Anesthésie Générale. Dr. KHOUADJA Hosni. Service Anesthésie Réanimation CHU Farhat HACHED Sousse

Transcription

1 Anesthésie Générale Dr. KHOUADJA Hosni Service Anesthésie Réanimation CHU Farhat HACHED Sousse

2 Introduction Définition de l anesthésie: C est une abolition induite de la conscience et une incapacité à percevoir la douleur. Objectifs de l anesthésie: Permettre et faciliter les gestes chirurgicaux sans préjudice patient

3 Introduction

4 Introduction L anesthésie générale: Administrer des agents provoquant: Hypnose: une perte de conscience réversible Amnésie: absence de mémorisation Anxiolyse Analgésie Contrôle de la motricité Contrôle des réactions du système nerveux autonome Agents IV ou inhalés

5 Comment je prépare ma sa salle d anesthésie? Check-list de la salle

6 Check-list de la salle Obligatoire pour la mise en route de la salle d opération A l ouverture de la salle Entre chaque patient Avant AG ou ALR: sécurité patient +++ Doit être consigné sur une feuille d ouverture de la salle Systématique: point par point Intubation et ventilation Plateau d induction Appareils de surveillance Voies d abords veineuse Autres: Réchauffement Antibioprophylaxie Protection occulaire

7 Check-list: Intubation et ventilation Plateau d intubation: 1. Laryngoscope: plusieurs tailles lames, montées et lumière vérifiée 2. Canule de Guedel 3. Mandrin, pince de magill 4. Sonde d intubation, étanchéité ballonnet 5. Seringue 20cc pour gonfler le ballonnet 6. Sparadrap pour fixation 7. Stéthoscope 8. Spray de salbutamol, spray anesthésique local 9. Sonde gastrique, lubrifiant 10. Gants jetables 11. Masque laryngé et/ou kit intubation difficile

8 Check-list: Intubation et ventilation Ventilateur: 1. Branchement de la machine et montage des circuits: Electricité, O 2,N 2 O, AIR, vide Montage du circuit mécanique et circuit manuel cuve à chaux sodée, cuve d halogéné 2. Vérifier le bon fonctionnement de la machine: Mise en route de la machine + vérification des gaz test de fuite de la machine Calibrage cellule O 2 en air ambiant et en O 2 pur Vérification du Bypass

9 Check-list: Intubation et ventilation Ventilateur: 3. Vérification des alarmes: FIO Mise en route capnographe 5. Obus d O 2 + détendeur disponible à proximité

10 Check-list: Intubation et ventilation Aspiration: 1. Branchement du vide 2. Mise en place de la poche d aspiration 3. Préparation d une sonde d aspiration 4. Vérification du bon fonctionnement 5. Vérifier la mobilité de la table opératoire L aspiration doit être réservée à l usage anesthésique

11 Check-list: appareils de surveillance Surveillance cardio-vasculaire: 1. Branchement électrique 2. Scope trois électrodes minimum 3. PNI 4. Activation et vérification des alarmes 50<FC<120 90<PAS<160 40<PAD< En fonction du terrain: PAI, KT droit avec Qc, ETO

12 Check-list: appareils de surveillance Surveillance respiratoire: SpO 2 fonctionnel, alarmes réglées (sat.o 2 >90) Analyseur de vapeurs anesthésiques Analyseur EtCO 2 Moniteur de curarisation

13 Check-list: plateau d induction Envisagé selon chaque patient & type d intervention Attention à la dilution et à l étiquetage des seringues Préparer drogues d urgence: Ephédrine: 1 amp. 30mg à diluer dans 10 ml 3mg/cc Atropine: 0.5mg Vérifier présence: adrénaline, dobutamine, cordarone 1 patient = 1 plateau = n seringues qui sont jetées après usage

14 Check-list: Voie d abord veineuse Matériel: Perfusion: Sérum physio. Ou Ringer Lactate Cathlons, tubulures, prolongateurs, robinets Garrot, compresses, alcool Vérifier côté à perfuser En fonction du terrain En fonction de la chirurgie En fonction des habitudes

15 Check-list de la salle Défibrillateur: Disponible et fonctionnel au Bloc Opératoire

16 Accueil du patient Arrivée au B.O.

17 Accueil du patient Rassurer le patient Installation confortable sur table opératoire, points de compression Vérification: 1. Identité du patient 2. Type de chirurgie, côté à opérer 3. Dossier anesthésie et médical 4. Respect des règles du jeûne 5. Présence de prothèse Réchauffement patient Recherche d allergie et réévaluation critères d intubation Préparation fiche anesthésie

