DPC Prise en charge des femmes à haut risque familial et/ou géné4que de cancer du sein et de l ovaire

Transcription

1 DPC Prise en charge des femmes à haut risque familial et/ou géné4que de cancer du sein et de l ovaire Dr Christine Rousset-Jablonski Centre Léon Bérard, Lyon

2 Pour les animateurs et experts Chers experts, chers animateurs, Ce diaporama est une proposi4on de «base» de présenta4on, pouvant vous aider à animer la journée de DPC selon le programme proposé, au format respectant les exigences de la HAS (alternance de séances par4cipa4ves de cas cliniques/quizz en pe4ts groupes, et de séances plénières). Pour les cas cliniques : Les cas cliniques proposés peuvent aussi être soumis aux par4cipants de façon «ouverte» (sans faire apparaître les proposi4ons de réponses) pour favoriser leur par4cipa4on et leur réflexion. A l issue du travail en atelier, un «rapporteur» de groupe peut être désigné pour res4tuer leurs réponses et réflexions sur les cas cliniques, en début de séance plénière. La correc4on des cas clinique se fait au cours de la séance plénière, au fur et à mesure de l exposé des recommanda4ons et données de la lisérature. Merci de me faire part de toutes vos correc4ons, erreurs ou imprécisions, et sugges4ons d améliora4ons pour les futures sessions de DPC sur le sujet. Cordialement, Chris4ne Rousset- Jablonski chris4ne.rousset- jablonski@lyon.unicancer.fr

3 PARTIE I Connaître les indica/on des consulta/ons d oncogéné/que et de recherche de muta/on Objec/fs spécifiques : Connaître les critères familiaux de recherche géné4que Connaître les critères individuels de recherche géné4que Savoir reconnaître le meilleur cas index Atelier de 30 minutes : cas cliniques Suivi d une séance plénière interac4ve de 45 minutes : correc4on des cas cliniques, exposé

4 Connaître les indica/on des consulta/ons d oncogéné/que et de recherche de muta/on Cas cliniques

5 Cas clinique n 1 : Marie Marie" Cancer du sein 39 ans" CCI Gr2, RH+ Her2-" Marie vient d être prise en charge pour un cancer du sein. Elle a entendu parler des «formes géné4que» de cancer et vous demande votre avis, car elle se trouve «beaucoup trop jeune» pour avoir un cancer du sein. (1 réponse possible) A. Vous lui confirmez que compte tenu de son jeune âge, une recherche géné4que doit être réalisée B. Vous la rassurez, son histoire personnelle et familiale n évoque pas une prédisposi4on géné4que : il ne peut pas y avoir de prédisposi4on géné4que C. Vous la rassurez : son histoire personnelle et familiale n évoque pas une prédisposi4on géné4que, même si on ne peut pas l exclure

6 Cas clinique n 2 : Sandrine Cancer du sein à 40 ans Sandrine" Cancer du sein 39 ans" CCI Gr2, RH+ Her2-" Sandrine vient d être prise en charge pour un cancer du sein. Elle a entendu parler des «formes géné4que» de cancer et vous demande votre avis car elle a appris récemment que sa grand- mère paternelle a eu également un cancer du sein, à 40 ans (1 réponse possible) A. Vous lui confirmez qu une recherche géné4que doit être faite B. Vous la rassurez, son histoire personnelle et familiale n évoque pas une prédisposi4on géné4que, puisque il ne peut pas y avoir de lien avec ce cas survenu du côté de son père

7 Cas clinique n 3 : Catherine Cancer du sein 45 ans Cancer du sein 40 ans Cancer du sein 34 ans Catherine Catherine a entendu parler des «formes géné4que» de cancer et vous demande votre avis, car il y a plusieurs cas de cancer du sein dans sa famille. (1 réponse possible) A. Vous lui confirmez l indica4on d une recherche géné4que dans sa famille B. Il n y a pas d indica4on de recherche géné4que dans la famille de Catherine

8 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" Julie, indemne, s interroge sur son risque de cancer du sein" "

9 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne Vous l informez de l indica4on de consulta4on d oncogéné4que, et de la nécessité d une recherche de muta4on des gènes BRCA1/2 Vous l adressez d emblée en consulta4on d oncogéné4que, Julie pourra être prélevée pour la recherche de muta4on. (1 réponse possible) A : VRAI B : FAUX Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte"

10 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne Il faut que sa mère soit vue en consulta4on de géné4que pour le prélèvement et selon les résultats, une recherche sera réalisée chez Julie (1 réponse possible) A. VRAI : il faut asendre les résultats chez la mère de Julie avant de proposer un prélèvement chez elle B. FAUX : il faut prélever Julie d emblée, la recherche de muta4on sera réalisée chez Julie quel que soit le résultat chez sa mère

11 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne La mère de Julie, qui est actuellement en récidive de son cancer du sein a rencontré un oncologue qui l a orientée en consulta4on d oncogéné4que. Une recherche de muta4on a été réalisée et s est avérée néga4ve. Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" Julie doit à son tour avoir un prélèvement sanguin pour recherche de muta4on BRCA1/2 (1 réponse possible) A. VRAI B. FAUX

12 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" (1 réponse possible) A. Vous rassurez Julie sur l absence de sur- risque mammaire chez elle. Elle devra bénéficier du dépistage organisé du cancer du sein comme toutes les femmes entre 50 et 74 ans. B. Vous rassurez Julie sur son absence de risque de cancer du sein. Elle n aura pas besoin de par4ciper au dépistage organisé. C. Vous expliquez à Julie que l absence de muta4on n élimine pas un haut risque familial et qu une surveillance par4culière doit être réalisée chez elle.

13 Cas clinique n 5 : Sophie, 35 ans, indemne 35 ans" Sophie" Mutation BRCA1 31 ans" Clothilde" Cancer " du sein " à 33 ans"colette" 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" Cancer du sein " à 48 ans" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Vous voyez en consultation Sophie. Sa mère a bénéficié d une recherche génétique qui s est avérée positive : mutation de BRCA1. Cette mutation a été recherchée chez Sophie et elle n en est pas porteuse. (plusieurs réponses possibles) A. Une analyse géné4que complète doit être refaite chez Sophie pour rechercher également une éventuelle autre muta4on BRCA1 ou une muta4on de BRCA2 B. Vous rassurez Sophie sur l absence de sur- risque mammaire chez elle. Elle devra bénéficier du dépistage organisé du cancer du sein comme toutes les femmes entre 50 et 74 ans. C. Vous rassurez Sophie sur son absence de risque de cancer du sein. Elle n aura pas besoin de par4ciper au dépistage organisé. D. Vous expliquez à Sophie que DPC l absence Haut risque de familial muta4on et géné4que chez sein/ elle n élimine pas un haut risque familial et qu une surveillance par4culière doit être réalisée chez elle.

