L Muller, MD, PhD. CHU Nîmes. Gestion du traumatisme grave. La place réelle de l échographie. Pas de conflit d intérêt

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1 L Muller, MD, PhD. CHU Nîmes Gestion du traumatisme grave La place réelle de l échographie Pas de conflit d intérêt

2 Choc hémorragique : épidémiologie Hémorragie = 1/3 des décès traumatiques : Mortalité bimodale : crâne - saignement Echo ++ Echo ++ Evans et al World J Surg 2010

3 Choc hémorragique en traumatologie : sites hémorragiques Echo ++ Echo ++ Echo ++ Dutton et al J Trauma 2002

4 Echographie en traumatologie: Ne remplace pas le scanner

5 Echographie en traumatologie : Ne concurrence pas le scanner corps entier Yeguiayan et al Crit Care 2012

6 Echographie en traumatologie : Ne concurrence pas le scanner corps entier Pas de TDM corps entier TDM corps entier Huber-Wagner et al Plos One 2013

7 Traumatismes abdominaux graves FAST pour Embolisation? état de lieux ; n = 9145 Embolisations Roudsari et al AJR 2014

8 Traumatismes abdominaux graves Pour décider d une embolisation = il faut TDM état de lieux ; n = 9145 TDM diagnostiques Angiographies diagnostiques Roudsari et al AJR 2014

9 Choc traumatique : Angio-embolisation l angiographie aussi importante que la chirurgie : former des radiologues interventionnels autant que des chirurgiens??? = embol. non disponible Schwartz et al J Trauma Acute Care Surg 2013

10 Echographie «FAST» : Un rappel, les fondamentaux

11 Focus Assessment for the Sonographic Examination of the Trauma patientent Rozycki et al Ann Surg 1998

12 Trauma abdominal fermé Echo FAST Positive Instable Chirurgie Rozycki et al Ann Surg 1998

13 Rozycki et al Ann Surg 1998

14 Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline Imaging Recommendation 7 : We recommend early imaging (ultrasonography or CT) for the detection of free fluid in patients with suspected torso trauma. (Grade 1B) Intervention Recommendation 8 : We recommend that patients with significant free intra-abdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention. (Grade 1A) Further assessment Recommendation 9 : We recommend further assessment using CT for haemodynamically stable patients. (Grade 1B) Spahn et al Crit Care 2013

15 Echographie «FAST» : Possible en préhospitalier : P-FSAT

16 Echographie préhospitalière? Lapostolle et al Am J Emerg Med 2006

17 Echographie préhospitalière? Lapostolle et al Am J Emerg Med 2006

18 Echographie préhospitalière? Modification du traitement ou de la prise en charge dans 30 % des cas. Changement de destination finale dans 22 % des cas. Walcher et al Br J Surg 2006

19 Echographie préhospitalière en traumatologie Deux revues systématique de littérature There is currently no evidence in the literature that prehospital US of the abdomen or thorax improves treatment of trauma patients. An early diagnosis will provide the prehospital physician with the knowledge to prioritize the relevant initial treatment and to choose the closest appropriate hospital and transportation form. There is moderate evidence that for some patients, management was changed based on the results of the PHUS. However, consistent reports suggested that US may improve patient management with respect to diagnosis, treatment, and hospital referral. O Dochartaigh et al Injury 2015 Rudolph et al resuscitation 2014 Jorghensen Eur J Emerg Med 2010

20 Echographie «FAST» : Appareils ultraportables?

21 Les dispositifs ultra portables pour les debutants? La réponse est clairement : NON Non expérimenté Expérimenté Bobbia et al Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015

22 Echo et trauma grave: Bonne à tout faire?

23 Echo FAST: 10 spots

24 FAST echo : quelle sonde? Sonde thoracique Sonde abdominale Sonde superficielle Sonde d ETO 1 3 MHz 1 3 MHz 7 10 MHz Image sectorielle Profonde: 6 20 cm Image sectorielle Profonde: 6 20 cm Modes Doppler : Image linéaire Superficielle (1 6 cm) Structures analysées : Cœur Organes et vaisseaux Vaisseaux, nerfs Coeur Plèvre abdominaux Peau, tissus mous Aorte Poumon Plèvre Image sectorielle continu, pulsé, couleur continu, pulsé, couleur continu, pulsé, couleur continu, pulsé, couleur tissulaire tissulaire ECG Pression des voies aériennes Imagerie harmonique Systèmes supplémentaires : ECG Pressions des voies aériennes Muller et al SFAR 2008

25 Echo et trauma grave: 1. Abdomen

26 Echographie en traumatologie Abdomen : rechercher du liquide uniquement Rozycki et al Ann Surg 1998

27 FAST Abdominale : Rechercher du liquide dans le Morrison Rein E Foie Dgme

28 FAST Abdominale : Rechercher du liquide dans le Douglas Positif Négatif Vessie Ept Rozycki et al Ann Surg 1998

29 Echographie «FAST» : quantification hémopéritoine Le spot inter hépato rénal est le plus sensible Chez un patient en décubitus dorsal Chambers et al J Emerg Med 1988

30 Echographie «FAST» : quantification hémopéritoine Score de McKenney = épanchement max en cm + nombre de sites où l on voit du fluide Ces sites sont au nombre de 5: La poche de Morrison (face inferieure hépatique). La face supérieure hépatique (face diaphragmatique) La face inférieure splénique La face diaphragmatique splénique) L espace péri vésical dans le pelvis McKenney et al J Trauma 1994

