistes - Consultations et visites (spécialistes et neuropsychiatres) 2. Petites intervention (hors hospitalisation) 3. Soins externes - Prélèvements, soins infirmiers, kinésithérapie, radiologie, podologie, pédicurie : - Analyses : - Massages, rééducation : 14 Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI

15 - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, non remboursé par le RO Ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Kinésithérapie selon la méthode Mézières, non remboursée par le RO : Forfait par séance avec plafond annuel en euros. Ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. 4. Pharmacie (prise en charge par le RO) : - Médicaments à vignette bleuet et à vignette blanche - Médicaments en hospitalisation Pas de remboursement des médicaments à vignette orange (remboursement RO 15%). 5. Dentaire : - Soins dentaires courants, y compris inlays et onlays simples - Soins particuliers remboursés ou non par le RO Lorsqu il n y a pas de remboursement par le RO : ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Prothèse dentaire, y compris les inlays cores et inlays cores à clavettes, remboursé par le RO Dans le cas d'une prothèse dentaire non remboursée par le RO, la Mutuelle compensera les frais : en fonction du tarif de responsabilité que le RO aurait appliqué si cette même prothèse avait été remboursée, dans la limite des frais réels et sur justification. Lorsqu il n y a pas de remboursement par le RO : ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Prothèse dentaire provisoire y compris sur implant Dans le cas d'une prothèse provisoire, la Mutuelle rembourse sur la base de 10% du remboursement (RO + Mutuelle) de la prothèse définitive. Ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Orthodontie, remboursée ou non par le RO Lorsqu il n y a pas de remboursement par le RO : ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Implant dentaire, remboursé ou non par le RO Ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Prothèse sur implant hors inlays cores et inlays cores à clavettes (sur la base de 50 SPR par prothèse remboursée ou non par le RO) Lorsqu il n y a pas de remboursement par le RO : ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. MMEI Règlement Mutualiste édition

16 6. Optique - Verres correcteurs, par verre (remboursé par le RO) Remboursement de la Mutuelle limité à quatre verres sur deux ans années civiles consécutives. - Montures (remboursées par le RO) Remboursement de la Mutuelle limité à deux montures sur deux années civiles consécutives. - Lentilles cornéennes correctives (remboursées ou non par le RO) Les forfaits d adaptation des lentilles de contact proposés par les opticiens ou les laboratoires et facturés séparément au premier achat, sont incorporés aux frais réels. Lorsqu il n y a pas de remboursement par le RO : ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Chirurgie ophtalmique Forfait par œil : voir descriptif détaillé du remboursement par couverture en annexe Prothèses - Prothèses auditives adultes et enfants (enfant au sens du RO), remboursées par le RO - Prothèses orthopédiques ou autres appareillages 8. Transport (avec participation RO) 9. Hospitalisation médicale ou chirurgicale Les journées d'hospitalisation médicale et les forfaits hospitalisation, sont pris en compte, notamment dans un sanatorium, un centre de rééducation fonctionnelle, un établissement psychiatrique dans lequel le séjour est motivé par un traitement curatif, une maison d'enfants à caractère sanitaire (centre hélio marin, aérium, colonie sanitaire). - Frais de séjour