14 Connaître les indica/on des consulta/ons d oncogéné/que et de recherche de muta/on Séance plénière Correc4on des cas cliniques Et présenta4on

15 Cas clinique n 1 : Marie Marie" Cancer du sein 39 ans" CCI Gr2, RH+ Her2-" Marie vient d être prise en charge pour un cancer du sein. Elle a entendu parler des «formes géné4que» de cancer et vous demande votre avis, car elle «se trouve beaucoup trop jeune» pour avoir un cancer du sein. A. Vous lui confirmez que compte tenu de son jeune âge, une recherche géné4que doit être réalisée B. Vous la rassurez, son histoire personnelle et familiale n évoque pas une prédisposi4on géné4que : il ne peut pas y avoir de prédisposi4on géné4que C. Vous la rassurez : son histoire personnelle et familiale n évoque pas une prédisposi4on géné4que, même si on ne peut pas l exclure

16 Cas clinique n 2 : Sandrine Cancer du sein à 40 ans Sandrine" Cancer du sein 39 ans" CCI Gr2, RH+ Her2-" Sandrine vient d être prise en charge pour un cancer du sein. Elle a entendu parler des «formes géné4que» de cancer et vous demande votre avis car elle a appris récemment que sa grand- mère paternelle a eu également un cancer du sein, à 40 ans A. Vous lui confirmez qu une recherche géné4que doit être faite B. Vous la rassurez, son histoire personnelle et familiale n évoquent pas une prédisposi4on géné4que, puisque il ne peut pas y avoir de lien avec ce cas survenu du côté de son père

17 Cas clinique n 3 : Catherine Cancer du sein 45 ans Cancer du sein 40 ans Cancer du sein 34 ans Catherine Catherine a entendu parler des «formes géné4que» de cancer et vous demande votre avis, car il y a plusieurs cas de cancer du sein dans sa famille. A. Vous lui confirmez l indica4on d une recherche géné4que dans sa famille B. Il n y a pas d indica4on de recherche géné4que dans la famille de Catherine

18 Critères de l exper4se collec4ve de 1998 Critères familiaux :! 3 cas de cancers du sein diagnos4qués chez des sujets apparentés au premier ou au second degré, appartenant à la même branche parentale (quels que soient les âges au diagnos4c) 2 cas de cancers du sein diagnos4qués chez des sujets apparentés au premier degré (ou second degré passant par un homme) dont : 1 cas avant 40 ans, ou 1 cas masculin 1 cas de cancer de l ovaire et 1 cas de cancer du sein diagnos4qués chez des sujets apparentés au premier degré (ou second degré passant par un homme (quels que soient les âges au diagnos4c) Sensibilité 64%, VPP 14%, spécificité 88% Inserm-FNCLCC. Risques héréditaires de cancer du sein et de l ovaire : quelle prise en charge? Paris: Editions Inserm 1998!

19 Extension des critères Au moins deux cas de cancer du sein ou de l ovaire, quel que soit l âge, et au moins un cas de cancer du pancréas chez un apparenté du 1 er ou du 2è degré.

20 Extension des critères Bonaï& B et al, Bull Cancer 2011; 98(7): Critères individuels Cancer de l ovaire < 61 ans Cancer du sein isolé < 36 ans Cancer du sein triple néga4f (RE-, RP-, Her2- ) <51 ans Cancer du sein chez l homme quel que soit l âge Sensibilité 77%, VPP 11%, spécificité 82% mais augmenta4on de 49% du nombre de tests Bonaï& B et al, Bull Cancer 2011;98(7):

21 Système de score : score d Eisinger T sein chez une femme avant 30 ans 4 T sein chez une femme entre 30 et 39 ans 3 T sein chez une femme entre 40 et 49 ans 2 T sein chez une femme entre 50 et 70 ans 1 T sein chez un homme 4 T ovaire 3 Addi/on de chaque point par cas T sein (ou ovaire) si cas dans la même branche parentale. > ou = 5 : excellente indica/on 3 ou 4 : indica/on possible ou 2 : u/lité médicale faible /06/2014" Mise à jour Expertise, Bull Cancer, 2004

22 Système de score : score d Eisinger Seuil pour le score d Eisinger Seuil de 4 Sensibilité 77% VPP 11% Spécificité 82% Seuil de 5 Sensibilité 66% VPP 18% Spécificité 91% Bonaï& B et al, Bull Cancer 2011;98(7):

23 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne Vous l informez de l indica4on de consulta4on d oncogéné4que, et de la nécessité d une recherche de muta4on des gènes BRCA1/2 Vous l adressez d emblée en consulta4on d oncogéné4que, Julie pourra être prélevée pour la recherche de muta4on. A : VRAI B : FAUX Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte"

24 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne Il faut que sa mère soit vue en consulta4on de géné4que pour le prélèvement et selon les résultats, une recherche sera réalisée chez Julie A. VRAI : il faut asendre les résultats chez la mère de Julie avant de proposer un prélèvement chez elle B. FAUX : il faut prélever Julie d emblée, la recherche de muta4on sera réalisée chez Julie quel que soit le résultat chez sa mère

25 Choix du cas index Test du cas index a pour voca4on d iden4fier dans la famille une muta4on BRCA1/2. Test long (6 mois à 1 ans) : analyse de l ensemble des 2 gènes Réalisé chez la personne la plus suscep4ble d être prédisposée dans la famille DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

26 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne La mère de Julie, qui est actuellement en récidive de son cancer du sein a rencontré un oncologue qui l a orientée en consulta4on d oncogéné4que. Une recherche de muta4on a été réalisée et s est avérée néga4ve. Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" Julie doit à son tour avoir un prélèvement sanguin pour recherche de muta4on BRCA1/2 A. VRAI B. FAUX

27 Cas clinique n 4 : Julie, 35 ans, indemne Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" A. Vous rassurez Julie sur l absence de sur- risque mammaire chez elle. Elle devra bénéficier du dépistage organisé du cancer du sein comme toutes les femmes entre 50 et 74 ans. B. Vous rassurez Julie sur son absence de risque de cancer du sein. Elle n aura pas besoin de par4ciper au dépistage organisé. C. Vous expliquez à Julie que l absence de muta4on n élimine pas un haut risque familial et qu une surveillance par4culière doit être réalisée chez elle.

