n n EN QUALITE DE : ATTESTE QUE :

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1 MODÈLE D'ATTESTATION DE LA PRISE EN COMPTE DE LA RÉGLEMENTATIoN THERMteue À t'cèvement DEs rravaux Je soussigé : représetat de la société ARCH CRÊA BOIS situé à : Numéro : 6ô Lieu-dit ; Voie : Gasto Save Localité : SAINT DIE des VOSGES Code postal: BP: 6209 Cedex EN QUALITE DE : (cocher la case adéquate) Orgaisme de coôle techique au ses du code de la cosuctio et de I'habitatio art. L , titulaire d'u agrémet miistériel I'habilitat à iterveir sur les bâtimets Architecte soumis à I'article 2 de la lai 77-2 du 3 javier sur I'architecture Diagostiqueur DPE (e maiso uiquemet) Orgaisme ayat certifié, au ses des articles L à L du code de la cosommatio, la performace éergétique du bâtimet euf ou de la partie ouvelle du bâtimet das le cadre de la délivrace d'u label de "haute performace éergétique" x ATTESTE QUE : e date du : A7l14l2t12 la société ou la persoe : Numéro : 92 Lieu-dit: Voie : rue de la Bolle Code postal: 881û0 BP: Cedex: maîe d'ouvrage de I'opératio de cosuctio suivate : CONSTRUCTION D'UNE MAISON D'HABITATION Localité : SAINT DlË des VOSGES située à : Numéro : rue Lieu-dit : lieudit Au Bihait Voie : du Méil Code postal BP: Cedex: Référece(s) cadasale(s) : Référece du permis de cosuire : Date du dépôt de demade de PC : Date du PC : Localité : ETIVAL CLAIREFONTAINE m'a cofié la missio d'attester, à I'issue de I'achèvemet des avaux, que la réglemetatio thermique a été pris e compte selo les prescriptios de I'artiele L, 111-g du code de la cosuctio et de I'habiiatio. La visite sur site a eu lieu le : La persoe représetat la société délivrat la présete attestatio récapitule sur la liste ci-après ses costats formulés aisi : {cocher la case adéquate) La société atteste de la prise e compte de la réglemetatio thermique La société atteste d'irrégularités vis à vis de la prise e compte de la réglemetatio thermique

2 POSTES VÉruFIÉS Chapie 1 : Doées admiisatives 1.1 Surface du bâtimet Valeur de la surface hors æuvre ette au ses de la RT (SHON*') e m' : (idiquer la valeur) Valeur de la surface habitable (Shab) e m'?(maiso idividuelle ou accolée et bâtimet collectif d'habitaiio) : {idiquer la valeur) 1.2 Récapitulatif stadardisé d'étude thermique Fouriture du récapitulatif stadardisé d'étude thermique sous format iformatique XML au stade "achèvemet des avaux" (idiquer OUI ou NON) Chapie 2 : Exiqeces de résultat 2.1 Besoi bioclimatique covetioel : coefficiets Bbio et Bbio*", e ombre de poits Bbio: (idiquer la valeur) Bbio,",: (idiquer la valeur) Bbio < Bbio*"* : (idiquer OUI ou NON) 2.2 Cosommatio covetioelle d'éergie pmarre coefficiets Cep et Cep*", e kwhrrl(m?.a) cep: {idiquer la valeur) cep,*: (idiquer la valeuf Cep. Cep,*: (idiquer AUI ou NON) 2.3 Température itérieure covetioelle e 'C Tic < Tic,u,: (idiquer OUI ou NON) Chapie 3 : Exiseces de move 3.1 Perméabilité à I'air de I'eveloppe (maiso idividuelle ou accolée et bâtimet collectif d'habitatio) Documet de justificatio asmis par le maîe d'ouvrage (cocher la case appropriée) r Mesure sur site Trasmissio du rapport de mesure (idiquer aul ou NON) Le mesureur qui a sigé le rapport de mesure figure sur la liste des mesureurs autorisés par le Miistère e charge de la cosuctio (idiquer AUI au NaN) Démarche qualité Présetatio d'ue copie de l'agrémet Aexe Vll délivrée par le Miistère Charge de la cosuctio (idiquer AUI ou NON)

