Compte-rendu de la réunion «Plénière du GRAL» 27 septembre 2011 de 18h30 à 20h30 Amphithéâtre Bussière Centre Alexis Vautrin

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1 Compte-rendu de la réunion «Plénière du GRAL» 27 septembre 2011 de 18h30 à 20h30 Amphithéâtre Bussière Centre Alexis Vautrin Durée de la réunion : 2h15 Diaporama présenté en séance : Annexe 1 Introduction Pr Ivan KRAKOWSKI Une minute de silence est observée en mémoire de Mme Evelyne GAZEL, Trésorière du Réseau, décédée ce jour. Ordre du jour Objectifs généraux du GRAL Objectifs opérationnels des groupes, travaux et perspectives Groupe 1 «état des lieux et évaluation du dispositif d annonce» Groupe 2 «coordination de l annonce ; lien avec la médecine de ville» Groupe 3 «déploiement du PPS intégrant un volet social» Groupe 4 «initiation du programme personnalisé de l après-cancer» Conclusion : Oncolor et ARS 1. Objectifs généraux du GRAL Dr Laurence CHONE Contexte de mise en place du GRAL Objectifs du GRAL Mise en place de 4 groupes thématiques Plan Cancer : mesures 18, 19, 25 Expérimentation du PPAC Documents et outils de l INCa 1 2. Objectifs opérationnels des groupes, travaux et perspectives Dr Isabelle KLEIN Fonctionnement des groupes Actions mises en œuvre Données d activité régionales (DA, PPS) Travaux en perspectives 3. Groupe 1 «état des lieux et évaluation du dispositif d annonce» Dr Laurence CHONE, Mme Monique HODOT, Mme Yasmina OUCHENE, Mme Marie Reine VOIRY, Dr Emmanuelle SCHMITT Objectifs initiaux du groupe Annuaire des ressources et Cartographie 2 : démonstration sur le site Oncolor Expérimentation du dispositif d annonce dans les cabinets libéraux Clinique Louis Pasteur à Essey-lès-Nancy Cliniques de La Ligne Bleue et Arc en Ciel à Epinal 1 Annexes 2, 3, mh / / cr_pleniere_ /3

2 Enquête auprès des radiologues lorrains. 4. Groupe 2 «coordination de l annonce avec la médecine de ville» Dr Jean Michel TORTUYAUX, Mme Odile LARGERON, Mme Patricia CHANET, Mme Katia COLMAR Mise en place d un annuaire d annonce en lien avec le groupe GRAL 1 Intégration de médecins généralistes et d IDE libéraux dans le groupe Organisation de la coordination du parcours de soins au sein des établissements Articulation du dispositif d annonce avec les professionnels hors de l hôpital, le médecin traitant notamment Besoin d un outil de liaison dédié à l information du patient et à la coordination entre professionnels. 5. Groupe 3 «état des lieux et évaluation du dispositif d annonce» Dr Stéphane RAYMOND, Dr Gilles HERENGT, Mme Amélie HITTINGER, Mme Frédérique DOSE Recommandations régionales pour la mise en place du PPS incluant le volet social 3 Modèle de PPS papier régional Informatisation du PPS : démonstration de la version test «e-pps» Lancement de la thématique propre à la prise en charge et à l accompagnement social (en lien avec le groupe 4). La détection précoce des besoins sociaux des patients et la coordination infirmier(e) assistant(e) sociale sont les 1ers objectifs travaillés. 6. Groupe 4 «initiation du programme personnalisé de l après-cancer» Dr Yves KESSLER (excusé) L expérimentation du programme personnalisé de l après cancer (PPAC) se poursuit au CHU et au CAV jusqu en juin Les actions menées en transversalité par les groupes GRAL 2 (coordination des soins) et le groupe 3 (prise en charge sociale) se poursuivront dans l intervalle. L intégration du cahier des charges pour la mise en place du PPAC 4 proposé par l INCa en juin 2011 reste à faire. Les 2 équipes expérimentatrices partageront leur expérience et accompagneront les autres équipes lors de la généralisation du PPAC en Questions réponses Les travaux vont se poursuivre dans chaque groupe GRAL avec de nouveaux objectifs identifiés. Le groupe 1 va mettre en place un groupe de réflexion dédié aux spécificités des annonces par le radiologue. Le groupe 2 va finaliser, en lien avec le groupe 3, un modèle de «classeur» centré patient, destiné à son information mais aussi à la coordination entre professionnels hospitaliers et libéraux. Dans les échanges entre professionnels de santé, le PPS vient en complément de la fiche de RCP ; cette dernière devrait rester un document centré professionnels et non pas être remis au patient sauf s il la demande. Une thèse de médecine générale sur l attente des médecins généralistes en matière d annonce est en cours. Le groupe 3 n a pas souhaité définir un PPS unique régional mal adapté aux spécificités des établissements, des pathologies et des patients. Une maquette et des recommandations régionales sont proposées : chaque équipe s appropriera ces outils et les adaptera à son contexte d exercice. Le réseau n a pas de moyens de financer l impression d un PPS «papier» régional. L outil e-pps est utilisable par les médecins à partir de l outil régional e-rcp. Il peut être personnalisé par l utilisation de la bibliothèque de documents qui doit être alimentée par et pour les établissements. La complexité du processus du PPS n est pas bien prise en compte dans les outils existants mais l absence de financement d Oncolor et les objectifs nationaux en matière de PPS informatique ne permettent pas de poursuivre les développements informatiques de l outil e-pps dans l immédiat. 3 Annexe 5 4 Annexe 4 mh / / cr_pleniere_ /3