28 Selon le résultat de la recherche du muta/on chez le cas index En cas d étude BRCA1/2 néga4ve 85% des cas!! N élimine pas l existence d un facteur géné4que majeur de prédisposi4on Selon la structure familiale recommanda4ons de surveillance pouvant inclure des IRM annuelles Pas de test possible chez les apparentés! cese situa4on sera discutée dans la 2è «séquence» de la journée DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

29 Selon le résultat de la recherche du muta/on chez le cas index En cas de mise en évidence de muta4on de BRCA1/2 chez le cas index! Proposi4on de test ciblé chez les apparentés! Test plus rapide (de l ordre de 3 mois)! Significa4on claire d un résultat néga4f

30 Tests ciblés Test des apparentés : Pas de limite d indica4on De préférence tester le parent à risque d un grand nombre d enfants. S assurer que la muta4on iden4fiée est bien causale. - En cas de variants BRCA1/2 de significa/on biologique inconnue (UV) : Pas de test possible, sauf dans un cadre de recherche DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

31 35 ans" Sophie" Cas clinique n 5 : Sophie, 35 ans, indemne Mutation BRCA1 31 ans" Clothilde" Cancer " du sein " à 33 ans"colette" 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" Cancer du sein " à 48 ans" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Vous voyez en consultation Sophie. Sa mère a bénéficié d une recherche génétique qui s est avérée positive : mutation de BRCA1. Cette mutation a été recherchée chez Sophie et elle n en est pas porteuse. A. Une analyse géné4que complète doit être refaite chez Sophie pour rechercher également une éventuelle autre muta4on BRCA1 ou une muta4on de BRCA2 B. Vous rassurez Sophie sur l absence de sur- risque mammaire chez elle. Elle devra bénéficier du dépistage organisé du cancer du sein comme toutes les femmes entre 50 et 74 ans. C. Vous rassurez Sophie sur son absence de risque de cancer du sein. Elle n aura pas besoin de par4ciper au dépistage organisé. D. Vous expliquez à Sophie que DPC l absence Haut risque de familial muta4on et géné4que chez sein/ elle n élimine pas un haut risque familial et qu une surveillance par4culière doit être réalisée chez elle.

32 PARTIE II Connaître les risques de cancers en cas de muta/on BRCA1/2 et en l absence de muta/on familiale Connaître les risques cumulés de cancer du sein et de l ovaire en cas de muta4on BRCA1/2 Connaître les spécificités des cancers du sein et de l ovaire en cas de muta4on BRCA1/2 Connaître les risques de cancers extra- gynécologiques en cas de muta4on BRCA1/2 Comprendre les résultats issus des modèles de calcul de risque de cancer u4lisés par les oncogéné4ciens en l absence de muta4on familiale Connaître les spectres tumoraux des syndromes géné4ques plus rares (Li- Fraumeni, CDH1, Peutz- Jeghers ) QUIZZ/cas cliniques 30 minutes puis scéance plénière 45 minutes

33 Connaître les risques de cancers en cas de muta/on BRCA1/2 et en l absence de muta/on familiale Quizz/cas cliniques

34 Ques4on 1 En cas de muta4on du gène BRCA1 : le risque cumulé de cancer du sein jusqu à l âge de 70 ans est de l ordre de (1 réponse possible) A. 10 à 20% B. 20 à 30% C. 30 à 40% D. 40 à 50% E. 50 à 60%

35 Ques4on 2 En cas de muta4on du gène BRCA1 : le risque cumulé de cancer de l ovaire jusqu à l âge de 70 ans est de l ordre de (1 réponse possible) A. 10 % B. 20 % C. 30 % D. 40 %

36 Ques4on 3 Les cancers du sein survenant chez les femmes porteuses de muta4on BRCA1 ont mes mêmes caractéris4ques histologiques et pronos4ques que les femmes de la popula4on générale (1 réponse possible) A. VRAI B. FAUX

37 Cas clinique n 4 (suite) : Julie, 35 ans, indemne Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" (1 réponse possible) A. Vous rassurez Julie sur l absence de sur- risque mammaire chez elle. Elle devra bénéficier du dépistage organisé du cancer du sein comme toutes les femmes entre 50 et 74 ans. B. Vous rassurez Julie sur son absence de risque de cancer du sein. Elle n aura pas besoin de par4ciper au dépistage organisé. C. Vous expliquez à Julie que l absence de muta4on n élimine pas un haut risque familial et qu une surveillance par4culière doit être réalisée chez elle.

38 Cas clinique n 4 (suite) : Julie, 35 ans, indemne Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" Julie est très inquiète de son risque de cancer du sein. Elle est demandeuse de réaliser une mastectomie bilatérale prophylac4que. Que lui répondez vous? (1 réponse possible) A. Elle doit contacter les oncogéné4ciens qui ont vu sa mère pour évaluer son risque individuel de cancer du sein. En fonc4on de cese évalua4on, cese interven4on pourrait être envisagée. B. Sa demande est recevable d emblée compte tenu de l âge de survenue du cancer chez sa mère et de l associa4on sein/ovaire. C. CeSe demande n est pas recevable en l absence de muta4on familiale

39 Mutation BRCA1 Cas clinique n 5 : Marc Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Marc" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" 30 ans" 28 ans" Camille" 7 ans 4 ans Marc se demande s il doit faire la recherche de muta4on. Il pense que cela n a aucun intérêt. (1 réponse possible) A. En effet, cela n a aucun intérêt B. Cela pourra avoir un intérêt

40 Cas clinique n 5 : Marc Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Marc" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" 30 ans" 28 ans" Camille" Marc est porteur de la muta4on BRCA1 Il lui est recommandé une surveillance annuelle par examen clinique, mammographie +/- échographie mammaire (1 réponse possible) A. VRAI B. FAUX

41 Connaître les risques de cancers en cas de muta/on BRCA1/2 et en l absence de muta/on familiale Scéance plénière Correc4on du quizz Exposé

42 Ques4on 1 En cas de muta4on du gène BRCA1 : le risque cumulé de cancer du sein jusqu à l âge de 70 ans est de l ordre de A. 10 à 20% B. 20 à 30% C. 30 à 40% D. 40 à 50% E. 50 à 60%

43 Ques4on 2 En cas de muta4on du gène BRCA1 : le risque cumulé de cancer de l ovaire jusqu à l âge de 70 ans est de l ordre de A. 10 % B. 20 % C. 30 % D. 40 %