18 Accueil du patient Règles du jeûne préopératoire: Liquides claire/ eau, jus sans pulpe 2h Lait maternelle 4h Lait artificielle 6h Aliments solides 6h

19 Accueil patient Monitorage du patient Mise en place voie veineuse périphérique Compensation du jeûne préop.: cristalloïdes: 100 ml/ heure de jeûne Antibioprophylaxie selon le type de chirurgie

20 Anesthésie Générale pré-oxygénation Induction Entretien Réveil

21 Anesthésie Générale Pré-oxygénation

22 Pré-oxygénation But: Prolonger de plusieurs min. la durée de la normoxie lors de l apnée post-induction Principe: les réserves de l organisme en O 2 en augmentant la fraction alvéolaire en O 2 Remplacer l azote dans l alvéole par l 0 2 : Dénitrogénation de la CRF.

23 Pré-oxygénation Modalité: Masque facial étanche Débit gaz frais: O2>10l/mn Absence de réinhalation FIO2=1 Technique: ventilation à volume courant normal 2-3min Ventilation à 4 capacités vitale en 30sec Ventilation à 8 capacités vitale en 1 min

24 Pré-oxygénation Volumes théoriques d oxygène (litres) Réserves d O2 To T 1min T 3min CRF Sang Tissus Totales Réserves d oxygène théoriques chez un adulte sain lors d une préoxygénation «à volume courant»

25 Pré-oxygénation Objectifs: FeO 2 >90% SpO 2 >98%

26 Anesthésie Générale Induction

27 Induction IV: La séquence d induction: Morphinique hypnotique curare Curare: si patient ventilable Bonne ampliation thoracique Vt>Vd (3ml/kg) Tracé capnographique identifiable Si le morphinique: rémifentanil hypnotique curare - morphinique

28 Induction Par inhalation: Adulte: sévoflurane Enfant: sévoflurane halothane Puis injection: morphinique + curare Contre-indications: Refus du patient Estomac plein Reflux gastro-oesophagien HTIC Atcds hyperthermie maligne myopathies

29 Induction Hypnotiques: perte de conscience IV: Thiopental: Penthotal Etomidate: Hypnomidate Propofol: Diprivan Ketamine: Ketalar Midazolam: Hypnovel Inhalés: Protoxyde d azote: N 2 O Halogénés: Fluor Halothane: Fluothane Isoflurane: Forène Desflurane: Suprane Sévoflurane: Sévorane MAC:0.76 MAC:1.15 MAC:7.25 MAC:2.05

30 Induction Opiacés: analgésie Dérivés synthétiques de l opium: Fentanyl: Fentanyl Alfentanil: Rapifen Sufentanil: Sufenta Rémifentanil: Ultiva Curares: paralysie musculaire Blocage de la plaque motrice Succinylcholine: célocurine Vécuronium: Norcuron Atracurium: Tracrium Rocuronium: Esmeron Cisatracrium: Nimbex

31 Induction Contrôle VAS: Masque facial Dispositif supra-laryngée Intubation trachéale Par laryngoscopie directe ou fibroscopie Nasale Orale

32 Induction Ventilation: Spontanée Assistance manuelle au ballon (AMBU) Assistée contrôlée par le respirateur: Mode Volume contrôlé: VT= 8ml/kg, F ce =12-14/min, FiO 2 = Mode Pression contrôlée Objectifs: spo2>95%, PET co 2 : mmhg

33 Capnogramme normal E0 = expiration de l espace mort E1 = rinçage des grosses bronches E2 = rinçage broncho-alvéolaire I1 = début de la phase inspiratoire I2 = plateau inspiratoire (doit se maintenir à 0)

34 Capnogramme Anormal Ré-inhalation de CO2 Baisse du débit cardiaque Débranchement ou apnée Arrêt cardiaque

35 Capnogramme Anormal Désadaptation patient /respirateur Bronchospasme Intubation sélective Intubation œsophagienne

36 Induction: Stade d anesthésie de GUEDEL: Stade 1: Analgésie ou désorientation Analgésie, sédation et amnésie Respiration lente et régulière Reflexe palpébral présent

37 Induction: Stade d anesthésie de GUEDEL: Stade 2: Agitation ou excitation Perte totale de la conscience Abolition totale de contrôle des centres sup: Agitation, excitation, activité motrice incontrôlée Réflexes très exagérés Réflexe palpébral présent Rêve Respiration irrégulière Pupilles très dilatées

38 Induction: Stade d anesthésie de GUEDEL: Stade 2: Agitation ou excitation Stade dangereux: Laryngospasme Toux, Vomissements Parfois troubles du rythme: bradycardie d origine vagale ou FV d origine reflexe PMD convenable Ambiance calme induction douce

