VALVULOPATHIES DU CŒUR DROIT DIU D ECHO-DOPPLER CARDIAQUE

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1 VALVULOPATHIES DU CŒUR DROIT DIU D ECHO-DOPPLER CARDIAQUE Dr DARODES LIMOGES

2 VALVULOPATHIES TRICUSPIDES

3 RAPPEL ANATOMIQUE Anneau : fibreux en septal lâche en antéro-postérieur 3 feuillets : septal antérieur postérieur 3 piliers : ant., post. et septal Cordages Surface orifice 8 cm² Echocardiographie clinique de l adulte. Vol. 1

4 Echocardiographie clinique de l adulte. Vol. 1

5 ETT Parasternale INCIDENCES Apicale Sous-costale grand axe : feuillet ant. ± postérieur petit axe : feuillet septal + ant. ou post. 4-cavités : feuillet septal + ant. feuillet post. + septal 2-cavités : feuillets ant. + postérieur

6 ETO Transoesophagienne basse 0 flexion postérieure : feuillets ant. + septal : feuillets post. + septal Transgastrique : 30 : parfois 3 feuillets 90 : feuillets ant. + post.

7 INSUFFISANCE TRICUSPIDE Très fréquente En général peu importante Une IT importante - Augmentation de pression intra-od - Surcharge de volume des cavités droites - Dilatation des cavités droites - Dilatation de l anneau tricuspide - Auto-aggravation de l IT - Insuffisance cardiaque droite - Parfois réouverture de FOP par élévation de la pression intra-od, entraînant une hypoxie réfractaire

8 DIAGNOSTIC POSITIF ECHOGRAPHIE : Signes peu sensibles (absents si IT modérée) Signes peu spécifiques (CIA..) Signes indirects de surcharge volumétrique : - Dilatation des cavités droites Anneau dilaté Diamètre VCI > 20 mm/m² - Mouvement paradoxal du SIV Echo de contraste : - Reflux systolique des bulles dans la VCI - Supplanté par le doppler

9 DOPPLER : Couleur Fait le diagnostic et guide le doppler continu - Jet mosaïque, systolique, naissant au point de coaptation des valves ± excentré, ± étendu dans l OD - Epreuve de contraste si peu échogène Continu - Sensibilité et spécificité proches de 100% - Courbe négative en doigt de gant. - Vmax = 2 à 6 m/s en inspiration. - Diagnostic différentiel : IM et RAO

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11 DIAGNOSTIC QUANTITATIF ECHOGRAPHIE : Voies apicale 4-cavités ou PSPA Mesure du diamètre maximal de l anneau diastolique (DD) Dilatation significative de l anneau si DD > 34 mm Dilatation des cavités droites et de la VCI : non spécifique

12 DOPPLER COULEUR Extension maximale Surface maximale du jet régurgitant du jet régurgitant Grade 1 (IT minime) < 1.5 cm < 2 cm² Grade 2 (IT modérée) cm 2-5 cm² Grade 3 (IT moyenne) cm 5-10 cm² Grade 4 (IT massive) > 4.5 cm > 10 cm² Surface maximale du jet régurgitant/surface OD - IT modérée si < 34% - IT sévère si > 34% Limites : - dépend beaucoup des conditions de charge - sous-estimation si IT excentrée (prolapsus) - Surestimation à l inspiration

13 Largeur de la vena contracta : Apicale 4c + zoom / mésosystole Secteur couleur le + étroit possible Vitesse aliasing (Va) > 45 cm/s Moyenner mesures inspiration-expiration IT importante si > 7 mm. Sensibilité 88%, Spécificité 93%

14 Etude de la zone de convergence : Apicale4C ou PSPA Secteur couleur étroit + zoom Va < 10% de la Vmax de l IT mais pas < 20 cm/s rayon r mesuré en mésosystole Qr= 2 r²xva SOR = Qr/Vmax IT VR = SOR xitv IT r ITV Vmax IT sévère si SOR > 40 mm2 VR > 45 ml Méthode moins fiable que pour l IM : une correction d angle est nécessaire en cas de valves en entonnoir (α > 180 ), et Qr doit être multiplié par α/180 α Utiliser le rayon de la PISA : r > 9 mm avec Va à 28 cm/s ( d après Zoghbi et al. JASE 2003; 16 : )

