Pr. Bernard Vialettes CHU La Timone Marseille

Transcription

1 L intensification de l insulinothérapie dans le diabète de type 2 Quand l insuline basale ne suffit plus! Pr. Bernard Vialettes CHU La Timone Marseille

2 Qui passer à une insulinothérapie intensifiée? La remise en question actuelle du dogme «lower is better» qui deviendrait «le mieux peut être l ennemi du bien»: Accord, Vadt, étude de mortalité anglaise

3 Mortalité dans le diabète de type 2 en fonction de HbA1c UK ( ) N= HGO à 2HGO N= HGO à Insuline+/-HGO Currie CJ, The Lancet, 2010, 375:

4 Effets secondaires (ACCORD) Hypo grave Hypo médicalisée TRT Intensif TRT habituel 16.2% 5.1% < % 3.5% <0.001 Insuff Card 3% 2.4% 0.10 Oedèmes 70.1% 66.8% <0.001 Prise de Pds >10kg 27.8% 14.1% <0.001 AVP 0.2% 0.3% NS Intensif sans Hypo: mortalité=1.3% pts/an et avec Hypo: 2.8% pts/an TRT habituel sans hypo: mortalité: 1.1% pts/an et avec Hypo: 4.9% pts/an

5 Étude VADT Rôle de l état vasculaire de départ Diabetes 2009; 58: 2642

6 La prévention des complications microvasculaires et macrovasculaires par le contrôle glycémique intensifié Oui mais sur des seuils d HbA1c raisonnables (7.5-8%?) Oui mais pas à n importe quel prix (ACCORD: 4,9 agents hypog/patient)! Oui mais sans risque excessif d hypoglycémies Oui mais avec prudence chez des patients fragiles (complications, sujets âgés )

7 L intensification de l insulinothérapie est décidée Avec quel schéma thérapeutique?

8 Comparaison prémixes vs. basal-bolus Concepts physiopathologiques Études de cinétiques Études comparatives Considérations d autres facteurs que l HbA1c: praticabilité, adaptation aux conditions de vie, coût

9 Contribution relative de la GAJ par rapport à la GPP (%) Plus on cherche la perfection, plus il faut agir sur les glycémies prandiales Post-prandiale 70 A jeun >10,2 9,3 10,2 8,5 9,2 7,3 8,4 <7,3 HbA 1c (%) D après Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881 5.

10 Comparaison insuline basale, prandiale et prémix dans le diabète de type 2 (Holman et al. NEJM 2009) A 1 an et 3 ans A un an Basal-bolus ou 2x prémix + Rap à midi

11 Etudes de cinétiques Insulinémies Mix hum Mix Analog Idem x2 Idem x3 Débits glucosés Comparaison Mix analog 30 Basal-Bolus Heise T, Diabetes care 2009

12 Conclusions des études de cinétique L insuline humaine est une mauvaise insuline «prandiale» Les prémixes avec analogues doivent être utilisés en trois injections quotidiennes pour simuler l insulinosécrétion nycthémérale Le schéma basal-bolus avec des analogues reproduit bien les besoins nycthéméraux

13 Comparaison Basal-Bolus vs. Prémix x 2 Étude GINGER Comparaison Basal-Bolus vs. Prémix x 3 Étude Rosenstock Étude All to Target

14 Étude GINGER Subjects: 310 with inadequately controlled type 2 diabetes (HbA 1c 8-11%) Pretreated with premixed insulin (mean of 5 years), with some receiving metformin (continued during study) Mean baseline values: HbA 1c (%): 8.5 BMI (kg/m 2 ): 30.1 Diabetes duration (years): 13.0 R Insulin glargine + three daily doses of insulin glulisine +/- metformin (n=153) Twice-daily premixed (70/30, 70/25) insulin et analogues +/- metformin (n=157) Fritsche A. et al. Diabetes obesity Metabolism : 115

15 HbA1c Prémix x 2 Basal-bolus Delta:-0.476% Profil glycémique

16 Mean body weight change from baseline (kg) Symptomatic hypo (event/patient-year) Severe hypo (event/patient-year) Étude GINGER p=0.007 p=ns p=ns Glargine + glusine Premixed insulin Glargine + glusine Premixed insulin Glargine + glusine Premixed insulin

17 Étude Rosenstock * Subjects: 374 with inadequately controlled type 2 diabetes (HbA 1c : 8.83%) Pretreated with insulin (mean of 5 years), with some receiving metformin (continued during study) R Insulin galrgine + three daily doses of insulin lyspro +/- metformin (n=187) Thrice-daily premixed 50/50 (or 25/75) insulin analog +/- metformin (n=187) Rosenstock J et al. Diabetes 2008, 31: 20

18 Étude Rosenstock

19 Effets secondaires Prémix x 3 Basal-bolus P Hypoglycémies (n/pt/an) NS Hypoglycémies sévères (n/pt/an) NS Delta poids (kg) NS Rosenstock J et al. Diabetes 2008, 31: 20

20 Conclusions Le traitement basal bolus est plus efficace en terme d HbA1c N entraîne pas de surcroît d hypoglycémies Fait prendre un peu plus de poids (mais à analyser à HbA1c égale)

21 Équivalence Detemir-Glargine dans un schéma basal-bolus Raskin P. Diabetes Metabolism Research and Review, 2009) Hypoglycémies: Det:19.3 vs. GLARG: n/pt/an Poids Det: + 1.2kg vs. Glarg: + 2.7kg

22 Le «basal plus 1 ou 2 bolus» L expérience rapportée par Davidson MB (ADA 2009)

23 Insuline basale + 1, +2, +3 Glulisine GLU-1x (n=101) GLU-2x (n=102) GLU-3x (n=100) HbA1c T HbA1c M % HbA1c < 7% * 46* Dose ins totale/jour * 147.8* Delta poids Hypo sévère

24 Le patient Faisabilité Flexibilité La tolérance Le poids Le diabétologue L efficacité La tolérance Le poids? La société Le coût La santé publique

25 La flexibilité des «basalbolus» et autres «basal+» La flexibilité des horaires de repas La possibilité de jeûner (Ramadan, grasse matinée) La possibilité de faire des compensations pour corriger une hyperglycémie La possibilité du concept d insulinothérapie fonctionnelle Facilité relative d explication «insuline pour vivre, pour manger et pour soigner» Mais tout ceci n est possible que si on peut espérer une certaine autonomie du patient

26 La balance «prémixés»- «basal bolus» et autres: Une balance qui penche vers le basal-bolus Prémixés Facilité dose fixe «prête à l emploi» Possibles 1-si objectifs lâches 2- si impossibilité d autonomisation 3- si 2 ou 3 injections à heures fixes Mais contraintes d horaire, d alimentation Basal-Bolus Efficacité Moins d hypog sévères (tendance) Prise de poids (+/-) Flexibilité Réactivité A préférer 1-si objectifs pointus 2- si autonomisation du patient 3-ou au contraire si dépendant

27 Et si nous terminions par un paradoxe qui n est en fait qu une évidence? L insuline ne doit pas prendre la place des approches nutritionnelles et d activité physique!

28 Efffet d un régime VLCD de 12 semaines chez des 13 diabétiques obèses mal contrôlés (Capstick F., Diabetes Res Clin Pract 1997) PréTRT Après 12 sem VLCD Poids (kg) 108,9 94, HbA1c (%) 8,6 7, Insuline (U/J) 72 (40-88) 0 Sous insuline (%) -1.5% 50 0 Sous Cp (%) Nombre de Cp/j 8 (6-12) 2 (0-8) 0.03 p

29 VLCD T0 S8 M12 Poids IMC Fructosaminémie Cholest Ta syst Ta diast Dhindsa P. et al., Diabet Med. 2003

30 Ne pas oublier que l insuline n est qu un pis aller chez le DT2 obèse qui n a fait aucun effort pour changer son mode de vie Que l insuline peut être remise en cause chez le DT2 qui prend 10 kg et plus et n est pas pour autant stabilisé Nous devons rester des Éducateurs de santé et promouvoir les règles hygièno-diététiques toujours et toujours

31 Je vous remercie de votre attention

32 Home Diabetologia 2009 Glargine Comparator n K (%) 45 (0.8) 46 (0.88) RR 0.90 ( ) Yang X, 2010 Hyperglycémie Flux métaboliques de glucose?? Analogues de l insuline Liaison récept. IGF-1 Cancer?? Autres TRT Metformine Hyperinsulinisme-Insulinorésistance Obésité Insulinothérapie Effet dose?