39 Induction: Stade d anesthésie de GUEDEL: Stade 3: stade d anesthésie chirurgicale Anesthésie chirurgicale légère (1 et 2) Réflexe palpébral, déglutition: absents Réflexe cornéen absent ou présent Pupille constrictées Tonus muscle intercostaux diminué: relâchement musculaire Respiration régulière du thorax et de l abdomen Baisse température corporelle

40 Induction: Stade d anesthésie de GUEDEL: Stade 3: stade d anesthésie chirurgicale Anesthésie chirurgicale profonde (3 et 4) Absence de réflexe palpébral et cornéen Paralysie complète des muscles intercostaux Respiration thoracique absente, respiration abdominale régulière Pupilles dilatées

41 Induction: Stade d anesthésie de GUEDEL: Stade 4: stade de surdosage ou toxique Abolition de toutes activités réflexe Paralysie respiratoire totale Arrêt respiratoire Pupilles très dilatées NE JAMAIS ATTEINDRE CE STADE = DECES

42 Induction: complications: 1/3 des décès dues à l anesthésie Majorité des accidents grave de l anesthésie surviennent à l induction et à l entretien 13% des accidents de l induction sont due à une erreur humaine Accidents ventilatoires et cardiovasculaires

43 Complications ventilatoires

44 Induction: complications ventilatoires: Absence de contrôle des VAS: Ventilation au masque faciale difficile imprévue ou prévue : Age > 55 ans Obésité Édentation Barbe Ronfleurs

45 Induction: complications ventilatoires: Absence de contrôle des VAS: Intubation trachéale difficile imprévue ou prévue : Classe mallampati >2 Distance thyromentale < 65 mm Ouverture bouche < 35 mm Mobilité rachis cervicale Incisives proéminentes

46 Induction: complications ventilatoires: Laryngospasme: Fermeture spasmodique des cordes vocales induisant une obstruction complète ou incomplète des voies aériennes supérieures Diagnostic: Stridor inspiratoire Tirage inspiratoire Mouvements paradoxaux thoraco-abdominal volume courant CAT: Approfondissement de l anesthésie et FIO2 =1 Aspiration buccale et subluxation articulations temporo-mandibulaire

47 Induction: complications ventilatoires: Bronchosapasme: calibre bronchique par constriction muscles lisses bronchiques ± œdème pariètale Principales causes: Anesthésie trop légère Hyperréactivité bronchique Réaction anaphylactique

48 Induction: complications ventilatoires: Bronchosapasme: Diagnostic: Difficulté de ventiler le patient:» pression d insufflation» volume courant expiré SpO2 Pet CO2 avec disparition du plateau Auscultation: râles sibilants CAT: Approfondissement de l anesthésie et FIO2=1 Administration médicaments bronchodilatateurs: β 2 +, adrénaline

49 Induction: complications ventilatoires: Inhalation bronchique: Passage du liquide digestif dans l arbre trachéo-bronchique Diagnostic: Facile en cas de régurgitation massive Difficile en cas de régurgitation fugace:» Désaturation» Râles sibilants» Aspiration trachéale +» Radiographie thorax: infiltrats pulmonaire surtout à droite CAT:» Préventif: respect règles du jeûne, cimétidine, induction séquence rapide si indication» Curatif: simple O2 voire ventilation mécanique post-op et antibiothérapie

50 Complications cardiovasculaires

51 Rappel physiopathologique: Electrophysiologie cardiaque La régulation de l activité cardiaque: Système nerveux autonome: Système ε «stimulants» Système parasympathique «freinateurs» Système nerveux central Boucles reflexes viscérocardiaques et des influences humorales

52 Rappel physiopathologique: Electrophysiologie cardiaque Anesthésie: Ralentissement des courants ioniques Altération du contrôle neurovégétatif du cœur Sympatholyse efficacité des reflexes viscéro-cardiaque

53 Rappel physiopathologique: Régulation de la PA Mécanismes de régulation de la PA: Régulation à court terme: Le baroréflexe Le reflexe ischémique cérébrale Les chémorécepteurs Régulation à long terme: Système-rénineangiotensine-aldostérone FAN Vasopressine ou ADH

54 Rappel physiopathologique: Régulation de la PA Le baro-réflexe: Récepteurs: Haute pression mécanorécepteurs: Cross aortique Sinus carotidien Basse pression volorécepteurs: Parois cardiaques Vaisseaux pulmonaires Voies afférentes: Nerf Ludwig-cyon, X Nerf de Héring, IX