44 Risque cumulé jusqu à l âge de 70 ans de cancer du sein et de l ovaire en cas de muta/on de BRCA1 ou de BRCA2 Breast! Antoniou, 2003! Chen, 2007! Ovary! Antoniou, 2003! Chen, 2007! BRCA1! " 65% (CI: 44-78%)" 57% (CI : 47-66%)" " 39% (CI : 18-54%)" 40% (CI : 35-46%)" BRCA2! " 45% (CI : 31-56%)" 49% (CI : 40-57%)" " 11% (CI : 2,4-19%)" 18% (CI : 13-23%)" Antoniou AC et al, Am J Human Genet 2003 Chen and Parmigiani, JCO 2007 DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

45 Antoniou et al, Am J Human Genet 2003 DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

46 Risques relatifs moyens (population américaine) de cancer des femmes porteuses de mutation BRCA (population contrôle = femmes non porteuses de mutation) Sein BRCA1 Sein BRCA2 Ovaire BRCA1 Ovaire BRCA2 Chen, S. et al. J Clin Oncol; 24: Copyright American Society of Clinical Oncology DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

47 Ques4on 3 Les cancers du sein survenant chez les femmes porteuses de muta4on BRCA1 ont mes mêmes caractéris4ques histologiques et pronos4ques que les femmes de la popula4on générale A. VRAI B. FAUX

48 Caractéris4ques histologiques des cancers du sein en cas de muta4on BRCA1/2 Atchley et al, JCO 2008;26:

49 Caractéris4ques histologiques des cancers du sein en cas de muta4on BRCA1/2 BRCA1 : Forte propor4on tumeurs triples néga4ves (ER-, PR-, Her2- ) (57%) Grade élevé (85% des grade III) BRCA2 Formes histologiques plus proches de la popula4on générale Atchley et al, JCO 2008;26:

50 Caractéristiques histologiques des cancers de l ovaire en cas de mutation BRCA1/2 Bolton KL, JAMA 2012;307(4):382-90

51 Par4cularités des cancers de l ovaire en cas de muta4on BCA1/2 Pas de différence notable entre les cancers de l ovaire en cas de muta4on BRCA1 et en cas de muta4on BRCA2 Tumeurs épithéliales : adénocarcinome Principalement adénocarcinome séreux Sous- représenta4on des adénocarcinomes mucineux Grade élevé Stade souvent avancé Bonne réponse sels de Pla4ne Bolton KL, JAMA 2012;307(4):382-90

52 Cas clinique n 5 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Marc" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" 30 ans" 28 ans" Camille" 7 ans 4 ans Marc se demande s il doit faire la recherche de muta4on. Il pense que cela n a aucun intérêt. A. En effet, cela n a aucun intérêt B. Cela pourra avoir un intéret

53 Mutation BRCA1 Cas clinique n 5 : Marc Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Marc" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" 30 ans" 28 ans" Camille" Marc est porteur de la muta4on BRCA1 Il lui est recommandé une surveillance annuelle par examen clinique, mammographie +/- échographie mammaire A. VRAI B. FAUX

54 D autres organes à risque? Pancréas et BRCA2: risque global faible, mais plus important dans certaines familles? Risque x3,5 en cas de muta4on BRCA2 comparé à la popula4on générale The breast cancer linkage consor&um. J Natl Cancer Inst 1999;91: Risque en par4culier dans les familles avec ATCD de cancer du pancréas Pas de consensus actuel sur la surveillance pancréa4que Mélanome et BRCA2 Prostate et BRCA2 Hommes porteurs : risque faible de cancer du sein (BRCA2) : 3-4%. Pas de suivi systéma4que (palpa4on annuelle conseillée par certains?) Moran A et al, Fam Cancer 2011 DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

55 Hypothèses en cas de recherche BRCA1/2 néga/ve (85% des cas!) Limites techniques de détec4on Recherche de réarrangements de grande taille Phénocopie (! parfois discuter reprise d analyse chez un autre cas index) Prédisposi4on familiale autre Pas de prédisposi4on familiale géné4que connue Cancer du sein à 48 ans Cancer du sein à 33 ans Cancer du sein à 56 ans DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

56 Recherche BRCA1/2 néga4ve : Prédisposi4ons familiales autres (plus rares ++) Syndrome de Li- Fraumeni Autosomique dominant Muta4on gène TP53 Prévalence cancer du sein : de l ordre de 40-50%, cas précoces ++ Spectre tumoral : sarcomes, tumeurs cérébrales, cor4cosurrénalomes, tumeur plexus choroïdes, hémopathies Muta/on de CDH1 Autosomique dominant Associa4on familiale cancer lobulaire infiltrant et cancer de l estomac (linite gastrique) Y penser si associa4on de plusieurs cancers lobulaires infiltrants précoces

57 Recherche BRCA1/2 néga4ve : Prédisposi4ons familiales autres (plus rares ++) Maladie de Cowden Muta4on du gène PTEN, autosomique dominant Prévalence de cancer du sein 25 à 50%, dans un contexte de mastopathie complexe ++ Risques tumoraux associés : thyroïde ++ Phénotype : macrocéphalie, lésions cutanéomuqueuses, goître, polypes hamartomateux intes4naux Syndrome de Peutz- Jeghers Muta4on du gène STK11, autosomique dominant Risque de cancer du sein de l ordre de 50% Risques tumoraux associés : colon- rectum, œsophage, estomac, pancréas, tumeurs ovariennes à cellules germinales (Granulosa, Sertoli, tumeurs des cordons sexuels), adénoma malignum endocol Phénotype : polypose hamartomateuse diges4ve, len4ginose péri- orificielle

58 Recherche BRCA1/2 néga4ve : Prédisposi4ons familiales autres Cancer de l ovaire <61 ans Si recherche BRCA néga4ve ou si associa4on colon/endomètre/voies excrétrices urinaires/voies biliaires/estomac/intes4n grêle)! Discuter étude soma4que pour recherche instabilité microsatellites (syndrome de Lynch)

59 Cas clinique n 4 (suite) : Julie, 35 ans, indemne Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" A. Vous rassurez Julie sur l absence de sur- risque mammaire chez elle. Elle devra bénéficier du dépistage organisé du cancer du sein comme toutes les femmes entre 50 et 74 ans. B. Vous rassurez Julie sur son absence de risque de cancer du sein. Elle n aura pas besoin de par4ciper au dépistage organisé. C. Vous expliquez à Julie que l absence de muta4on n élimine pas un haut risque familial et qu une surveillance par4culière doit être réalisée chez elle.