en établissement conventionné ou non Remboursement RO = 80% BRSS. Remboursement Mutuelle = 20% BRSS. Remboursement total RO + Mutuelle = 100% BRSS. - Forfait journalier Le forfait journalier est remboursé intégralement (frais réels) par la Mutuelle, sans limite de durée. - Frais de salle d opération Remboursement RO = 80% BRSS. Remboursement Mutuelle = 20% BRSS. Remboursement total RO + Mutuelle = 100% BRSS. - Honoraires des chirurgiens Lorsque les chirurgiens ou anesthésistes ont facturé un dépassement d honoraires, vous devez fournir à la Mutuelle le formulaire S3404, délivré par la clinique ou l hôpital, ainsi que la facture des dépassements d honoraires. 16 Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI

17 - Chambre particulière non remboursée par le RO Remboursement par jour, sans limite de durée : voir descriptif détaillé du remboursement par couverture en annexe 1. - Chambre particulière ambulatoire non remboursée par le RO - Lit accompagnant enfant de moins de 12 ans 10. Maternité - Frais liés à la maternité, pris en charge par le RO Se reporter à la grille des garanties (annexe 1) pour connaître le remboursement de la Mutuelle correspondant à votre type de prestation (ex. : consultation spécialiste -> voir Médecine). - Forfait journalier Le forfait journalier est remboursé intégralement (frais réels) par la Mutuelle, sans limite de durée. - Chambre particulière non remboursée par le RO Remboursement par jour, sans limite de durée : voir descriptif détaillé du remboursement par couverture en annexe Cure thermale - Soins liés à la cure thermale, pris en charge par le RO Se reporter à la grille des garanties (annexe 1) pour connaître le remboursement de la Mutuelle correspondant à votre type de prestation (ex. : consultation spécialiste -> voir Médecine). - Indemnité forfaitaire Une indemnité forfaitaire, qui permet de participer aux frais de transport et de séjour, vient s ajouter au remboursement des soins. Voir le montant de cette indemnité selon votre couverture en annexe Maisons de repos (établissement conventionné) : - Frais de séjour en établissement conventionné ou non Remboursement RO = 80% BRSS. Remboursement Mutuelle = 20% BRSS. Remboursement total RO + Mutuelle = 100% BRSS. - Forfait journalier Si le séjour est effectué en établissement conventionné, le forfait journalier est remboursé intégralement (frais réels) par la Mutuelle, sans limite de durée. - Soins pris en charge par le RO au titre du séjour Se reporter à la grille des garanties (annexe 1) pour connaître le remboursement de la Mutuelle correspondant à votre type de prestation (ex. : consultation spécialiste -> voir Médecine). - Chambre particulière non remboursée par le RO Remboursement par jour, sans limite de durée : voir descriptif détaillé du remboursement par couverture en annexe Prévention - Vaccin non remboursé par le RO $ MMEI Règlement Mutualiste édition

18 - Examen de la densitométrie osseuse, remboursé ou non par le RO Lorsqu il n y a pas de remboursement par le RO : ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. - Pilule contraceptive, non remboursée par le RO Ne pas oublier d envoyer la facture acquittée directement à la Mutuelle pour remboursement. III-1.4. Date des soins La date prise en compte pour le remboursement d'une prestation est la date de soins inscrite sur le décompte Sécurité sociale. Si la prestation n est pas remboursée par la Sécurité sociale, la date prise en compte sera celle des soins, portée sur chaque facture. Dans le cadre de l orthodontie ou tout autre acte en série, en cas de radiation ou d adhésion en