55 Rappel physiopathologique: Régulation de la PA Le baro-réflexe: Centres régulateurs: (tronc cérébral) Noyau tractus solitaire ( ) Noyau ambigu (para ) Voies effectrices: Syst. nerveux sympathique Syst. nerveux parasympathique

56 Rappel physiopathologique: Régulation de la PA

57 Rappel physiopathologique: Régulation de la PA

58 Rappel physiopathologique: L anesthésie déprime le baro-reflexe

59 Rappel physiopathologique: Anesthésie et tonus sympathique Anesthésie: déprime le baro-reflexe Baisse brutale du tonus

60 Induction: complications cardiovasculaires: Hypotension artérielle: Drogues anesthésiques: Effet direct sur le myocarde et le système vasculaire:» Effet Inotrope négatif» Effet vasodilatateur» de la réponse baroréflexe Effet indirect sur le système nerveux autonome:» activité système sympathique CAT: Le bon choix et la titration des drogues anesthésiques Remplissage vasculaire + vasopresseurs

61 Induction: complications cardiovasculaires: Hypertension artérielle: Reflet d une hyperréactivité adrénergique face aux stimuli nociceptifs Prévention: adaptation des doses de morphiniques et d hypnotiques

62 Induction: complications cardiovasculaires: Troubles du rythme et de la conduction: Bradycardies:» Peuvent être due à un bloc auriculo-ventriculaie ou sinusale d origine vagale Tachycardies:» Favorisées par l ischémie, l anoxie, l hypercatécholaminergie, troubles ioniques( hypo ou hyper K +, hypo NA +, hyper ca 2+ )» Tachycardie ventriculaires: ESV, tachycardie sinusale,tv, FV» tachycardie supraventriculaires: ESSV, AC/FA

63 Induction: complications cardiovasculaires: Etat de choc et arrêt cardiaque: Principales causes: ventilatoires:» Anoxie» Pneumothorax suffocant Circulatoires:» Drogues anesthésiques Choc anaphylactique Diagnostic rapide: Tracé cardioscopique Chute brutale Fe CO2 CAT: Arrêt des agents anesthésiques Contrôle des voies aériennes Réanimation cardiopulmonaire (RCP)

64 Complications neurologiques

65 Induction: complications neurologiques: Crises épileptiformes: rapide des concentrations cérébrales en anesthésiques: deséquilibre entre synapses excitatrices et inhibitrices Si ALR: injection IV ou surdosage Diagnostic: Crises tonico-cloniques Nystagmus vertical ou plafonnement des yeux Anomalies EEG CAT: Oxygénation Sédation par Benzodiazepine: midazolam ou diazepam Anesthésie par penthotal et IOT

66 Induction: complications neurologiques: Rigidité thoracique: Action des opiacés Dépend de la dose et de la modalité d administration Diagnostic: Flexion MS, extention MI Rigidité thorax, abdomen et rachis Fermeture des cordes vocales CAT: curarisation du patient

67 Induction: hyperthermie maligne: Complication rare mais redoutable Étiologies: La succinylcholine Les hallogénés Diagnostic: Spasme des masseters Tachycardie inexpliquée, tachypnée Fe CO2 Rigidité localisée température CAT: Arrêt de l agent déclenchant Hyperventilation FIO2=1 Dantrolène sodique 2.5 mg/kg

68 Anesthésie générale Entretien

69 Entretien Ventilation: Mélange N 2 O/O 2 ou O 2 /air: FiO 2 >0.5 Circuit ouvert, circuit fermé: Circuit fermé: DGF= consommation patient+prélèvement du monitorage+ CO2 piégé Circuit semi-fermé: Consommation patient < DGF < ½ volume expiré/mn (V E ) Circuit semi-ouvert: ½ V E < DGF < V E circuit ouvert: DGF > V E

70 Entretien Hypnose: Totale IV: Propofol (induction et entretien): A= 6-10 mg/kg/h E= mg/kg/h Agents inhalés: Halogénés (MAC): Halothane: 0.76 Isoflurane: 1.15 Sévoflurane: 2.05 Desflurane: 7.25

71 Entretien Analgésie: Réinjection de morphinique: (1/2 dose) Systématique selon durée d action morphinique Si présence signes de mauvaise imprégnation: Tachycardie, HTA Hyperhémie conjonctivale, larmoiement, mydriase Hypersialorrhée Sufentanil: Fentanyl: Alfentanil: Rémifentanil: 0.15 µg/kg/45mn µg/kg/25mn 5 µg/kg/ 10mn PSE en µg/kg/mn

