Pratique d une C.E.C.

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1 D.U. CEC «en Chirurgie cardiaque et en suppléances d organes» Le perfusionniste PRATIQUE D UNE C.E.C: COMMENT OPTIMISER LA CONDUITE? AVIS D UN PERFUSIONNISTE Richard SIGONNEY Service du Professeur Xavier ROQUES C.H.U. de BORDEAUX Mercredi 20 mai 2015 Le Perfusionniste et la sérénité Pratique d une C.E.C. Particularités Rigueur Evolution Vision Obligation Innovation Responsabilité La C.E.C.: PRÉVOIR Facteurs de risques peri-opératoires 66 GUCH réinterventions Mortalité précoce 7,6%. Complications post-op 24%. Facteurs pré-op : cyanose, insuffisance cardiaque, CIV, TGV, atrésie pulmonaire, correction post-palliative, nombres de réinterventions Facteurs péri-op : durée de la chirurgie, de la CEC et du clampage aortique, l hypothermie, le bas débit cardiaque, pneumonie et SDRA, IRA, dialyse et atteinte neurologique. Remplissage circuit blanc? dérivés sanguins? Fonction cyanose. Prévention troubles hémostase d une chirurgie redux : dissection importante Saignement post C.E.C. 1

2 REMPLISSAGE 1 - P. x ml/kg = M.S.P. 2 - M.S.P. x Hte = M.G.P. 3 - M.G. C.E.C / (M.S.P. + C.E.C. + Anest.) = Hte per C.E.C. s Sternotomie à risques Interêt du scanner, IRM fem. le + souvent (repérage écho) s multiples s ECMO d emblée? CANULES Dérivations cavo-pulmonaires Dilatation OD Compression veines pulmonaires CANULATIONS Pas d adhérences au sternum (scan. ou Irm) Reprise par le même abord Adhérences importante du VD périphérique fémorale Aspirations supplémentaires prêtes à l ouverture sternale Adhérences importantes de l aorte en plus Artère sous-clavière ou carotide primitive (Ø) THROMBOSES FEM. Thrombose veines fémorales veine jugulaire droite Canule OD à l ouverture sternale Thrombose artères fémorales sous clavière aorte ouverture sternale 2

3 Situation à risques CANULATIONS Conduits en avant du VD (truncus, Rastelli) Homogreffes ou tube calcifiées, parois amincies VD dilaté (IP, IT) OD dilatée (Ebstein, Fontan) Anévrysme VD (patch de ventriculotomie) Aorte antérieure (malposition gros vaisseaux) Dissection aortique Risque majeur d hémorragie d gravissime Préparation et gestions des aspirateurs Chirurgie de la voie droite Valvulation pulmonaire chirurgicale Homogreffe pulmonaire Hétérogreffe À cœur battant Double canulation cave (CIA) Risque d embolie gazeuse Type de CEC PASSIF: gravité Différence de hauteur Équilibre les gradients de pression dans la ligne veineuse ACTIF : dépression, aspiration Transfert de volume droite/gauche Dans tous les cas pré charge dépendante Type de CEC C.E.C. avec clampage aortique Assistance: P.A.C. Protection cérébrale: double circuit artériel ECMO Calcul des pertes de charge longueur de la canalisation: perte de charge proportionnelle à la longueur. diamètre intérieur: diamètre, la perte de charge => difficultés à l écoulement du liquide avec des frottements pour un débit identique. viscosité du liquide: viscosité => des frottements. débit: débit, plus les forces de frottements pour un diamètre identique. 3

4 Démarrage progressif: maintien PA stable, P.V.C., NIRS Équilibre volémique Normothermie ou hypothermie Per opératoire, gaz du sang, coagulation Transferts: Exemples - Cas 1 Saturations: art.: 98% vein.: 81% Hb: 10g Contenu: 100 x 1,39 x (0,98-0,81) = 23,63 mlo 2 /L Consommation: 23,63 x 4 = 94,52 mlo 2 /mn TANSFERTS Transferts: Exemple - Cas 2 Saturations: art.: 94% vein.: 50% Hb: 10g Contenu: 100 x 1,39 x (0,94-0,50) = 61,16 mlo 2 /L Consommation: 61,16 x 4 = 244,64 mlo 2 /mn TANSFERTS 4

5 La protection myocardique La protection myocardique Site d injection: racine aortique, ostia coronaires ou sinus coronaire. Débit de la cardioplégie: fonction de la surface corporelle mais surtout de la pression d injection. Types: hématique ou cristalloïde Respect des intervalles de réinjection U.F. ULTRAFILTRATION? CUF/MUF? CUF pendant toute la CEC Contrôle de la surcharge hydrique Amélioration coagulation Diminution du syndrome inflammatoire Amélioration de la fonction myocardique Dialyse SURVEILLANCE C.E.C. U.F. Monitoring GDS en continu NIRS 5

6 U.F. Monjtoring Fin de C.E.C. FIN DE C.E.C. Evaluation réparation: écho Persistance de shunt Persistance fuites ou d obstacles Sevrage progressif de la C.E.C. en accord avec anesthésiste et chirurgien Si sevrage impossible: décision d assistance: ECMO-ECLS (VV - VA ou G-G ou Dt-Dt) Parfois ECMO programmée dès le pré-opératoire CONCLUSION Cardiopathies «simples» ou complexes : stratégies? Cardiopathies congénitales : malformations évoluées et atteinte liées à l age. Anticipation réflexion d équipe multidisciplinaire. P1 > P2 V 2 > V1 Q = p. πr 4 /8ηl En tout point d'une ligne de courant : ½ρ.v 2 + ρ.g.h + p = Cte NR = Qρ/η. π. D 6