cours de semestre, le remboursement sera proratisé sur le nombre de mois cotisé durant le semestre de soins. TITRE IV Subrogation La Mutuelle est subrogée de plein droit au membre participant victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise sous la même réserve. TITRE V Information des membres participants Chaque membre participant reçoit de la Mutuelle : un exemplaire des Statuts, du Règlement Mutualiste et du Règlement Intérieur. Dans tous les cas, les modifications statutaires sont portées à la connaissance de tous les membres participants. 18 Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI

19 Ils sont informés : - des modifications des montants ou des taux de cotisations ainsi que des prestations. Ces modifications s imposent dès leur notification. - des services et établissements d'action sociale gérés par la Mutuelle et de ceux auxquels ils peuvent avoir accès en vertu des conventions passées en application du Livre IV du Code de la Mutualité ; - des organismes auxquels la Mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent. Carte de Mutualiste La carte de mutualiste est adressée au début de chaque année à tous les membres participants. Elle est à restituer à la Mutuelle dès que la personne ne remplit plus les qualités de membre participant. MMEI Règlement Mutualiste édition

20 Annexe 1 Tableau des prestations détaillées par couverture applicables au 1 er janvier 2013 : TYPE DE PRESTATION Remboursement Régime Obligatoire L'Essentiel Confort Grand Confort MMEI RO + MMEI MMEI RO + MMEI MMEI RO + MMEI Médecine - généralistes 70% BRSS 30% BRSS 100% BRSS 50% BRSS 120% BRSS 80% BRSS 150% BRSS - spécialistes et neuropsychiatres 70% BRSS 50% BRSS 120% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 150% BRSS 220% BRSS Petites interventions - hors hospitalisation 70% BRSS 50% BRSS 120% BRSS 110% BRSS 180% BRSS 130% BRSS 200% BRSS Soins externes Pharmacie / pansements (pris en charge par la Sécurité sociale) - prélèvements - analyses - soins infirmiers - radiologie 60% BRSS 40% BRSS 100% BRSS 40% BRSS 100% BRSS 40% BRSS 100% BRSS - massages rééducation 60% BRSS 40% BRSS 100% BRSS 40% BRSS 100% BRSS 40% BRSS 100% BRSS - ostéopathie, chiropractie non remboursé Sécurité sociale néant - kinésithérapie selon la méthode Mézières ou Bousquet non remboursé S.S. (par bénéficiaire) néant 24,10 par séance / plaf. ann. 96,40 27,24 par séance / plaf. ann. 108,96 31,43 par séance / plaf. ann ,38 par séance / plaf. ann. 83,80 10,48 par séance / plaf. ann. 104,80 12,58 par séance / plaf. ann. 125,80 - médicaments vignette bleue 30% BRSS 70% BRSS 100% BRSS 70% BRSS 100% BRSS 70% BRSS 100% BRSS - médicaments vignette blanche 65% BRSS 35% BRSS 100% BRSS 35% BRSS 100% BRSS 35% BRSS 100% BRSS - médicaments en hospitalisation 80% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS - soins courants 70% BRSS 30% BRSS 100% BRSS 30% BRSS 100% BRSS 30% BRSS 100% BRSS - soins particuliers : parodontie, gingivectomie, remboursé S.S. 70% BRSS 80% BRSS 150% BRSS 230% BRSS 300% BRSS 480% BRSS 550% BRSS - soins particuliers : parodontie, gingivectomie, non remboursé S.S. néant 52,38 par quadrant (limité à 4 par an) 104,77 par quadrant (limité à 4 par an) 157,15 par quadrant (limité à 4 par an) - prothèses remboursé S.S., inlays/onlays cores (ou clavettes) 70% BRSS 130% BRSS 200% BRSS 230% BRSS 300% BRSS 355% BRSS 425% BRSS Dentaire - prothèses non remboursé S.S., inlays/onlays cores (ou clavettes) - prothèses provisoires y compris sur implant néant néant 200% BRSS 200% BRSS 300% BRSS 300% BRSS 425% BRSS 425% BRSS 10% du remboursement (RO + Mutuelle) de la prothèse définitive 10% du remboursement (RO + Mutuelle) de la prothèse définitive 10% du remboursement (RO + Mutuelle) de la prothèse définitive - orthodontie remboursé Sécurité sociale 1 100% BRSS 50% BRSS 150% BRSS 100% BRSS 200% BRSS 145% BRSS 245% BRSS - orthodontie non remboursé Sécurité sociale 1 néant 100% BRSS 100% BRSS 150% BRSS 150% BRSS 200% BRSS 200% BRSS - implants dentaires non remboursé S.S. néant 157,15 l'implant plafond annuel 471,45 314,30 l'implant plafond annuel 942,90 523,84 l'implant plafond annuel 1.571,52 - prothèse sur implant (coté 30 SPR) remboursé S.S. 70% BRSS 215% BRSS 285% BRSS 380% BRSS 450% BRSS 590% BRSS 660% BRSS - prothèse sur implant (coté 30 SPR) non remboursé S.S. néant 285% BRSS 285% BRSS 450% BRSS 450% BRSS 660% BRSS 660% BRSS Optique - verres correcteurs (par verre) limité à 4 par an 60% BRSS - montures (limité à 2 par an) 60% BRSS - lentilles cornéennes remboursé S.S. (plafond annuel) 60% BRSS 740% BRSS + 50,91 77,16-60% BRSS 246,88-60% BRSS 800% BRSS + 50,91 77,16 246,88 740% BRSS + 101,81 92,58-60% BRSS 277,74-60% BRSS 800% BRSS + 101,81 92,58 277,74 740% BRSS + 137,45 108,02-60% BRSS % BRSS 800% BRSS + 137,45 - lentilles cornéennes non remboursé S.S. (plafond annuel) néant 246,88 246,88 277,74 277,74 308,60 308,60 108,02 308,60 - chirurgie ophtalmique (forfait par œil) néant 185,16 185,16 246,88 246,88 308,60 308,60 Prothèses - auditives adulte (par oreille) 60% BRSS 458,17-60% BRSS 458,17 712,70-60% BRSS 712,70 967,24-60% BRSS - auditives enfant (par oreille) 60% BRSS 90% BRSS 150% BRSS 190% BRSS 250% BRSS 290% BRSS 350% BRSS 967,24 - orthopédiques - appareillage 60% BRSS 90% BRSS 150% BRSS 190% BRSS 250% BRSS 290% BRSS 350% BRSS Transport - Frais de transport 65% BRSS 35% BRSS 100% BRSS 35% BRSS 100% BRSS 35% BRSS 100% BRSS - frais de séjour en établissement conventionné ou non 80% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS - forfait journalier néant < f r a i s r é e l s > < f r a i s r é e l s > < f r a i s r é e l s > - frais de salle d'opération 80% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS Hospitalisation - honoraires des chirurgiens 80% BRSS 70% BRSS 150% BRSS 120% BRSS 200% BRSS 140% BRSS 220% BRSS - honoraires des chirurgiens 100% BRSS 50% BRSS 150% BRSS 100% BRSS 200% BRSS 120% BRSS 220% BRSS - chambre particulière (par jour) néant 30,86 30,86 46,29 46,29 61,72 61,72 - chambre en ambulatoire néant 15,43 15,43 15,43 15,43 30,86 30,86 - lit accompagnant enfant de moins de 12 ans (par jour) néant ,43 15,43 15,43 15,43 Maternité Cures thermales - soins remboursés par la Sécurité sociale au titre de la maternité 65% à 70% BRSS selon type de prestations (se reporter à la ligne concernée) selon type de prestations (se reporter à la ligne concernée) selon type de prestations (se reporter à la ligne concernée) - chambre particulière (par jour) néant 30,86 30,86 46,29 46,29 61,72 61,72 - soins liés à la cure 65% BRSS 35% BRSS 100% BRSS 35% BRSS 100% BRSS 35% BRSS 100% BRSS - indemnité forfaitaire néant 246,88 246,88 308,60 308,60 370,32 370,32 Maisons de repos et de santé Prévention - frais de séjour 80% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS 20% BRSS 100% BRSS - forfait journalier si séjour en établissement conventionné néant - soins remboursés par la Sécurité sociale au titre séjour 65% à 70% BRSS < f r a i s r é e l s > < f r a i s r é e l s > < f r a i s r é e l s > selon type de prestations (se reporter à la ligne concernée) selon type de prestations (se reporter à la ligne concernée) selon type de prestations (se reporter à la ligne