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20 DOPPLER PULSE - IT significative si Vmax du flux antérograde > 1 m/s (sauf si RT) - Flux laminaire si sévère - Flux VSH en apnée expiratoire (valable seulement si sinusal) : - IT minime : vélocité onde S > onde D - IT modérée : vélocité onde S < onde D - IT moyenne : abrasion de l onde S qui peut s inverser -IT sévère: inversion holosystolique de l onde S avec vélocité en valeur absolue onde S > onde D/2. - Non fiable si arythmie, OD très dilatée : minimise le reflux systolique

21 R. Cherradi- Cardiologie Pratique 2002; 624 : 4

22 DOPPLER CONTINU - Flux négatif holosystolique à pic de vitesse mésosystolique - Une IT difficile à capter est minime. - Flux laminaire avec spectre étroit et faibles vitesses : IT sévère - Pic de vitesse protosystolique : pressions OD élevées - Pic de vitesse télésystolique : dysfonction VD - Vmax du flux d IT--> évaluation pressions droites. ± RECHERCHE DE REOUVERTURE DE FOP --> épreuve de contraste ± ETO

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24 IT sévère si : Flux tricuspide antérograde > 1 m/s Flux d IT laminaire (dense et triangulaire) Inversion holosystolique du flux VSH Surface maximale du jet d IT > 10 cm² Surface maximale de l IT / surface OD > 34% Vena contracta > 7 mm r > 9 mm (pour Va 28 cm/s) SOR > 40 mm² VR > 45 ml

25 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE IT physiologique : 60 à 100% des sujets normaux (fréquence avec âge) Jet fin, central, proto- ou protomésosystolique. Vmax à 2 m/s Extension < 1 cm. Valves et cavités droites normales. IT fonctionnelle +++ : La plus fréquente des IT non physiologiques. Dilatation de l anneau (++ en antéro-postérieur) Mesure du diamètre en apical 4C ou en PSGA - de l insertion du feuillet septal à l insertion du feuillet antérieur - Diamètre diastolique de l anneau > 38 mm (21 mm/m²) - Diamètre systolique de l anneau > 27 mm (16 mm/m²). Texture et cinétique normales des valves. Causes: surcharge volumétrique (CIA..) ou barométrique (HTAP+++)

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28 IT organiques (rares) : IT post-endocarditique : - 4% des endocardites infectieuses sur valve native -2 ème cause d IT pure, fréquence en augmentation - Contexte évocateur : toxico, cath central, pace-maker, sepsis cutané, immunodépression,... - Germes : staph., gram-, mycose,.. - Rarement isolée. - Végétations : - souvent volumineuses (> 5mm) - appendues à la face auriculaire ou aux extrémités libres - disparition parfois (migration pulmonaire septique). - Mutilante : perforation de valve, grignotage de bord libre - Rupture de cordage possible ± dilatation de l anneau, abcès annulaire possible - ETO en cas de doute ou de végétation de petite taille (< 5mm).

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34 IT rhumatismale : - Fréquence en baisse - Feuillets épaissis (++extrémités), rétractés. - Fusion des commissures - Cordages épais, parfois fusionnés. - RT (50%) et RM souvent associés, RP et RAo possibles. IT par prolapsus valvulaire : - Associé à 40% des prolapsus mitraux, parfois à une IAo (Marfan) - Dégénérescence myxoïde (valves redondantes : ++ant. et septale) - Recul du pt de coaptation en syst. en arrière du plan de l anneau. - Appareil sous-valvulaire épaissi, cordages étirés. - Parfois rupture de cordage avec éversion complète d un feuillet dans l OD (traumatique, oslérienne ou ischémique).

35 Echocardiographie clinique de l adulte. Vol. 1

36 IT des tumeurs carcinoïdes : - Tumeurs digestives neuroendocrines, rares. - Fibrose de l endocarde du cœur droit (tricuspide++). - Feuillets épaissis, hyperéchogènes (++extrémités) - Parfois rétractés IT massive. - Appareil sous-valvulaire normal. - Cavités droites souvent dilatées, - Epaississement de la paroi de l OD. - RP souvent associé. - L atteinte cardiaque est fréquente en cas de syndrôme carcinoïde (66%) écho cardiaque systématique et répétée La chirurgie valvulaire retardera l évolution vers l insuffisance cardiaque droite.