72 Entretien Curarisation: Réinjection 1/3 dose d induction Indications: Selon type de chirurgie Selon durée d action Ou selon monitorage de curarisation: À partir de 2/4 réponses au TOF au niveau du muscle sourcilier et NON le muscle orbiculaire de l œil

73 curarisation Sites de monitorage Très résistants Muscle sourcilier Muscles adducteurs laryngés Le diaphragme Muscles grands droits de l abdomen Très sensibles Muscle orbiculaire de l œil Muscles de la déglutition Muscles de protection des voies aériennes Muscles adducteurs du pouce

74 Sites du monitorage Muscle sourcilier: Résistant aux curares Stimulation de la branche temporale nerf facial Électrodes sur son trajet: arcade sourcilière Réponse: 1/3 interne arcade sourcillière Indication: INTUBATION TRACHEALE Cinétique de curarisation et de récupération idem que les muscles adducteurs laryngés

75 Sites du monitorage À ne pas confondre avec le muscle orbiculaire de l œil: Sensible aux curares Stimulation branche temporale nerf facial Réponse: au niveau de la paupière

76 Cristalloïdes: Entretien: Apports hydriques périopératoire Sérum salé isotonique et Ringer Lactate Pouvoir d expansion volumique 20% Alternance: Colloïdes: Si excès SSI: acidose métabolique hyperchlorémique et hypernatrémie Si excès RL: alcalose métabolique avec hyperkaliémie Gélofusine, Plasmagel Pouvoir d expansion volumique 80% Intérêt: si état de choc

77 Entretien: Apports hydriques péri-opératoire Osmolarité (mosm/l) Efficacité voluméque Durée d efficacité CRISTALLOÏDES Ringer-lactate h Sérum phy h Colloïdes naturels Albumine 4% h Albumine 20% h Colloïdes de synthèse Plasmagel HEA h 12-18h

78 Entretien: Apports hydrique péri-opératoire Jeûne pré-opératoire: 100ml/h de jeûne RL ou SSI Per-opératoire: Chirurgie lourde: 7-10 ml/kg/h Chirurgie périphérique: 4ml/kg/h Toujours compenser si pertes sanguines

79 Anesthésie générale Réveil

80 Réveil Modalité d extubation: Couper «les gaz» O 2 pure pendant 4-5 mn Matériel d aspiration fonctionnel Drogues et matériels d intubation prêts à l emploi Aspiration trachéale, buccale et pharyngée Aspiration sonde gastrique Apport O 2 masque facial étanche puis lunettes après extubation

81 Réveil: Critères d extubation sur table 1. Respiratoire: Respiration spontanée, régulière sans tirage Vt: 5-8 ml/kg FR: c/mn 2. Décurarisation complète: TOF: T4/T1>0.9 à l adducteur du pouce Head lift test positif (>5sec) Rétention canule buccale entre les dents

82 décurarisation Sites de monitorage Muscle sourcilier Muscles adducteurs laryngés Le diaphragme Muscles grands droits de l abdomen Très résistants Muscle orbiculaire de l œil Muscles de la déglutition Muscles de protection des voies aériennes Muscles adducteurs du pouce Très sensibles

83 Sites du monitorage Muscles adducteurs du pouce: Sensible aux curares Stimulation nerf ulnaire Réponse : adduction du pouce Intérêt: curarisation résiduel Blocs profonds

84 Réveil: Critères d extubation sur table 3. Neurologique: Réponse verbale et motrice aux ordres simples Récupération des réflexes de protection des VAS: Déglutition toux

85 Réveil: Critères d extubation sur table 4. Hémodynamique: PA et FC± 20% valeur pré-opératoire Absence de drogues vasoactives 5. Générale: Température> 36 C +++ Analgésie correcte +++ Absence de complications chirurgicale

86 Réveil Transfert en SSPI: Systématique après toute AG ou ALR Accompagné Sous O 2 si AG Avoir à disposition: canule de Guedel masque facial Ambu voire matériel de ré intubation Sous monitorage électrocardioscope, PNI, SpO 2 Transmission à l infirmière de SSPI

87 conclusion

88 Conclusion Le patient qui devait subir une opération était semblable à un criminel se préparant à être exécuté. Il comptait les jours qui le séparaient de la date fatale. Ce jour venu, il comptait les heures. Il tendait l oreille pour surprendre le bruit des roues de la voiture du chirurgien, son coup de sonnette, son pas dans l escalier, son pas dans la chambre, les cliquetis de ses instruments redoutés, ses paroles graves et rares, ses ultimes préparations. Alors, tout en se révoltant contre son sort, il se laissait attacher et s abandonnait au couteau cruel William Cheselden( )