CFAR et retour d expérience. de la base REX

Transcription

1 CFAR et retour d expérience de la base REX B. Dureuil, P-G. Yavordios, A. Steib Soirée Mariade le 11/6/2010 Dr Patrick-Georges Yavordios Clinique Convert Bourg en Bresse patrick.georges.yavordios@wanadoo.fr

2 Qu est ce qu un EPR? Un événement indésirable (EI) est une situation qui s écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est, ou qui serait potentiellement, source de dommages. Un EI qui cause un dommage au patient devient un EI Grave (EIG) Un événement porteur de risques (EPR) est un événement indésirable qui ne cause pas de dommage au patient : - s il n atteint pas le patient il est qualifié d incident ou de dysfonctionnement - s il atteint le patient sans provoquer de dommage, on parle de «presque accident»

3 Objectif: améliorer la qualité et la sécurité des pratiques Analyser les EPR Mettre en œuvre des actions o Individuelles o Collectives Dans l établissement Pour la spécialité Entre les spécialités S engager dans un programme Catastrophes Accidents Presqu accidents Précurseurs Incidents EPR Dysfonctionnements M. SFEZ & ARRES Br J Haematol 2000; 18: Qual Health Care 2000; 9:

4 Déclarer un EPR Un des 3 EPR ciblés par la spécialité Retard transfusionnel Erreur d'administration d'un médicament Accès difficile imprévu aux voies aériennes supérieures D autres sont à venir En contribuant à son analyse Avec un expert du CFAR Sur des éléments factuels précis Selon le modèle ALARM M. SFEZ & ARRES

5 Analyse approfondie d un EPR Conditions productrices d erreur Accident Facteurs déclenchants Acte à risque Déficiences dans la gestion de la production, planning, organisation, qualité Culture d entreprise et d organisation Défenses en série Règlements, protections, etc. d après J. Reason M. SFEZ & ARRES

6 Facteurs contributifs des accidents Lienhart A et al. Anesthesiology 2006; 105 (6): M. SFEZ & ARRES

7 Base REX : Archivage des EPR validés 602 EPR traités (de juin 2008 à décembre 2009) Trois EPR ciblés en Anesthésie Réanimation o Retard transfusionnel (n = 79) o Accès difficile non prévu aux VAS (n = 309) o Erreur d administration d un médicament (n = 214) Les questions : o Est-ce que ces données sont exploitables? o Quelle stratégie de valorisation et de suivi?

8 Exploitation des données Pas évident à l export car problème de : tri (mots clés) normalisation du recueil (implémentation de questionnaires approfondis SFAR) Travail «papier» sur un échantillon d EPR et analyse préliminaire synthétique avec une relative facilité même si : Dossiers non exhaustifs Pas d analyse approfondie systématique

9 Accès difficile aux voies aériennes non prévu (1) Résultats : 309 EPR validés par les experts 82% dans un contexte d intervention programmée Défaut patent d évaluation préopératoire des conditions d intubation dans 174 cas Les 3 critères prédictifs (OB, Mallampati et DTM ) ne sont présents que dans 79 cas

10 Accès difficile aux voies aériennes non prévu (2) Résultats (suite) : VM difficile dans 4% des cas Grade Cormack 4 dans 82% des cas 19% protocole de prise en charge significativement éloigné du protocole SFAR 13% absence de matériel ID spécifique sur le site 7% absence de protocole Nombre de «manœuvres» pour intuber après l échec variant de 1 à 11 ( 44 sup à 2)

11 Accès difficile aux voies aériennes non prévu (3) Résultats (suite) : Dispositifs ayant permis le succès : o Mandrin long : 99 (32%) o Fastrack : 43 (14%) o Vidéo-laryngoscopie (Glide scope, Airtrack, etc) : 24 (8%) o Fibroscopie : 18 (6%) Réveil : 30 (10%) A noter : 94% d échec avec lame de Mac Coy (partie distale articulée)

12 Accès difficile aux voies aériennes non prévu (4) Résultats (suite) : Pas de délai de renfort péjoratif Défaut d évaluation pré opératoire 174 ( 56% ) Information pré op du patient : 15% Information à posteriori : confidentielle Incidents : o désaturation: 46 dont 24 inf à 90 % o cardio vasculaire : 2 (bradycardie) o bronchospasme: 4

13 Accès difficile aux voies aériennes non prévu (5) Pistes d amélioration à renforcer pour la spécialité : Rigueur de l évaluation pré opératoire Systématisation matériel spécifique et algorithme (cf. reco SFAR) Apprentissage et maintien des compétences (atelier, simulation) Traçabilité de l information du patient (carte d anesthésie) Programme d EPP ciblés

14 Erreur d administration d un médicament (1) Résultats 214 EPR survenant au bloc validés par les experts 62 fois contexte particulier (11 intérim ou insuffisance de formation, 8 pression de production, 35 au cours d une garde ) et/ou chirurgie non programmée 173 fois médicament administré (erreur avérée) récupéré par l anesthésiste avant l administration 32 fois sur 39

15 Erreur d administration d un médicament (2) Typologie des erreurs : 7 Erreurs de débit 9 Erreurs de modalité d administration (3 confusion voie IV et ALR, absence de valve anti retour, injection trop précoce, administration hors prescription) 40 Erreurs de dose ou de dilution 147 Erreurs de produit (le plus souvent confusion entre deux seringues ou deux ampoules de même volume) atropine/éphédrine 26 Alfentanil/sufenta 12 Isoprenaline/celocurine 8

16 Erreur d administration d un médicament (3) Conséquences cliniques : Cardio vasculaire o 15 tachycardies o 16 HTA o 9 hypota o 4 bradycardies 8 Dépressions respiratoires 15 états de somnolence Facteurs favorisants : Défaut d attention dans la majorité des cas Problème d étiquetage confondant : 105 Rangement inadéquat : 47 Modification de présentation 35 dont 16 non signalés Problème de communication : 8

17 Erreur d administration d un médicament (4) Suggestions pour des pistes d amélioration Systématisation de l étiquetage stereotypé des seringues au BOp Limiter les conditionnements et concentrations disponibles au bloc pour un produit donné. Ergonomie et gestion des rangements et des plateaux d anesthésie Vigilance et identification des voies d injection Alerte en cas de traitement confondant Communication entre professionnel Programme d EPP ciblés

18 Retard transfusionnel (1) Résultats : 79 EPR analysés par les experts 23 ortho-traumatologie; 15 obstétrique 41 contexte «particulier» (garde,we,nuit, changement d équipe) 47 en situation d urgence 32 en chirurgie programmée 15 Défauts d estimation des pertes sanguines 15 Retards diagnostic 5 absences d Hémocue disponible sur le site

19 Retard transfusionnel (2) Résultats (suite) 8 Absences de NF 9 retards de transmission du bilan 21 Défauts de dossier transfusionnel 6 Erreurs identification du patient 8 problèmes de RAI 7 cartes de groupe non conformes ou perdues 17 Défaillances de la procédure d acheminement des PSL (pas de dépôt de sang dans une maternité de 5300 accouchements ) 17 défauts de communication

20 Retard transfusionnel (3) Principales pistes d amélioration des pratiques par les déclarants et pistes pour la spécialité Appareil de mesure de l Hb sur les sites interventionnels (Hemocue ) Analyse du dossier transfusionnel dans la checklist en cas de risque hémorragique identifié Analyse des procédures urgences vitales pour les PSL et certification V2010 Rédaction de protocole organisationnel avec les ETS Positionnement des dépôts de sang (obligation réglementaire au delà d une certaine activité?) Réalisation d EPP sur ce thème

21 Au total L introduction des questionnaires approfondis semble orienter et «normaliser» les réponses aide et guide les experts (précise les barrières qui ont fonctionné) Le choix exclusif d EPR ciblés s avère pertinent mais va évoluer De nouveaux EPR sont en préparation Création de l infocentre par la HAS permettant de requêter directement sur la base REX Mise en route de programme d EPP ciblés Réflexion actuelle sur les modalités de valorisation des informations issues de l analyse des EPR