37 R. Cherradi- Cardiologie Pratique 2002; 624 : 4

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42 IT Traumatiques : - Trauma fermé du thorax : - rechercher un rupture d appareil sous-valvulaire (± ETO): antérieur++, cordages ++, parfois chef de pilier - parfois destruction valvulaire. - 3% des valvulopathies traumatiques (aorte 62%, mitrale 33%) - Trauma iatrogène : PM, biopsie, chirurgie,.. Autres étiologies : - Nécroses du VD : IT en général fonctionnelle et modérée importante si dysfonction de pilier - Maladie de système : lupus,... - Médicaments : anorexigènes, dérivés ergotamine, rétractions valvulaires par lésion fibro-proliférative -Ecstasy (activateur des récepteurs 5HT) : IT grade 2 chez 45% - Fibrose endomyocardique. - Tumeurs : myxomes, fibromes valvulaires. - Radiothérapie médiastinale.

43 J-F Fuzellier - Arch. Mal. Cœur 2003; 96 : 67-9

44 Malformation : maladie d Ebstein

45 Malformation : maladie d Ebstein

46 Problème des IT tardives +++ Aucun argument ne permet de prévoir si l IT va régresser après correction d une valvulopathie gauche 10% des IT fonctionnelles persistent et peuvent s aggraver excès de mortalité et de morbidité (intolérance à l effort, insuffisance cardiaque droite) L IT peut même apparaître après une chirurgie mitrale bien menée Le pronostic dépend plus du stade de dilatation du VD que de la sévérité de l IT. Certains préconisent une chirurgie tricuspide (annuloplastie) si : - diamètre anneau diastolique 3,8 cm ou 21 mm/m², - quelque soit la sévérité de l IT, pour prévenir la persistance ou la survenue d une IT à long terme. Une IT sévère tardive, symtomatique, sans HTAP, ni dysfonction sévère du VD, doit être corrigée malgré le risque opératoire.

47 RÉTRÉCISSEMENT TRICUSPIDE Très rare DIAGNOSTIC POSITIF (RT rhumatismal) ECHOGRAPHIE : 2D : - Sensibilité et une spécificité proches de 100%. - Epaississement hyperéchogène des bords libres des feuillets. - Calcifications exceptionnelles. - Rétraction possible des feuillets (à l origine de l IT). - Réduction de l excursion valvulaire avec aspect en dôme diastolique à concavité auriculaire, puis fermeture en un temps. - Epaississement, rétraction et fusion des cordages. - Dilatation de l OD et de la VCI. - Dilatation du VD et de l anneau tricuspide en cas d IT associée.

48 TM : - Faibles sensibilité et spécificité. - Epaississement des échos valvulaires. - Mouvement diastolique paradoxal des feuillets. - Réduction de l amplitude d ouverture - Chute de la pente EF DOPPLER : Doppler Couleur : - Aspect en flamme du flux tricuspidien - Avec aliasing si le RT est très serré. Doppler pulsé (HPRF) et ++ continu - Coupes PSPA et apicale en apnée expiratoire. - Elargissement spectral en pulsé.

49 - vitesses protodiastoliques > 1 m/s avec une décroissance lente et un allongement de la PHT - gradients tricuspidiens (moyen et maximal instantané). - Détermination de la surface tricuspide - Formule de Hatle : S = 220 /PHT (bonne corrélation avec KT) - Equation de continuité : S = Sao x ITVao/ITV tric (en l absence de valvulopathie aortique) - Disparition de l onde A en cas de RT très serré (ou de FA). - Moyenner 5-6 cycles consécutifs en cas de FA. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL = élévation du débit tricuspide Hyperdébit Eréthisme cardiovasculaire IT sévère

50 DIAGNOSTIC QUANTITATIF Planimétrie de la surface d ouverture impossible Quantification doppler seul faisable mais non validée RT significatif si gradient moyen > 5 mmhg et surface < 2 cm² RT serré si gradient moyen > 8 mmhg.

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52 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Très rare Souvent associé à une IT (2/3 des cas), RM, IM ou RAo. RT rhumatismal : le plus fréquent (90% des étiologies). Cardiopathies carcinoïdes : rares. - Associé en général à une IT et/ou une atteinte pulmonaire. - Feuillets peu mobiles, rétractés, avec hiatus central. Fibrose endomyocardique : plus rare. RT fonctionnels : -Tumeurs s enclavant en diastole dans la tricuspide. -Végétations volumineuses et obstructives. -Thrombose extensive intra-od.

53 VALVULOPATHIES PULMONAIRES

54 RAPPEL ANATOMIQUE 3 feuillets : postérieur, antéro-droit et antéro-gauche.

55 RÉTRÉCISSEMENT PULMONAIRE DIAGNOSTIC POSITIF ECHOGRAPHIE : 2D - Parasternale petit axe ou sous-costale. - Valve épaissie, remaniée, peu mobile - HVD : hypertrophie de la paroi libre et du SIV ± dilatation. TM - amplitude onde a : 8-13 mm si RP serré ( < 3 mm) - HVD (épaisseur paroi VD > 4 mm) ETO Visualise les 3 feuillets (postérieur seul visible en ETT).

56 DOPPLER : Excellentes sensibilité et spécificité. Parasternale petit axe et sous-costale. Couleur - Jet mosaïque systolique dans le tronc de l AP - Rechercher une IT associée. Pulsé et +++ continu - Alignés sur le flux couleur. - Flux systolique négatif, en doigt de gant

57 DIAGNOSTIC QUANTITATIF - Bonne corrélation du doppler avec le cathétérisme cardiaque. - Mesure des gradients max et moyen - RP serré si gradient moyen > 50 mmhg. - Surface pulmonaire : équation de continuité rarement utilisée. - Diagnostic différentiel = hyperdébit (fièvre, anémie, hyperthyroïdie) - Bombement du SIV dans le VG en cas de RP sévère. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Rare Atteinte rhumatismale autres lésions valvulaires associées Tumeur carcinoïde valve hyperéchogène + atteinte tricuspide

58 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Sténose pulmonaire congénitale - Sténose orificielle : - Valve en dôme convexe en systole vers l AP. - Flux doppler accéléré, en doigt de gant. - Sténose infundibulaire : - Hypertrophie sous-valvulaire. - Flux couleur mosaïque en amont de la valve pulmonaire. - Flux d obstruction sous-valvulaire : négatif, en lame de sabre. - Peuvent être associées -Rechercher une autre malformation : shunt ++

59 INSUFFISANCE PULMONAIRE DIAGNOSTIC POSITIF Parasternale gauche petit axe (haute ou basse). Sous-costale (insuffisants respiratoires++). Doppler couleur : - Flamme rouge orangé (parfois avec aliasing), - Naissant du point de coaptation des valves pulmonaires - S étendant en diastole dans la chambre de chasse du VD. Doppler pulsé et continu : - Doppler pulsé dans la chambre de chasse du VD - Flux holodiastolique, positif - Vitesse maximale protodiastolique - Pente diastolique décroissante - Encoche télédiastolique (durant la systole auriculaire)

60 DIAGNOSTIC QUANTITATIF IP physiologique : Extension < 2cm et surface < 1 cm² en doppler couleur. Vitesse protodiastolique = 1.4 ± 0.3 m/s. Vitesse télédiastolique = 0.9 ± 0.3 m/s. T1/2 > 150 ms Vmin/Vmax > 0,5 Protodiastole parfois difficile à enregistrer.

61 IP non physiologique : Quantification difficile Doppler couleur : Appréciation visuelle de l extension et de la largeur du jet. Surface indexée du jet (cm²/m²) proposée par Kobayashi : Grade 1 : <1 cm²/m² Grade 2 : 1-2 cm²/m² Grade 3 : >2 cm²/m² Doppler pulsé ou continu pente et PHT avec l importance de l IP. Annulation du flux avant la fin de la diastole si massive : - par égalisation rapide des pressions AP-VD - Dip plateau ( PTDVD) : PHT < 150 ms et Vmin/Vmax < 0,5 2D : IP importante si Ø jet/ Ø anneau pulmonaire 0,7 (Williams) Evaluation des pressions droites +++

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63 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE IP physiologique - Très fréquente : quasi-constante chez l adulte - Fréquence augmente avec l âge - Parfois difficile à dégager. - Détection facilitée par l épreuve de contraste. IP fonctionnelle en cas d HTAP (dilatation de l anneau pulmonaire). IP organique : très rare. Traumatiques : Après chirurgie (50-90% des tétralogies de Fallot) Après valvuloplastie pulmonaire percutanée Rhumatisme articulaire aigu (exceptionnel). Endocardite (rare) Atteintes carcinoïdes.

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