N d adhérent CONDITIONS PARTICULIÈRES

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1 Cadre réservé à Eco-Emballages N d adhérent CONDITIONS PARTICULIÈRES

2 Conditions particulières p. 2 CONDITIONS PARTICULIÈRES Entre la Société Agréée : Eco-Emballages S.A RCS PARIS Siège social 50 bd Haussmann à Paris (75009) Représentée par son Directeur du Département Finance et Gestion dûment habilité à cet effet, Titulaire de l Arrêté interministériel d agrément en date du 21 décembre 2010, et : Nom ou dénomination sociale de l entreprise adhérente N de SIREN Code APE ou Code Registre des Métiers ou ID Number Identifiant TVA intra-communautaire N RCS I RENSEIGNEMENTS Adresse de l entreprise N Rue Boîte Postale Code Postal Ville Pays Adresse Internet de l entreprise www.

3 Correspondant d Eco-Emballages (personne en charge du dossier dans votre entreprise) Nom Prénom Fonction Téléphone Fax Conditions particulières p. 3 Dénomination et adresse de l entreprise à facturer (si différente de l adresse du contrat) N Rue Boîte Postale Code Postal Ville Pays Appartenance à un ou (des) syndicat(s) professionnel(s) oui non Si oui, indiquer ci-dessous le ou les nom (s) du ou des syndicat (s). 2. QUALITÉ Le Signataire conclut le Contrat : En son nom et pour son compte (compléter tous les points ci-après à l exception du point 6) OU En son nom et pour son compte ET en qualité de Mandataire (Compléter tous les points ci-après à l exception du point 3) OU En seule qualité de Mandataire (compléter tous les points ci-après à l exception du point 3)

4 Conditions particulières p PRISE D EFFET DU CONTRAT Date de début de l activité concernée par le Contrat : Mois Année Conformément à l article 5.1 [PRISE D EFFET ET RETROACTIVITE DU CONTRAT CONCLU AVEC L ADHERENT] des conditions générales de service, l Adhérent déclare relever de la situation : I - Si l Adhérent est déjà sous contrat avec la Société Agréée pour le même objet, le Contrat vient se substituer au précédent le 1 er janvier de l année suivant sa date de signature Dans ce cas renseigner le ou les numéros de contrat d adhésion précédent(s) : N contrat Nom de l ent reprise II - Si au jour de l adhésion (année N), l Adhérent n a pas encore démarré son activité concernée par le Contrat, le Contrat prend effet le 1 er janvier de l année N, quelle que soit la date effective de démarrage d activité III - Si au jour de l adhésion (année N), l Adhérent exerce déjà l activité concernée, qu il n a jamais été sous contrat avec un autre organisme agréé et n avait pas mis en place un système individuel d élimination des déchets d Emballages Ménagers IV - Si au jour de l adhésion (année N), l Adhérent exerce déjà l activité concernée et a été préalablement sous contrat avec un organisme agréé V - Si au jour de l adhésion (année N), l Adhérent exerce déjà l activité concernée et avait mis en place jusqu alors un système individuel d élimination des déchets d Emballages Ménagers et que son Contrat prend effet le Jour Mois Année

5 4. SYSTÈME DÉCLARATIF APPLICABLE À COMPTER DE LA DÉCLARATION 2012 Conformément à l article 7.2 [FOURNITURE D UNE DECLARATION] des conditions générales de service, le Signataire déclare opter à compter de la déclaration 2012 pour : la déclaration détaillée la déclaration sectorielle Conditions particulières p CHIFFRE D AFFAIRES CONCERNÉ PAR LE PÉRIMÈTRE CONTRIBUTIF (Pour sa détermination se reporter au modèle de la déclaration) H.T. Au titre de l année 6. CAS DU MANDATAIRE 6.1. Liste des entreprises concernées par le Contrat Le Mandataire adhère également en son nom et pour son compte : OUI, dans ce cas indiquer la date de début de son activité concernée Mois Année NON Liste des Mandants Cette liste est à compléter à la signature des présentes et à mettre à jour au minimum une fois par an au plus tard au moment de la remise de la déclaration annuelle, conformément au modèle téléchargeable sur le site internet de la Société Agréée..

6 Conditions particulières p. 6 IDENTIFICATION DU MANDANT Dénomination/ Nom + RCS/ SIRET DATE DE DÉBUT DE MANDAT DATE DE DÉBUT DE L ACTIVITÉ DU MANDANT CONCERNÉE PAR LE CONTRAT, POUR LE CALCUL DE LA RÉTROACTIVITÉ (à remplir uniquement si les Emballages Ménagers n ont pas été pris en charge par un système individuel ou collectif) 6.2. Prise d effet du contrat Le Contrat prend effet le 1 er janvier 7. EXCEPTIONS À L APPOSITION DU POINT VERT DU FAIT DE PRESCRIPTIONS LÉGALES Mise sur le marché de produits dont les emballages sont soumis à des prescriptions légales ou réglementaires empêchant l apposition du Point Vert (ex : médicaments) : NON OUI, dans ce cas préciser les familles de produits concernés et les textes légaux ou réglementaires empêchant une telle apposition

7 8. LISTES DES MARQUES CONCERNÉES PAR LE CONTRAT Conditions particulières p DOCUMENT À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AUX PRÉSENTES CONDITIONS PARTICULIÈRES Le Signataire joint un extrait K-Bis à jour OU tout autre document officiel reprenant les principales informations juridiques le concernant (forme juridique, siège social, numéro d identification etc.) La signature des présentes vaut acceptation de tous les documents constituant le Contrat en ce inclus les conditions générales de service en vigueur (V.0). Conditions particulières établies en deux exemplaires originaux Pour le Cocontractant Pour la Société Agréée (Signature du Représentant Légal de l entreprise ou de toute personne dûment habilitée) Fait à. Fait à Le.. Le.. [Signature et cachet de l entreprise]