STEMI / La Thrombolyse

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2 STEMI / La Thrombolyse Les thrombolytiques activent la transformation du plasminogène en plasmine. La plasmine exerce une action protéolytique sur la fibrine des caillots mais aussi sur le fibrinogène circulant. L'effet recherché est la lyse de la fibrine du thrombus pathologique au prix d'un risque hémorragique non négligeable.

3 STEMI / La Thrombolyse CONTRE - INDICATIONS ABSOLUES : Hémorragie méningée ou ATCD d AVC. Grossesse. Péricardite. Ulcère gastro-duodénal en évolution < 6 mois. Chirurgie < 6 semaines. Chirurgie intra-cérébrale ou intra-rachidienne < 6 mois. Rétinopathie diabétique. Ponction artérielle non compressible < 14 jours. Insuffisance hépatique sévère, Varices oesophagienne. CONTRE INDICATIONS RELATIVES : Hypertension sévère non contrôlée. AVK. Age > 75 ans

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5 STEMI / Le Traitement et les Mesures associées en USIC Poursuite du traitement antiagrégant plaquettaire par (CLOPIDOGREL/PRASUGREL/ou TICAGRELOR) et ASPEGIC. Maintien de l anticoagulation curative quelques jours. Introduction précoce d un traitement par INHIBITEUR DE L ENZYME DE CONVERSION, STATINE et β BLOQUANT. Surveillance sous scope Repos strict au lit

6 En USIC β bloquants (dans les 1ères 24 heures) $ FC " étendue nécrose " mortalité IEC $ pré et post charge " étendue nécrose " remodelage VG " mortalité Antagonistes calciques uniquement si β bloquants CI

7 STEMI / Le Traitement et les Mesures associées en USIC BETA BLOQUANT # ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES (aspirine+ (clopidogrel/ticagrelor ou prasugrel)) STATINE INHIBITEUR DE L ENZYME DE CONVERSION CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES

8 2) TTT 3 à 5 jours après IDM Surveillance cardio : ECG tous les 2 J Contrôle des facteurs de risque Activité physique : J1 mobilisation J3 J3-J5 déambulation en chambre déambulation libre

9 Sortie Déclaration ALD 30 par le MT Arrêt de travail Réadaptation cardiovasculaire Conseils hygiéno-diététiques Correction des facteurs de risque Aspirine + Plavix / Brilique / Efient β bloquants / IEC / statine : BASIC Surveillance mensuelle puis trimestrielle

10 E/ Evolution / Pronostic 1. Evolution non compliquée : 70% des cas environ. " De plus en plus fréquente avec les nouvelles modalités de traitement qui aboutissent à la constitution d'infarctus limités et d'évolution simple. " 70 à décès par an en France. " Rôle de la prévention primaire. " Gravité du STEMI essentiellement liée à 2 complications : - les troubles du rythme ventriculaire. - l insuffisance cardiaque.

11 Evolution non 70 % compliquée Complications Rythmiques - Troubles du rythme ventriculaire - Troubles du rythme supraventriculaire - Troubles conductifs Insuffisance Cardiaque Altération sévère de la fonction ventriculaire gauche CHOC CARDIOGENIQUE Mécaniques - Communication inter-ventriculaire. - Insuffisance mitrale par rupture ou ischémie de pilier. - Rupture de paroi.

12 En Résumé : SCA

13 Ttt lors de la PEC initiale : TNT sublinguale, les nitrés IV ne sont plus systématiques Aspirine mg IVD +- IPP Clopidogrel : charge per os de 300 à 600 mg Anti-coagulants : HNF ou HBPM HNF : bolus initial de 60 UI/kg (max 4000UI si fblyse) puis IVPSE 12 UI/kg/h pour TCA 1.5 à 2.5 fois le témoin HBPM : enoxaparine : bolus IV 3000 UI puis 100 UI/kg SC toutes les 12 h O2 nasale En Résumé : SCA Antalgiques majeurs dérivés de la morphine et soit ATL primaire soit fibrinolyse si SCA STEMI soit coronarographie dans les 24 à 72 h si NSTEMI si succès fibrinolyse : coro dans les 3 à 24 h post fblyse