31 Echographie «FAST» : quantification hémopéritoine Score de McKenney = épanchement max en cm + nombre de sites où l on voit du fluide 46 patients présentaient un score = ou sup à 3 => 87% de chirurgie. 54 patients présentaient un score inf. à 3 => 85% pas de chirurgie. McKenney et al J Trauma 1994

32 Echo FAST abdominale : Importance de l hémopéritoine et échecs du traitement conservateur Succès du traitement conservateur Peitzman et al J Trauma 2000

33 FAST echo et diagnostic des lésions fines : inutile!!! Pas de FAST seule chez un patient stable => TDM +++ Plus les lésions sont fines, plus le risque d erreur est grand Seules 34 % des lésions d organes pleins sont vues en échographie (vs Scanner) Rozycki et al J Trauma 2005

34 Echo et trauma grave: 2. poumon

35 Pleuro pulm : 4 spots

36 EFAST? Pneumothorax Hémothorax 225 traumatisés thoraciques 240 traumatisés thoraciques Rx US Rx US Sensibilité 21 % 49 % 96 % 96 % Spécificité 99 % 99 % 100 % 100 % Kirkpatrick et al J Trauma 2004 Ma et al Ann Emerg Med 1997

37 Epanchement liquidien : thoracique ou abdominal? Rate Poumon Rein

38 Fenêtre latérale transversale : coupe de type scanner Ept Pleural Pou Med

39 Fenêtre latérale transversale : coupe de type scanner

40 Epanchement pleural : quantification distance interpleurale

41 Estimation du volume : des formules? D G V = 16 x D Usta et al ICTS 2010

42 Estimation du volume : des formules en coupe «scanner»? D G DIP moy = 35 +/- 13 mm V moy = 658 +/- 320 mm Erreur moy = 160 ml V (ml) = 20 x DIP Balik et al Intensive Care Med 2006

43 SFAR 2014

44 Hémothorax: échographie pleuro-pulmonaire Avec une sonde cardio 8 cm 8 cm Coupe transversale Drainage 1800 ml Coupe longitudinale

45 Eliminer un pneumothorax = facile Signe du glissement pleural (chauve souris)

46 Diagnostic positif de pneumothorax = visualisation du «point poumon» Lichtenstein et al Crit Care Med 2005

47 Diagnostic positif de pneumothorax = visualisation du «point poumon»

48 Diagnostic positif de pneumothorax = visualisation du «point poumon» en mode TM

49 Eliminer un pneumothorax = «lung pulse» Utile quand il existe un doute sur le glissement pleural Ne pas confondre avec un point poumon Bien faire la différence entre Fréquence cardiaque et fréquence respiratoire Fréquence = 100/min

50 Echo et trauma grave: 3. cardio

51 Echographie «FAST» : Coeur L échocardiographie permet le diagnostic : -De tamponnade -De dysfonction VG sévère par dissection coronaire ou contusion -De contusion VD -D embolie graisseuse grave -De rupture traumatique aortique (ETO +++) L échocardiographie permet l évaluation de la volémie

52 Echo cardio et trauma : épanchement péricardique

53 Tamponnade : principes du diagnostic échographique Tamponnade = 1. Epanchement péricardique 1. Associé à des signes de compression : Pouls paradoxal échographique en VS Compression OD, VD, plus rarement OG, VG Dilatation majeure de la VCI Septum paradoxal inspiratoire en VS Swinging heart

54 Epanchement péricardique Tamponnade? «Swinging Heart» Dilatation de la VCI

55 Epanchement péricardique? Ao Ao

56 Echocardio en traumato : IVG

57 Echo cardio et trauma : état de choc, fracture bilatérale des fémurs VD VG VD VG

58 ETO = TDM pour les Traumatismes aortiques mais intubation nécessaire et expertise ++++ Goarin et al Anesthesiology 2000

59 Echo et trauma grave: 4. cerveau

60 Echographie «FAST» : 4. Doppler transcrânien : ne mesure pas la PIC, mais repère l HTIC

61

62 Doppler TC ACM : tracés et valeurs normales Vs = cm/s Vd = cm/s Vm = cm/s IP =

63 Doppler intra crânien (ACM) : aspect typique d HTIC : Vs haute, Vd basse White et al Intensive Care Med 2006

64 Doppler transcrânien : valable y compris en cas de gravité moyenne Bouzat et al Neurosurgery 2011

65 Echographie de la gaine du nerf optique The best cut-off value of ONSD for predicting elevated ICP was 5.7 mm (sensitivity = 74.1% and specificity = 100%). Soldatos et al Critical Care 2008

66 Traumatisés sévères hypotendus : catégories 1 et 2 PA instable (PAS < 90 mmhg) malgré 20 à 30 ml/kg de remplissage - et/ou NA Trauma crânien grave? CGS < 8, mydriase unilatérale au ramassage Non Oui Hémopéritoine massif Clinique Ou FAST positive Abdomen thorax cliniquement non suspect FAST thorax < 0 FAST abdo < 0 Fracture du bassin clinique Trauma thoracique Fermé ou pénétrant FAST : ept peric, Tamponnade Hémothorax fermé > 1500 ml Centre de proximité Bloc viscéral 24/24 et TDM Embolisation? Centre spécialisé CEC? Centre chir cardiaque Ou Chir thoracique Craniotomie? Centre avec neurochir

67 Echographie en traumatologie Quelle place réelle? Patients instables Peut être le complément d un scanner précoce rassurant en milieu hospitalier : répétable à volonté Est utile chez un patient instable lorsque la TDM est impossible : milieu isolé, SAMU, catastrophe, armée

68 Tant que le total body scanner ne permet pas cela l échographie a de belles heures devant elle.