3 Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et I'exigece sur perméabilité à I'air du bâtimet: (idiquer OUI au NAN) Maiso idividuelle ou accolée : perméabilité <= 0.6 m3/(h.m'?) sous 4Pa Bâtimet collectif d'habitatio : perméabilité <= 1.0 m'/(h.m') sous 4Pa 3.2 Recours à ue source d'éergie reouvelable (maiso idividuelle ou accolée) Quel mode de recours à ue source d'éergie reouvelable a été reteu? (cocher la ou les câses appropriées) Capteurs solaires thermiques d'a miima 2 m'pour la productio d'eau chaude saitaire Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site: (idiquer OUI ou NON) Remareue : les capfeurs sojar'res doivet êe orietés au sud au ses de la réglemetatio thermique. soff selo ue orietatio comprise ee le sud-est ef fe sud-ouesf e passat par le sud, y compis les orietatios sud-esf ef sud-ouesf Raccordemet à u réseau de chaleur alimeté à plus de 50% par ue éergie reouvelable ou de récupératio Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et I'arrêté du 15 septembre 2006 relatif au DPE ou I'agrémet Tie V "réseau de chaleuc' : {idiquer OUI ou NAN) Coibutio des éergies reouvelables supérieure ou égale à SkWhEPl(m'.a) Préciser les éergies reouvelables istallées permettat d'atteidre cette valeur : Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : (idiquer OUI ou NON) Solutios alteratives : Appareil élecique idividuel de productio d'eau chaude saitaire thermodyamique Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : (idiquer AUI ou NON) Productio de chauffage evou d'eau chaude saitaire assurée par ue chaudière à micro-cogéératio à combustible liquide ou gazeux Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : (idiquer OUI ou NON) 4: Aues carac 4.1 lsolatio des parois opaques du bâtimet doat sur I'extérieur ou sur u local o chauffé Nombre de types d'isolats : Pour chaque type d'isolat : o Résistace thermique de I'isolat prise e compte das le calcul : (m'.1(w) Surface d'isolat prise e compte das le calcul : (m')

4 Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le documet de justificatio de I'isolat posé fouri par le maîe d'ouvrage : (idiquer OUI ou NON) Remarque : cette véificatio e écessr'fe pas de refaire les méés du bâtimet 4.2 Productio de chaleur ou de froid (chauffaqe. refroidissemet, eau chaude saitaire) Nombre de géérateurs : Pour chaque géérateur de chaleur ou de froid : o Type de géérateur: (idiquer chaudière gaz aturel, ou fioul, au bois, pampe à chaleur élecique, paeaux rayoats éleciques,...) Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : (idiquer AUI ou NAN) 4.3 Système de vetilatio Préciser le type de système de vetilatio istallé : (cacher la case appropriée) Vetilatio simple flux Vetilatio double flux Vetilatio aturelle Aues cas Préciser: r Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuelsur site : (idiquer OUI ou NON) 4.4 Eerqie reouvelable (sauf maiso idividuelle) (cocher la ou les cases appropriées) Capteurs solaires thermiques Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : (idiquer AU ou NON) Bois éergie Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : (idiquer OUI ou NON) Paeaux solaires photovoltaïques Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : (idiquer AUt ou NAN) Raccordemet à u réseau de chaleur alimeté à plus de 50% par ue éergie reouvelable ou de récupéraiio Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et l'arrêté du 15 septembre 2006 relatif au DPE ou I'agrémet Tie V "réseau de chaleuf' : (idiquer OUI ou NON)

5 4. 5 Protectios solaires Présece de protectio solaire Cohérece ee le récapitulatif stadardisé d'étude thermique et le coôle visuel sur site : gdiquer OUI ou NON) 5rCas 5.1 Aorémet Tie V Le bâtimet a obteu u Agrémet Tie V "opératio" : (idiquer OUI ou NON) Préciser le système quia motivé le dépôt d'ue demade d'agrémet Tie V opératio Cohérece ee l'agrémet miistériel et Ie coôle visuel sur site : (idiquer OUI ou NAN) Le bâtimet a obteu u Agrémet Tie V "réseau de chaleur ou de froid" : {idiquer OUI ou NON) Cohérece ee I'agrémet miistériel et le récapitulatif stadardisé d'étude thermique. (idiquer AUI ou NON) Le bâtimet a obteu u Agrémet Tie V "système" : (idiquer OUI ou NON) Préciser le Tie V "système" utilisé : Cohérece ee I'agrémet miistériel et le récapitulatif stadardisé d'étude thermique: (idiquer OUI ou NAN) 5.2 Bâtimet livré sas svstème de chauffaqe Le bâtimet at-il été livré sas équipemet de géie climatique? {idiquer OUI ou NON} Si oui, seuls les poits de cohérece 2.1,3.1,4.1,4.5, sot à vérifier e foctio du type de bâtimet. 5.3 Extesio de bâtimet existat de SHON*, tférieure à 150 mt *, du bâtimet existat Est-o das le cas d'ue extesio de bâtimet existat de SHON* iférieure à 150 m'et à 30% de la SHON*, du bâtimet existat? (idiquer AUtou NaN) Si oui, seuls les poits de cohérece 2.1, 4.1, 4.5, sot à vérifier. La persoe ayat réalisé I'attestatio : Le O7lA4l2A12 Sigature: