Fibrillation Auriculaire et principes du traitement

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1 Fibrillation Auriculaire et principes du traitement Pr Patrick Assayag Service de Cardiologie, CHU Bicêtre Faculté de Médecine Paris-Sud

2 Age et Prévalence de la FA Population adulte < 50 ans 0.4% Population > 60 ans 4% Population > 75 ans 11 % Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-!

3 Troubles du rythme chez le sujet âgé: Holters ECG chez des sujets de 75 à 85 ans Bronx Aging Study : 423 sujets, ans avec et sans ATCD cardio-vasculaire (pas d'atcd d'insuffisance cardiaque) présence d'esv >10/h: 25% TV non soutenue 5% Accès de tachycardie atriale: 13% AC/FA: 4% (permanente:3% - accès: 1%) bradycardies < 40/min: 11% Bloc auriculo-ventriculaire: 4% Frishman WH et al. Am Heart J 1996;132:

4 Aspects évolutifs des FA FA aigue En général brève et transitoire Cause intercurrente (péricardite, fièvre, bronchite ) FA chroniques Paroxystique: accès, de résolution spontanée (< 7 j); tendance à la récidive Persistante (> 7j, sa réduction nécessite un traitement ) Permanente

5 ETIOLOGIES VALVULOPATHIE 20% BPCO 2% 14% 23% CORONAIRE HTA MYOCARDIOPATHIE CARDIOPATHIES DIVERSES 16% 25% HYPERTHYROIDIE IDIOPATHIQUE

6 Mortalité, FA et âge Mortalité x 1.5 à 2, notamment chez la femme

7 Retentissement Cardiopathie sous-jacente ++ Fréquence: tachyarythmie, bradyarythmie, maladie rythmique de l oreillette Stase: STASE CONGESTION BAISSE QC RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE cardiomyopathie rythmique (altération myocardique secondaire à une tachyarythmie, réversible avec la réduction ou ralentissement de la FA)

8 Risque thrombo-embolique Risque d AVC x 5 dans la FA non rhumatismale 5% par an en moyenne, mais très grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans

9 Facteurs de risque emboliques CLINIQUE Age > 75 ans Sexe féminin ATCD d AVC Insuffisance cardiaque HTA Diabète ECHOGRAPHIQUE Dilatation de l O.G. > 45 mm Altération fonction VG - FE<40% Présence thrombus (10%) Présence contraste spontané (35%) Plaques d athérome aortique complexes Valvulopathie Mitrale

10 Traitement de la Fibrillation auriculaire Traitement aigu: anticoaguler, et ralentir (si besoin)

11 Traitement de la Fibrillation auriculaire Traitement au long cours des FA chroniques (paroxystiques ou persistantes): Contrôle du rythme (réduction et prévention des récidives) Ou contrôle de la fréquence cardiaque (respect de la FA)? Antivitamines K ou aspirine?

12 Les traitements Anticoagulation en aigu: calciparine ou héparine IV Ralentir: digitaliques (attention à l accumulation chez le sujet âgé, aux associations), BB ou verapamil si fonction VG normale, Parfois cordarone Rarement fulguration du nœud AV dans les tachyarythmies (tachycardie rebelle, intolérance médicaments Réduction Pharmacologique: pas de dose de charge pleine Électrique: 2 stratégies équivalentes

13 Règles de prudence du traitement Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance Surveiller +++ la tolérance des médicaments (risque hémorragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation à la fonction rénale, attention chez l'insuffisant cardiaque

14 MODALITES DE REDUCTION Antiarythmiques Anticoag. 3 S. ETT Classique risque: 5 <1% F.A. 2 J Moderne CARDIOVERSION Anticoag 48h et ETO Anticoag 4 sem. +++

15 Cordarone: Maintien du rythme sinusal Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais: plus fort taux de succès, de loin effet arythmogène très faible Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction VG Surveillance TSH/ 6 mois; doses modérées Autres antiarythmiques Flécaïne, Cipralan, Rythmol: risques conductif, arythmogène, hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG!; risque d accumulation (rein ); éviter dans le flutter Quinidiniques (méta-analyse défavorable) Sotalol (faible taux de succès)

16 Quand réduire une FA chez le sujet âgé Réduction possible Premier épisode de FA Nécessité hémodynamique, cardiopathie hypertrophique Accès de FA paroxystique récidivants (risque embolique) et symptomatiquess Anticoagulation prolongée problématique: réduction et essai de maintien du RS stable avant de passer à l aspirine.. Pas de réduction le plus souvent FA récidivante FA permanente ancienne bien tolérée Cardiopathie très évoluée, OG très dilatée (probabilité faible de maintien du RS) Thrombus Très grand âge Contrindication aux antiarythmiques AVKau long cours souhaitable, fonction du risque hémorragique

17 Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence? Contrôle du rythme: réduction et maintien du rythme sinusal (anti-arythmique, +/- AVK au long cours) Contrôle de la fréquence: respect de la FA avec fc < 100/min (si besoin digitale ou BB ou isoptine ), et AVK AFFIRM: FA avec risque élevé d AVC -Pas de supériorité du contrôle du rythme -Majorité des AVC: AVK arrétés ou INR <2 ->65 ans ou insuffisant cardiaque: contrôle de la fréquence meilleur Van gelder: FA récidivante -Pas de supériorité du contrôle du rythme

18 Facteurs de risque emboliques CLINIQUE Age > 75 ans Sexe féminin ATCD d AVC Insuffisance cardiaque HTA Diabète ECHOGRAPHIQUE Dilatation de l O.G. > 45 mm Altération fonction VG - FE<40% Présence thrombus (10%) Présence contraste spontané (35%) Plaques d athérome aortique complexes Valvulopathie Mitrale 1% 16%

19 PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus placebo n suivi Réduction Ac.Vasculaires (ans) (%) AFASAK % BAATAF % SPAF I % SPINAF % Réduction de 20-40% versus aspirine

20 PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus aspirine Méta-analyse: warfarine supérieure à l aspirine: Risque relatif d AVC: 0.55 (2.4 vs 4.5 pour 100 pts- années) d AVC ischémique: 0.48 d autre événement CV: 0.70 d hémorragie majeure: 1.7 (2.2 pour 100 pts- années) Meilleure stratégie: AVK avec INR > 2 (supérieure à Aspirine, et /ou AVK avec INR < 2) Van Walraven. JAMA 2002;288:2441-8

21 PREVENTION PRIMAIRE Aspirine versus placebo n suivi (ans) Réduction Acc Vasc (%) AFASAK 89 75mg % NS SPAF I91 325mg % EAFT93 300mg % NS

22 SPAF II: warfarine vs aspirine et âge Lancet 1994 N = 1100 pts Avec facteurs de risque Sans facteurs de risque < 75 ans >75 ans < 75 ans > 75 ans AVK Asp AVK Asp AVK Asp AVK Asp 1.5* *

23 SPAF II: Risque hémorragique AVK Asp p Age < 75ans 1.7%/an 0.9%/an 0.17 Age > 75 ans 4.2%/an 1.6%/an 0.04* Conclusion de SPAF II Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués. Après 75 ans, discussion en fonction du risque hémorragique.

24 Risque hémorragique croissant avec l âge Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif ) HTA, diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive Leucoaraïose Qualité de la surveillance Risque si INR >4.5 Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges) Am College of Chest Physicians: >75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication

25 Traitement antithrombotique au long cours: AVK ou aspirine Quelques éléments de choix AVK > 75 ans Facteurs de risque emboliques Pas de facteur de risque hémorragique Surveillance possible Thrombus documenté aspirine > ans? Pas d autre FDR embolique facteur de risque hémorragique Déclin cognitif Risque de chute élevé Un seul épisode de FA, sans récidive sous antiarythmiques (relais aspirine)

26 Prévention secondaire Réduction du risque relatif d AVC de 66% vs placebo de 60% vs aspirine Pas de différence entre aspirine et placebo European Atrial Fibrillation Trial

27 L ETO dans la FA du sujet âgé Nécessité de réduction rapide (FA mal tolérée), mais en général ralentissement de la Fc améliore la tolérance; Réduction d une FA avec facteurs de risque emboliques importants Avc ou AIT à répétition Aide à la décision de maintien ou arrêt d un traitement anticoagulant au long cours chez les sujets à risque hémorragique

28 Les brady-arythmies

29 Les brady-arythmies Attention aux médicaments bradycardisants +++ (accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, collyres ), Attention à l insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d effort Bradycardies excessives ou pauses (Holter) brady-arythmie non iatrogène, maladie rythmique auriculaire symptomatique Stimulation cardiaque

30 Hyperexcitabilité atriale Hyperexcitabilité importante, avec salves Avec cardiopathie sous-jacente, ou BCO: Maintenir le rythme sinusal: cordarone et aspirine

31 Flutter auriculaire Flutter : même risque thrombo-embolique que la FA Flécaïne contrindiquée

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