60 Cas clinique n 4 (suite) : Julie, 35 ans, indemne Pas de mutation BRCA Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans"martine" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Julie" 31 ans" Claire" 30 ans" Matthieu" 28 ans" Charlotte" Julie est très inquiète de son risque de cancer du sein. Elle est demandeuse de réaliser une mastectomie bilatérale prophylac4que. Que lui répondez vous? A. Elle doit contacter les oncogéné4ciens qui ont vu sa mère pour évaluer son risque individuel de cancer du sein. En fonc4on de cese évalua4on, cese interven4on pourrait être envisagée. B. Sa demande est recevable d emblée compte tenu de l âge de survenue du cancer chez sa mère. C. CeSe demande n est pas recevable en l absence de muta4on familiale

61 Recherche BRCA1/2 néga4ve : Pas de prédisposi4on familiale connue U/lisa/on de modèles afin d es/mer les risques de cancer Gail : modèles empirique Claus BRCAPRO IBIS BOADICEA Les modèles géné/ques prennent en compte Mode de transmission Fréquence allélique Risque de cancer Modèles génétiques Prise en compte de facteurs Individuels (Gail, IBIS) Et/ou familiaux De Pauw, Bull Cancer Oct;96(10):979-88

62 Recherche BRCA1/2 néga4ve : Pas de prédisposi4on familiale connue U4lisa4on des modèles : résultats : permesent d évaluer pour chaque individu Risque annuel de cancer du sein/ovaire Risque cumulé de cancer du sein/ovaire! qui permesront de discuter de la prise en charge des pa4entes Difficulté : résultats variables selon le modèle u4lisé!

63 Recherche BRCA1/2 néga4ve : Pas de prédisposi4on familiale connue Prise en charge des femmes à haut risque sans muta4on iden4fiée Prise en charge mammaire Seuils de risque cumulé souvent proposés : Seuil proposé! Référence! IRM + mammo +/- écho /an dès 30 ans! Mastectomie prophylactique! Indication si Risque cumulé (RC) 20%! Recevable si Risque Cumulé 30%! Pas de mastectomie si Risque Cumulé <20%! Eisinger F et al., Bull Cancer 2004! RPC Saint Paul de Vence 2011 (Cohen M, et al., Oncologie 2011; 13:618-44)! American Cancer society 2010 (seuil 20-25%) RPC Saint Paul de Vence 2011! Eisinger 2004!

64 Recherche BRCA1/2 néga4ve : Pas de prédisposi4on familiale connue Prise en charge des femmes à haut risque sans muta4on iden4fiée Prise en charge ovarienne Seuil proposé! Référence! Annexectomie prophylactique! Pas d Annexectomie Prophylactique si RC <2-3%! Eisinger 2004!

65 PARTIE III Savoir suivre sur les plans clinique et radiologique les pa/entes à haut risque. Objec/fs spécifiques 3 : Connaître les modalités du suivi clinique et radiologique Savoir conseiller les pa4entes à «haut risque» sur les ques4ons de contracep4on, grossesse, THM Connaître les méthodes de chimiopréven4on Atelier de 45 minutes de cas cliniques suivi d une séance plénière interac4ve de une heure

66 Savoir suivre sur les plans clinique et radiologique les pa/entes à haut risque. Cas cliniques

67 Cas clinique n 6 : Clothilde, 31 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" Modalités de surveillance mammaire (1 réponse possible) Mutation BRCA1 A. Sa surveillance mammaire devra commencer à 33 ans, âge du cancer du sein chez sa mère B. Sa surveillance mammaire doit commencer dès à présent

68 Cas clinique n 6 : Clothilde, 31 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Sa surveillance mammaire consistera en : (1 réponse possible) 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" Mutation BRCA1 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" A. Un examen clinique tous les 6 mois, une mammographie +/- échographie mammaire annuelle tous les ans B. Un examen clinique tous les 6 mois, une mammographie +/- échographie mammaire annuelle tous les ans, une IRM mammaire tous les ans «intercalée» avec les mammographies (à 6 mois de la mammographie) C. Un examen clinique tous les 6 mois, un bilan mammaire annuel avec IRM + mammographie +/- échographie mammaire (bilan «groupé»)

69 Cas clinique n 7 : Camille, 28 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" Mutation BRCA1 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" Mutation BRCA1 Sa surveillance mammaire consistera en :(1 réponse possible) A. Un examen clinique tous les 6 mois dès maintenant, un bilan mammaire annuel avec IRM + mammographie +/- échographie mammaire à par4r de l âge de 30 ans B. Un examen clinique tous les 6 mois et un bilan mammaire annuel avec IRM + mammographie +/- échographie mammaire dès maintenant C. Un examen clinique tous les 6 mois, une IRM mammaire + échographie mammaire annuels dès maintenant, bilan auquel sera ajouté une mammographie annuelle à par4r de l âge de 30 ans

70 Cas clinique n 8 : Béatrice A 46 ans prise en charge pour CCI grade 1 + CCIS étendu! mastectomie + GS Reconstruction mammaire secondaire par prothèse Mutation de BRCA2 mise en évidence chez Béatrice Quelles seront les modalités de surveillance mammaire (1 réponse possible) A. Examen clinique tous les 6 mois, IRM + mammographie bilatérale +/- échographie mammaire tous les ans B. Examen clinique tous les 6 mois, IRM + mammographie unilatérale +/- échographie mammaire tous les ans

71 Cas clinique n 8 : Béatrice A 46 ans prise en charge pour CCI grade 1 + CCIS étendu! mastectomie + GS Reconstruction mammaire secondaire par prothèse Mutation de BRCA2 mise en évidence chez Béatrice Quelles seront les modalités de surveillance mammaire (1 réponse possible) A. A par4r de l âge de 50 ans, Béatrice devra par4ciper au dépistage organisé et sor4ra du suivi spécifique BRCA2 B. Béatrice poursuivra le suivi spécifique BRCA2 au- delà de 50 ans

72 Cas clinique n 9 : Camille, 28 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Camille prend depuis l âge de 24 ans une contracep4on estroprogesta4ve de 2è généra4on (1 réponse possible) A. La découverte de la muta4on BRCA1 cons4tue une contre- indica4on formelle à poursuivre cese contracep4on B. La muta4on BRCA1 n est pas une contre- indica4on formelle à cese contracep4on