concernée) - chambre particulière (par jour) néant 30,86 30,86 46,29 46,29 61,72 61,72 non pris en charge par la Sécurité Sociale - vaccin non remboursé par la Sécurité sociale (plafond par an) néant - examen densitométrie osseuse non remboursé SS (1 examen/2 ans) néant - pilule contraceptive non remboursé S.S. (plafond par an) néant maximum 15,71 maximum 15,71 maximum 15,71 maximum 41,91 maximum 41,91 maximum 41,91 maximum 31,43 maximum 31,43 maximum 31,43 20 pris en charge par la Sécurité Sociale - examen densitométrie osseuse remboursé SS 70% BRSS 30% BRSS 100% BRSS 30% BRSS 100% BRSS 30% BRSS 100% BRSS **Remboursement MMEI en pourcentage de la base de remboursement conventionnelle du régime obligatoire. - la participation forfaitaire d'1 sur tout acte médical La M.M.E.I. ne prend pas en charge : Règlement Mutualiste édition 2013 MMEI ; * Le régime obligatoire (RO) désigne le régime de l'assuré social vis-à-vis de l'assurance maladie. Les taux mentionnés au titre du RO sont ceux qui s'appliquent aux assurés du régime général, hors applications de taux particuliers (remboursement à 100%, régime particulier, régime Alsace-Moselle,...). Attention, le remboursement total perçu par l adhérent (RO +MMEI) sera identique quel que soit le taux appliqué par le RO de l'adhérent (cf. article III-1.1.1Bis du Règlement Mutualiste). 1 Prestation limitée à un traitement de 3 ans maximum, côté 540 TO au total BRSS : Base de Remboursment Sécurité Sociale ( PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale (3086 en 2013) - la majoration du ticket modérateur et les dépassements d'honoraires en cas de non respect du parcours de soins ; - les médicaments remboursés à 15% par la Sécurité sociale (vignette orange) - les franchises sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires

21 Détail des cotisations par couverture et par tranche d âge applicables au 1 er janvier 2013 Annexe 2 Cotisations 2013 Catégories basées sur l'âge de l'adhérent L'Essentiel Confort Grand Confort Cotisations mensuelles par adulte bénéficiaire (adhérent, conjoint ou concubin) de 16 à 35 ans 23,00 * 33,00 * 59,50 * de 36 à 45 ans 29,00 * 44,00 * 70,00 * de 46 à 55 ans 38,00 * 56,00 * 80,50 * de 56 à 65 ans (revenu inférieur à 1078,30 ) 8,50 * + 2,30% revenu(1) 13,50 * + 2,60% revenu(1) 20,00 * + 4,10% revenu(1) de 56 à 65 ans (revenu supérieur ou égal à 1078,30 ) 8,50 * + 2,30% revenu(1) 13,50 * + 3,05% revenu(1) 20,00 * + 4,10% revenu(1) de 66 ans et plus (revenu inférieur à 1078,30 ) 10,00 * + 2,70% revenu(1) 18,50 * + 2,75% revenu(1) 23,10 * + 4,60% revenu(1) de 66 ans et plus (revenu supérieur ou égal à 1078,30 ) 10,00 * + 2,70% revenu(1) 18,50 * + 3,40% revenu (1) 23,10 * + 4,60% revenu(1) Cotisations mensuelles par enfant ou ascendant à charge (gratuité à partir du troisième enfant ou ascendant à charge Sécurité sociale) Quel que soit l'âge de l'adhérent 10,00 * 13,00 * 16,00 * Cotisations mensuelles par adulte handicapé (2) Quel que soit l'âge de l'adhérent 25,00 * 35,00 * 50,00 * *Les cotisations fédérales ainsi que la cotisation annuelle à Mutissimo sont incluses dans le montant forfaitaire de la cotisation. (1) Le revenu pris en compte est composé des salaires ou pensions bruts de l'adhérent (ou de l'adhérent et de son conjoint en cas d'adhésion du couple. Une assiette de cotisation minimale de 1078,30 et une assiette de cotisation maximale de 2654,60 sont appliquées selon l'article II-3 du Règlement Mutualiste. (2) L'adulte handicapé de plus de 26 ans, ancien bénéficiaire d'un adhérent en contrat collectif ou individuel MMEI Règlement Mutualiste édition