14 Ordonnance de sortie : ALD 30 Aspirine 75 à 160 mg per os En Résumé : SCA Clopidogrel 75 mg per os Bêta-bloqueurs : ex : aténolol 100 mg / j IEC à doses progressives pdt l hospit : ex : perindopril 4 mg pour objectif 8 mg statine à forte dose : ex : atorvastatine 80 mg Natispray si besoin

15 Traitement 1) Généralités sur le ttt médical A) Ttt de la crise - arrêt de l effort + prise de dérivés nitrés par voie sublinguale - B) Correction des fdr! Arrêt définitif de l intoxication tabagique! Régime hypolipémiant et hypocalorique, activité physique.! Traitement de l hypertension artérielle (valeur seuil < 140/90 mmhg).! Équilibration du diabète.! Statine : objectif LDL < 0,7 g/l (attention, nouvelle recommandation européenne, au lieu de LDL < 1 g/l antérieurement)

16 2) Médicaments anti-ischémique en ttt de fond A) β-bloqueurs : 1 ère intention - diminuent la consommation d oxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque, de l inotropisme et de la post-charge (pression artérielle). - contre-indiqués en particulier dans l asthme et BPCO - posologie optimale : ramène à 60 bpm la fréquence cardiaque de repos et 130 bpm la fréquence à l effort. - Ex. : aténolol 100 mg, 1 cp/jour. B) Anticalciques - diminuent la post-charge (pression artérielle) et l inotropisme. - leur action vasodilatatrice justifie leur prescription en première intention si une composante vasospastique est suspectée. - les anticalciques non bradycardisants (dihydropyridines) peuvent être associés aux β-bloqueurs. Ex. : diltiazem 120 mg, 1 cp matin et soir.

17 Traitement 2) Médicaments anti-ischémique en ttt de fond C) Ivabradine (Procoralan ) - Inhibiteur des canaux If, c est un produit purement bradycardisant par effet direct sur le noeud sinusal. - peut être associé aux β-bloqueurs. - posologie 5 à 7,5 mg : 1 cp matin et soir. D) Dérivés nitrés à libération prolongée - restaurent la fonction endothéliale et favorisent la sécrétion de monoxyde d azote, substance vasodilatatrice. - prescrits essentiellement sous forme de timbre transdermique posé 18 heures/jour dans les formes cliniques invalidantes.

18 2) Médicaments anti-ischémique en ttt de fond E) Molsidomine (Corvasal ) - mode d action = celui des dérivés nitrés. L intérêt principal est l absence d échappement permettant le maintien d une efficacité au long cours. - Posologie : 2 à 4 mg : 1 cp matin, midi et soir. F) Nicorandil (Ikorel ) - activateur des canaux potassiques Adénosine-5'-TriPhosphate - vasodilatateur qui aurait de plus un effet protecteur du myocarde vis-à-vis de l ischémie (pré-conditionnement). - posologie 20 mg : 1 cp matin et soir. G) Trimétazidine (Vastarel ) - médicament à visée métabolique, il a un effet protecteur myocardique. - posologie : forme Libération Prolongée : 1 cp matin et soir

19 3) Médicaments anti-agrégants plaquettaires A) Aspirine - inhibiteur de l activation plaquettaire passant par la voie du thromboxane A2. - indication systématique chez tout coronarien en l absence de contre-indication (allergie, gastralgie). - posologie : de 75 mg (à 160 mg) par jour. B) Clopidogrel (Plavix ) - inhibiteur de l activation plaquettaire passant par la voie de l Adénosine DiPhosphate - indiqué en association à l aspirine après implantation d une endoprothèse. - en monothérapie en cas d intolérance à l aspirine. - posologie : 75 mg soit 1 cp/jour.

20 3) Médicaments anti-agrégants plaquettaires C) Ticagrelor (Brilique ) D) Prasugrel (Efient ) = inhibiteurs des récepteurs P2Y12 plaquette Indication que dans SCA

21 3) Médicaments anti-agrégants plaquettaires (AAP) Durée de la double anti-agrégation plaquettaire - Si angor stable : - stent nu : 1 mois puis 1 seul AAP - stent actif : 6 mois puis 1 seul AAP - Si SCA : - stent nu = stent actif = PAC = ttt médical : 12 mois puis 1 seul AAP

22 4) Revascularisation myocardique - Angioplastie coronaire - Les pontages coronaires