73 Savoir suivre sur les plans clinique et radiologique les pa/entes à haut risque. Scéance plénière Correc4on cas cliniques et exposé

74 Recommanda/ons de prise en charge Exper4se collec4ve de l INSERM et de la FNCLCC - Annals of Oncology 1998;9: Mise à jour en Eisinger F et al., Bull Cancer 2004;91(3): Recommanda4ons INCa 2009! cancer.fr! Prise en charge en cas de muta4on BRCA1/2! Chirurgie prophylac4que des cancers avec prédisposi4on géné4que Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer. DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

75 Cas clinique n 6 : Clothilde, 31 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Modalités de surveillance mammaire 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" Mutation BRCA1 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" A. Sa surveillance mammaire devra commencer à 33 ans, âge du cancer du sein chez sa mère B. Sa surveillance mammaire doit commencer dès à présent

76 Cas clinique n 6 : Clothilde, 31 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Sa surveillance mammaire consistera en : 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" Mutation BRCA1 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" A. Un examen clinique tous les 6 mois, une mammographie +/- échographie mammaire annuelle tous les ans B. Un examen clinique tous les 6 mois, une mammographie +/- échographie mammaire annuelle tous les ans, une IRM mammaire tous les ans «intercalée» avec les mammographies (à 6 mois de la mammographie) C. Un examen clinique tous les 6 mois, un bilan mammaire annuel avec IRM + mammographie +/- échographie mammaire (bilan «groupé»)

77 Prise en charge mammaire Examen clinique mammaire» Tous les six mois à par4r de l âge de 20 ans Imagerie : Bilan annuel à par4r de l âge de 30 ans» IRM mammaire» Mammographie» +/- échographie mammaire Informer de l op4on de mastectomie prophylac4que» Proposée à par4r de l âge de 30 ans Recommandations INCa 2009 DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

78 Comment organiser le bilan mammaire? IRM, mammographie et échographie groupés (période max 2 mois) IRM en premier dans l idéal En première par4e de cycle Compte rendu de synthèse des 3 examens avec classifica4on ACR Informer sur le risque de faux posi4fs et/ou d examens complémentaires» 15-20% contrôle à 6 mois ou biopsie lors du 1 er examen» Puis 7-10% lors des bilans suivants

79 Intérêt confirmé de l IRM mammaire Sensibilité supérieure: 70%- 100% contre 13-40% pour la mammographie MAIS: Difficultés d accès, nécessite exper4se Faux posi4fs (anxiogène), (1/4 nécessite contrôle rapproché à 6 mois) Kuhl C, JCO 2010 DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

80 Cas clinique n 7 : Camille, 28 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" Sa surveillance mammaire consistera en : 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" Mutation BRCA1 Mutation BRCA1 A. Un examen clinique tous les 6 mois dès maintenant, un bilan mammaire annuel avec IRM + mammographie +/- échographie mammaire à par4r de l âge de 30 ans B. Un examen clinique tous les 6 mois et un bilan mammaire annuel avec IRM + mammographie +/- échographie mammaire dès maintenant C. Un examen clinique tous les 6 mois, une IRM mammaire + échographie mammaire annuels dès maintenant, bilan auquel sera ajouté une mammographie annuelle à par4r de l âge de 30 ans

81 Surveillance radiologique mammaire : exposi/on aux Rayons X et risque de cancer du sein " Berrington de Gonzalez et al., JNCI 2009 " Etude Gene Rad Risk Pijpe A et al, BMJ 2012 (cohorte rétrospective1993 femmes) ο Toute expo Rx avant 30 ans : HR=1,90 (1,20-3,00) ο Mammo avant 30 ans : HR=1,43 (0,85-2,40) è Pas de mammographie systématique avant 30 ans è Un seul cliché oblique externe par sein entre 30 et 35 ans

82 Cas clinique n 8 : Béatrice A 46 ans prise en charge pour CCI grade 1 + CCIS étendu! mastectomie + GS Reconstruction mammaire secondaire par prothèse Mutation de BRCA2 mise en évidence chez Béatrice Quelles seront les modalités de surveillance mammaire A. Examen clinique tous les 6 mois, IRM + mammographie bilatérale +/- échographie mammaire tous les ans B. Examen clinique tous les 6 mois, IRM + mammographie unilatérale +/- échographie mammaire tous les ans

83 Cas clinique n 8 : Béatrice A 46 ans prise en charge pour CCI grade 1 + CCIS étendu! mastectomie + GS Reconstruction mammaire secondaire par prothèse Mutation de BRCA2 mise en évidence chez Béatrice Quelles seront les modalités de surveillance mammaire A. A par4r de l âge de 50 ans, Béatrice devra par4ciper au dépistage organisé et sor4ra du suivi spécifique BRCA2 B. Béatrice poursuivra le suivi spécifique BRCA2 au- delà de 50 ans

84 Alterna/ves en préven/on du risque mammaire : chimiopréven/on " Tamoxifène : Essai randomisé : NSABP- 1! femmes Gail 1,67% en 5 ans : 5 ans Tamoxifène vs placebo! Suivi 4,2 ans; RR= 0.56, (95% CI: ) " Inhibiteurs d aromatase (pa4entes ménopausées)! Essai MAP3 Exemestane, non mutées à risque HR=0,35 (0,18-0,70)! Essais IBIS2 (Cuzick J, ASCO 2013) (anastrozole) : randomisé vs placebo; 3864 femmes incluses avec facteurs de risque personnels et/ou familiaux, HR=0,47 (0,32-0,68)! Essai LIBER (letrozole) : randomisé vs placebo, pa4entes porteuses de muta4on BRCA1/2; résultats en asente Pas d AMM en prévention en France

85 Cas clinique n 9 : Camille, 28 ans, porteuse d une muta4on du gène BRCA1 Camille prend depuis l âge de 24 ans une contracep4on estroprogesta4ve de 2è généra4on A. La découverte de la muta4on BRCA1 cons4tue une contre- indica4on formelle à poursuivre cese contracep4on B. La muta4on BRCA1 n est pas une contre- indica4on formelle à cese contracep4on

86 Contracep4on estroprogesta4ve chez les pa4entes indemnes porteuses de muta4on BRCA1/2 Méta- analyse de Iodice, 2010 CO estroprogesta4ve associée à : - Réduc4on du risque de cancer de l ovaire - Pas de modifica4on globale du risque de cancer du sein Iodice, Eur J Cancer 2010

87 Contracep4on estroprogesta4ve chez les pa4entes indemnes porteuses de muta4on BRCA1/2 Pas de contre- indica4on formelle, pas d argument pour la contre- indiquer Prudence, informer des incer4tudes, informer que certaines études retrouvent une augmenta4on du risque mammaire (notamment si début de prise précoce, durée prolongée Conseiller un changement après une certaine durée de prise? Contracep/ons microprogesta/ves, SIU au Levonorgestrel, contracep/ons macroprogesta/ves Pas de données sur les risques mammaires et ovariens en cas de muta4on BRCA. Pas d argument pour les contre- indiquer

88 Grossesse en cas de muta4on BRCA1/2 Idéalement, «cadrer» le projet Si pa4ente de plus de 30 ans, bilan mammaire complet (IRM + mammographie +/- échographie) juste avant l arrêt de la contracep4on Pendant la grossesse Surveillance clinique mammaire mensuelle Pas d IRM mammaire Selon les équipes : poursuite surveillance mammographique à la date anniversaire ou non Bilan complet en post- partum Délai après accouchement/allaitement variable selon les équipes

89 Prise en charge ovarienne : peut être fait au choix dans le par4e III ou la par4e IV

90 Prise en charge ovarienne Recommanda&ons INCa 2009 " Examen clinique gynécologique annuel " Echographie pelvienne annuelle à par4r de l âge de 35 ans " Pour certaines équipes : dosage annuel CA125 (hors recommanda4ons INCa) " Recommanda4on d annexectomie prophylac4que " «à par4r de l âge de 40 ans» selon les recommanda4ons INCa 2009 " En pra4que - à l âge de 40 ans en cas de muta4on BRCA1 - Entre l âge de 45 et 50 ans en cas de muta4on de BRCA2 - Recevable dès l âge de 35 ans - A moduler selon ATCD familiaux Accompagnement psychologique ++ DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

91 Avantages de l annexectomie prophylac/que Ovarian cancer Breast cancer Breast cancer BRCA1 Breast cancer BRCA2 Rebbeck TE at al., JNCI 2009; 101:80-87 Réduction du risque de cancer tubo-ovarien et réduction du risque de cancer du sein Persistance d un risque résiduel de cancer primitif du péritoine DPC Haut risque familial et géné4que sein/ ovaire, SFG

92 PARTIE IV Chirurgies prophylac/ques Objec/f spécifique 4 : Connaître les indica4ons, recommanda4ons annexectomie prophylac4que Connaître les indica4ons, modalités des mastectomie prophylac4que Savoir suivre les pa4entes après chirurgie prophylac4que : gérer la ménopause chirurgicale dans ce contexte Etc Atelier de 45 minutes suivi d une séance plénière interac4ve de 45 minutes

93 Chirurgies prophylac4ques Quizz/cas cliniques

94 Cas clinique n 10 : Sarah Sarah, âgée de 40 ans est porteuse d une muta4on du gène BRCA1. Il s agissait d un test ciblé réalisé après la découverte d une muta4on BRCA1 chez sa tante paternelle aseinte d un cancer du sein à 30 ans. Il n y a pas d autre antécédent dans la famille. Sarah est indemne. L annexectomie prophylac4que est : A. Recommandée dès à présent B. Recommandée à par4r de 45 à 50 ans compte tenu de l absence de cancer de l ovaire dans la famille C. N est pas recommandée compte tenu de l absence de cancer de l ovaire dans la famille, mais est recevable si la pa4ente en est demandeuse

95 Cas clinique n 10 : Sarah Sarah décide de réaliser l annexectomie dès maintenant. Elle est très inquiète sur les conséquences de cese interven4on. Vous l informez des conséquences hormonales de l interven4on A. Vous lui proposez un traitement hormonal qu elle pourra démarrer dans les semaines suivant l interven4on B. Vous lui expliquez qu un THM est contre- indiqué C. Vous lui expliquez les possibilités de traitements non hormonaux et hormonaux du syndrome climatérique, et proposez d en rediscuter avec elle après l interven4on

96 Cas clinique n 11 : Clothilde, indemne 31 ans porteuse d une muta4on de BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" Mutation BRCA1 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" Clothilde vient de recevoir son résultat : elle est porteuse de la muta4on BRCA1 mise en évidence chez sa mère. Elle s interroge sur la réalisa4on d une mastectomie prophylac4que (1 réponse possible) A. CeSe interven4on est envisageable dès maintenant et peut être organisée rapidement compte tenu de l angoisse de la pa4ente B. Vous recommandez à Sophie un délai de réflexion afin que sa décision soit mûrement réfléchie C. Vous recommandez à Sophie d asendre l âge de 35 ans pour la réaliser : 31 ans est considéré comme un âge trop précoce pour ce type d interven4on

97 Cas clinique n 11 : Clothilde, indemne 31 ans porteuse d une muta4on de BRCA1 Elle vous demande l efficacité préven4ve de cese interven4on (1 seule réponse possible) A. Vous pouvez la rassurer sur l absence de risque mammaire après la mastectomie prophylac4que B. Vous l informez d un risque résiduel de l ordre de 25% en risque cumulé C. Vous l informez d un risque résiduel de l ordre de 5% en risque cumulé

98 Cas clinique n 11 Clothilde, indemne 31 ans porteuse d une muta4on de BRCA1 Si Sophie s orientait à terme vers cese interven4on, quelle surveillance mammaire lui proposeriez vous après? (1 seule réponse possible) A. Elle pourra surseoir à tout surveillance mammaire B. Surveillance mammaire clinique et mammographie +/- échographie mammaire annuelle C. Surveillance mammaire clinique et IRM + mammographie +/- échographie mammaire annuelle D. Autre réponse

99 Chirurgies prophylac4ques Séance plénière Correc4on cas cliniques et exposé

100 Cas clinique n 10 : Sarah Sarah, âgée de 40 ans est porteuse d une muta4on du gène BRCA1. Il s agissait d un test ciblé réalisé après la découverte d une muta4on BRCA1 chez sa tante paternelle aseinte d un cancer du sein à 30 ans. Il n y a pas d autre antécédent dans la famille. Sarah est indemne. L annexectomie prophylac4que est : A. Recommandée dès à présent B. Recommandée à par4r de 45 à 50 ans compte tenu de l absence de cancer de l ovaire dans la famille C. N est pas recommandée compte tenu de l absence de cancer de l ovaire dans la famille, mais est recevable si la pa4ente en est demandeuse

101 Cas clinique n 10 : Sarah Sarah décide de réaliser l annexectomie dès maintenant. Elle est très inquiète sur les conséquences de cese interven4on. Vous l informez des conséquences hormonales de l interven4on A. Vous lui proposez un traitement hormonal qu elle pourra démarrer dans les semaines suivant l interven4on B. Vous lui expliquez qu un THM est contre- indiqué C. Vous lui expliquez les possibilités de traitements non hormonaux et hormonaux du syndrome climatérique, et proposez d en rediscuter avec elle après l interven4on

102 Prise en charge ovarienne Recommanda&ons INCa 2009 " Examen clinique gynécologique annuel " Echographie pelvienne annuelle à par4r de l âge de 35 ans " Pour certaines équipes : dosage annuel CA125 (hors recommanda4ons INCa) " Recommanda4on d annexectomie prophylac4que " «à par4r de l âge de 40 ans» selon les recommanda4ons INCa 2009 " En pra4que - à l âge de 40 ans en cas de muta4on BRCA1 - Entre l âge de 45 et 50 ans en cas de muta4on de BRCA2 - Recevable dès l âge de 35 ans - A moduler selon ATCD familiaux Accompagnement psychologique

103 Annexectomie : technique chirurgicale Annexectomie bilatérale par cœlioscopie Informer du risque de laparoconversion (< 1% et complica&ons per opératoires 1,3 à 3,9 %) Kenkhuis 2010 / Leblanc 2010 Risque de cancer occulte : retrait des pièces opératoires repérées (latéralité) dans un sac endoscopique Cytologie péritonéale systéma4que Coupes sériées macroscopiques et des trompes, analyse histologique exhaus4ve En cas de découverte d un cancer de l ovaire occulte, ré- interven4on à programmer dans les 3 semaines suivant la première interven4on

104 Avantages de l annexectomie prophylac/que Ovarian cancer Breast cancer Breast cancer BRCA1 Breast cancer BRCA2 Rebbeck TE at al., JNCI 2009; 101:80-87! Réduction du risque de cancer tubo-ovarien et réduction du risque de cancer du sein Persistance d un risque résiduel de cancer primitif du péritoine

105 THM après annexectomie THM peut être discuté chez les indemnes symptoma4ques Etude PROSE (Rebbeck TR, et al., JCO 2005) U4lisa4on d un THM après annexectomie - Annexectomie + THM vs annexectomie seule : HR=1.35 ( ) - Mais : pe4ts effec4fs! peu d évènements, suivi court (3,6 ans) -! données insuffisantes

106 THM après annexectomie Recommanda4ons INCa 2009 «chirurgie prophylac4que» : Un traitement hormonal de la ménopause peut être proposé à doses minimales et jusqu à l âge de 50 ans chez des femmes présentant une altéra&on importante de la qualité de vie après chirurgie et n ayant pas été afeintes de cancer du sein. " Informa4on de la pa4ente! Connaissances! Incer4tudes! Traitements non hormonaux du syndrome climatérique " Posologie : dose minimale efficace " 17 beta- Estradiol +/- Progestérone naturelle " Durée limitée, réévalua4on régulière " Arrêt si possible avant 50 ans

107 Fimbriectomie radicale? " PHRC na4onal 2011 : 35 ans, BRCA1/2 ou famille sein/ovaire, refusant ou ré&cente à l annexectomie bilatérale Réalisa4on d une fimbriectomie Totalisa&on de l Ovariectomie à 50 ans (à la ménopause) / Préven&on temporaire Fimbriectomie = Résec4on trompe + por4on de l ovaire au contact de la fimbria Déterminer si la fimbriectomie radicale réduit significa4vement le risque de cancer pelvien par rapport au standard (AB) Objec4f principal : Evaluer le taux de survenue de cancer pelvien séreux après fimbriectomie radicale Leblanc E et al., Gynecol Oncol 2011

108 Cas clinique n 11 : Clothilde, indemne 31 ans porteuse d une muta4on de BRCA1 Mutation BRCA1 Cancer du sein " à 48 ans" Cancer " du sein " à 33 ans" Colette" Cancer de l ovaire " à 56 ans" 35 ans" Sophie" 31 ans" Clothilde" Mutation BRCA1 30 ans" Marc" 28 ans" Camille" Clothilde vient de recevoir son résultat : elle est porteuse de la muta4on BRCA1 mise en évidence chez sa mère. Elle s interroge sur la réalisa4on d une mastectomie prophylac4que (1 réponse possible) A. CeSe interven4on est envisageable dès maintenant et peut être organisée rapidement compte tenu de l angoisse de la pa4ente B. Vous recommandez à Clothilde un délai de réflexion afin que sa décision soit mûrement réfléchie C. Vous recommandez à Clothilde d asendre l âge de 35 ans pour la réaliser : 31 ans est considéré comme un âge trop précoce pour ce type d interven4on

109 Cas clinique n 11 : Clothilde, indemne 31 ans porteuse d une muta4on de BRCA1 Elle vous demande l efficacité préven4ve de cese interven4on (1 seule réponse possible) A. Vous pouvez la rassurer sur l absence de risque mammaire après la mastectomie prophylac4que B. Vous l informez d un risque résiduel de l ordre de 5% en risque cumulé C. Vous l informez d un risque résiduel de l ordre de 25% en risque cumulé

110 Cas clinique n 11 : Clothilde, indemne 31 ans porteuse d une muta4on de BRCA1 Si Clothilde s orientait à terme vers cese interven4on, quelle surveillance mammaire lui proposeriez vous après? (1 seule réponse possible) A. Elle pourra surseoir à tout surveillance mammaire B. Surveillance mammaire clinique et mammographie +/- échographie mammaire annuelle C. Surveillance mammaire clinique et IRM + mammographie +/- échographie mammaire annuelle D. Autre réponse

111 Indica/ons Mastectomie prophylac4que Pa4entes porteuses d une muta4on BRCA1/2 Pa4ente à haut risque familial avec risque cumulé de cancer du sein évalué supérieur à 30% (seuil variable selon pays/équipes) Il ne s agit jamais d une recommanda/on Choix personnel- balance bénéfice/risque Délai de réflexion Plusieurs consulta/ons avec chirurgien séno- plas/cien Indica/on validée en réunion de concerta/on pluridisciplinaire Consulta/on avec un psychologue/psychiatre Recommanda&ons INCa DPC 2009 Haut risque Chirurgie familial et prophylac&que géné4que sein/ des cancers avec prédisposi&on géné&que