3 Le groupe 3 poursuivra sa démarche centrée sur la prise en charge et l accompagnement social. Un appel à participation auprès des IDE, notamment des IDE de coordination est lancé. 8. Conclusion Bilan général par le Pr Ivan KRAKOWSKI, Président d Oncolor Présentation de deux projets de recherche sur la prise en charge globale et l accompagnement des patients : - CancerAdapt en partenariat avec l Université de METZ : projet centré sur les annonces. - Croix Rouge française : projet centré sur la vie à domicile. Un appel à participation sera adressé aux professionnels de santé des établissements via leurs directions. Point de vue de l ARS par le Dr MORVAN Le Dr Morvan reconnait la place qu occupe Oncolor dans la dynamique régionale mais aussi dans son rôle d expertise sur lequel l ARS s appuie : le lancement officiel des 3C par l ARS a eu lieu ce même jour grâce à un travail collaboratif ARS Réseau Oncolor et à l apport et l expertise des professionnels impliqués dans les groupes de travail du réseau. La place du président d Oncolor comme représentant des réseaux dans la commission régionale de santé et d autonomie (CRSA) en atteste également, notamment dans son implication sur les travaux de restructuration des réseaux de santé qui sont en cours. Le financement des établissements (enveloppe MIG) pour la mise en place du dispositif d annonce et des mesures qualité transversales en cancérologie permet de financer des postes en personnels dédiés (infirmière d annonce, assistantes sociales ). Ces financements sont octroyés depuis plusieurs années par l autorité de tutelle aux établissements ce qui n empêche pas un éventuel manque de lisibilité de la part des professionnels de santé de ces établissements sur l utilisation interne de ces financements. Participants à la réunion plénière du GRAL du 27 septembre 2011 : Annexe 6 mh / / cr_pleniere_ /3

4 GRAL : Groupe Régional R Annonce Lorraine Plénière du 27 septembre /98

5 Ordre du jour Objectifs généraux du GRAL Dr Laurence Choné Objectifs opérationnels des groupes, travaux et perspectives Dr Isabelle Klein Groupe 1 «état des lieux et évaluation du dispositif d annonce» Dr Laurence Choné Groupe 2 «coordination de l annonce avec la médecine de ville» Dr Jean-Michel Tortuyaux Groupe 3 «déploiement du PPS intégrant un volet social» Dr Stéphane Raymond Groupe 4 «initiation du programme personnalisé de l après-cancer» Questions / réponses Conclusion Dr Yves Kessler (excusé) Pr Ivan Krakowski, Oncolor Dr Patrick Morvan, ARS 2/98

6 Objectifs du GRAL Dr Laurence CHONE 3/98

7 Contexte de mise en place du GRAL Expérimentation du dispositif d annonce (DA) au CHU CAV en Généralisation du DA en 2007 Attribution par l ARH de moyens aux établissements en Formations Formation Oncolor pour la mise place du DA dans les établissements à partir de Formations CHU-CAV sur l annonce en cancérologie Missions 3C confiées à Oncolor (SROS 3) nov Le Dr L. Choné, chef de projet régional en 2009 Lancement du GRAL en novembre 2009 Appel à candidature 4/98

8 Objectifs du GRAL (nov. 2009) Mettre en place un partage d expérience Faire un état des lieux, évaluer les attentes des professionnels dans les établissements et mettre en œuvre les plans d action pour y répondre Proposer un cadre d évaluation du dispositif intégrant les indicateurs de suivi nationaux et régionaux Articuler le dispositif avec les professionnels intervenant hors de l hôpital Coordonner le dispositif d annonce avec le PPS 5/98

9 Constitution de 4 groupes de travail Groupe 1. Evaluation & Etat des lieux du DA Dr Laurence CHONE 23 professionnels Groupe 2. Coordination interne / articulation avec la médecine de ville Dr Jean Michel TORTUYAUX 44 professionnels Groupe 3. PPS avec volet social Dr Stéphane RAYMOND 30 professionnels Groupe 4. PPAC: programme personnalisé de l après- cancer Dr Yves KESSLER 24 professionnels Participants 31 médecins dont 7 médecins généralistes, 22 cadres, 24 IDE, 9 psychologues, 1 secrétaire, 10 assistant(e)s social(e)s, 1 représentant association 98 professionnels participants, 29 établissements représentés, 6 médecins libéraux 6/98

10 Plan cancer : mesure 18.1 Mesure 18.1 Coordonner les parcours de soins des malades pendant la phase active du traitement grâce à des coordonnateurs de soins. Personnaliser les parcours des malades en déployant la coordination réalisée par des infirmiers coordonnateurs de soins en s appuyant sur l évaluation des expérimentations. Les postes d infirmiers d annonce pourront être élargis pour intégrer ces nouvelles missions. Faire bénéficier 80 % des patients au moins d un programme personnalisé de soins (cf. mesure 19). 7/98

11 Plan cancer : mesure 19.1 et : Généraliser la mise en œuvre des mesures qualité dans les établissements autorisés Dispositif d annonce PPS Le PPS sera complété par un PPS de l après cancer (PPAC) Le format du PPS sera validé par un comité de patients Accès aux soins de support Pluridisciplinarité 19.2 : Conforter le financement des mesures qualité Nouveau mode de financement sur une base forfaitaire Les mesures qualité sont des éléments constitutifs des autorisations données aux établissements de santé pour traiter les malades atteints de cancer La généralisation des mesures qualité dans les établissements autorisés doit être effective en /98

12 Mesure 25 Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l après cancer 25.1 Généraliser les actions d évaluation sociale dans le cadre du DA et intégrer un volet social dans le PPS. Action qui implique les coordinateurs de soins. effectifs travailleurs sociaux prévue Proposer une consultation sociale en cours de traitement pour mettre en œuvre le volet social du PPS et préparer l après cancer. 9/98

13 L expérimentation du PPAC ( ) 11) AAP Inca fin 2010 : Les projets du CHU et CAV sont retenus (sur 35 projets nationaux) pour expérimenter le programme personnalisé de l après cancer (PPAC) en Lorraine Expérimentation sur 1 an Généralisation du PPAC dans les établissements autorisés attendue courant /98

14 Les documents et outils de l INCa l (+) Éléments minimum du PPS avec volet social (fév. 2011) Fiche de détection des fragilités sociales (mai 2011) Cahier des charges pour la mise en place du programme personnalisé de l après cancer (PPAC) (juin 2011) 11/98

15 Objectifs opérationnels, travaux et perspectives des groupes GRAL Dr Isabelle KLEIN 12/98

16 Fonctionnement 4-6 réunions par groupe Forte motivation des participants Réflexions menées par chaque groupe : points de convergence IDE de coordination, PPS, Support d information des patients et du médecin traitant Les objectifs sont globalement remplis, d autres idées restent à développer L accompagnement social L après cancer Quelques difficultés persistent : le GRAL mal connus Renforcer l information et la communication auprès des hospitaliers et des médecins traitants 13/98

17 Actions mises en œuvre par les groupes Groupe 1 «état des lieux et évaluation du dispositif d annonce» annuaire et cartographie du dispositif d annonce en région expérimentation du dispositif d annonce dans des cabinets libéraux enquête auprès des radiologues de Lorraine Groupe 2 «coordination de l annonce avec la médecine de ville» aspect juridique du partage d information projet d élaboration d un outil de liaison entre les établissements et la médecine de ville expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer : premiers résultats de l expérimentation «PPAC» au CHU et au CAV Groupe 3 «déploiement du PPS intégrant un volet social» recommandations pour l élaboration d un PPS volet social du PPS e-pps Groupe 4 «initiation du programme personnalisé de l après-cancer» redéfinition des contours du groupe 14/98

18 Données d activitd activités s et évaluation Recueillies par Oncolor dans le cadre des tableaux de bord 3C Indicateurs quantitatifs de suivi (INCa) Les enquêtes qualitatives INCa ( 5 ETS lorrains tirés au sort en 2011) Nb de patients ayant bénéficié d une cs médicale dédiée Nb de patients ayant bénéficié d une cs soignant dédiée Nb de patients ayant reçu un PPS /98

19 Perspectives Poursuite des travaux des groupes GRAL Finalisation de travaux Le dossier de liaison du patient (GRAL 2 et 3) Poursuite d actions initiées Ex : Implication des radiologues dans le dispositif d annonce (GRAL 1) Prise en charge et accompagnement social (GRAL 3 GRAL 4) Lancement de nouveaux objectifs L Après cancer Expérimentation PPAC au CHU et CAV partage d expérience, élaboration d outils communs, formation Prise en compte des recommandations nationales Modèle INCa de PPS avec volet social (fév. 2011) Fiche de détection des fragilités sociales (avril 2011) Cahier des charges du PPAC pour la mise en place du PPAC (juin 2011) La mise en œuvre des actions qualité transversales en cancérologie nécessite des moyens en personnel dans les établissements autorisés Ex : La mise en place du PPAC nécessite le renforcement du nombre de postes d IDE et d assistantes sociales dans les établissements 16/98

20 Le groupe GRAL 1 Dr Laurence CHONE Mme Monique Hodot Mme Yasmina OUCHENE Mme Marie Reine VOIRY et son équipe Dr Emmanuelle SCHMITT 17/98

21 Objectifs initiaux Evaluation de la mise en place du dispositif d annonce au niveau régional (mesure 19) : Questionnaire aux établissements, analyse des freins, aide aux établissements en difficulté Evaluation des consultations d annonce (nombre de patients inclus / file active; ETP dédiés adaptés à la file active, organisation des consultations, ) Associer au GRAL 1 d autres professionnels : radiologues Mise en place d un annuaire des ressources des établissements autorisés (en collaboration avec le groupe 2) 18/98

22 Annuaire régional r des ressources sur le DA (M. Hodot) 19/98

23 Expérimentation du dispositif d annonce d dans des cabinets libéraux Mme Ouchène et Mme Voiry & son équipe 2 Expérimentations pour faciliter le lien entre le dispositif d annonce hospitalier et les cabinets de spécialistes libéraux Clinique L. Pasteur et Cabinets privés de gastroentérologie de Nancy Cliniques de la Ligne Bleue et Arc-en-Ciel et médecins spécialistes libéraux 20/98

24 Clinique Louis pasteur et cabinets privés Problématique L éloignement des cabinets de gastroentérologie ne facilite pas l échange d informations. L annonce se fait le plus souvent en 2 temps, sur deux sites différents Aucune proposition de rencontre auprès d une infirmière de consultation soignante n est faite après une annonce réalisée au cabinet 21/98

25 Objectifs Impliquer les secrétaires des cabinets privés comme personne relais dans l accès aux consultations soignantes afin : D améliorer la qualité de la prise en charge des patients ayant reçu l annonce d un diagnostic difficile en les orientant vers une infirmière relais. De permettre aux patients de bénéficier des meilleures conditions d information, d écoute et de soutien. D améliorer la relation soignant-soigné en améliorant la relation cabinet-clinique. 22/98

26 Actions Élaboration d une fiche de recueil de données de couleur bleue facilement identifiable permettant de noter les mots employés par le médecin. Rencontre avec les secrétaires des différents cabinets de gastroentérologie afin de les investir dans le dispositif d annonce. Remise des différents documents nécessaires (carton de RDV, fiche de recueil de données). 23/98

27 Résultats Recueil de données réalisé systématiquement sur la fiche bleue à la clinique en présence d une IDE, au cabinet privé, par le médecin seul Le 1er rendez vous auprès de l infirmière relais est : pris directement par le gastroentérologue au cabinet réalisé dans la continuité de l annonce faite à la clinique. 24/98

28 Conclusion Augmentation des consultations soignantes Pas ou peu d investissement des secrétaires (manque de temps ou de confiance) 25/98

29 Cliniques de la Ligne Bleue et Arc-en en-ciel et médecins spécialistes libéraux Mme Voiry et son équipe 26/98

30 Enquête auprès s des radiologues (Dr E. Schmitt) Objectifs : mieux connaitre les conditions et les difficultés relatives à l annonce en cancérologie du point de vue des radiologues 282 questionnaires adressés aux radiologues de la région Lorraine dont 203 par mails et 79 par voie postale. 27/98

31 Quelques chiffres 28/98

32 Réponses 39 questionnaires complétés, soit 14% de réponses. 29/98

33 Conditions d exercice d des répondantsr 41% (16) exercent en libéral 28% (11) sont hospitaliers 10% (4) ont une activité mixte (libérale et hospitalière) 21% (8) sont internes. 30/98

34 Question : «Communiquez-vous vous-même directement les résultats r des examens radiologiques aux patients?» 34 (soit 87%) réponses affirmatives 2 (soit 5%) réponses en «oui et non» 2 (soit 5%) réponses négatives 1 (soit 3%) personne n a pas répondu à cette question. 31/98

35 Question : «Votre structure a-t-elle a élaboré un protocole d annonce d des mauvaises nouvelles?» 31 (soit 79,5%) réponses négatives 6 (soit 19,5%) réponses affirmatives 2 (5%) personnes n ont pas répondu à cette question. 32/98

36 Question : «Êtes vous aidés s dans votre démarche d par un autre personnel de votre structure?» 30 (soit 77%) radiologues disent n être aidés par personne 2 (soit 5%) praticiens disent être aidés par l interne 2 (soit 5%) praticiens disent être aidés par le manipulateur 1 (soit 3%) praticien dit être aidé par le manipulateur et/ou la secrétaire 4 (soit 10%) n ont pas répondu à cette question. 33/98

37 Question : «Rencontrez vous des difficultés s dans l annonce des mauvaises nouvelles au patient?» 27 (soit 70%) radiologues disent éprouver des difficultés dans l annonce des mauvaises nouvelles 2 personnes (5%) n ont aucune difficulté 10 (25%) n ont pas répondu à cette question. 34/98

38 Question : «Souhaitez-vous qu Oncolor vous aide à mettre en place un dispositif d annonce d dans votre structure?»? 24 radiologues, soit 61,5%, souhaitent une aide d Oncolor. 35/98

39 Conclusion Les radiologues sont confrontés à l annonce Le plus souvent ils le font seuls Le plus grand nombre trouvent que c est difficile Une majorité souhaite être aidée Mise en place d un groupe de réflexion spécifique sur la place du radiologue dans le dispositif 36/98

40 Le groupe GRAL 2 Dr Jean Michel Tortuyaux Mme Odile LARGERON Mme Patricia CHANET 37/98

41 Le groupe de travail Composition 44 participants au total Pluriprofessionnalité 16 médecins dont 6 généralistes et 1 thésard en médecine générale 25 cadres de santé et IDE 4 psychologues Etablissement de rattachement Alpha Santé Hayange et Mont-Saint-Martin, CAV, CH Forbach, CHR Metz et Thionville, CHU Nancy, Polyclinique d Essey, HIA Legouest, Clinique Cl. Bernard, CH Sarrebourg, Hôp Freyming, CH Sarreguemines, HP Metz, Polyclinique Gentilly, SOGECLER Epinal 4 réunions (2 en 2010 et 2 en 2011) 38/98

42 Travaux et réflexions r menés Les objectifs fixés initialement mise en place d un annuaire «Annonce» en lien avec GRAL 1 Intégration des médecins généralistes et IDE libérales dans le groupe Organisation de la coordination du parcours de soins au sein des établissements Articulation du DA avec les professionnels hors de l hôpital, avec le médecin traitant notamment 39/98

43 La coordination intrahospitalière re et avec la ville Intégration des Médecins généralistes au groupe 32 participants hospitaliers au départ, intégration de 6 médecins généralistes enrichissement du groupe Un thésard en médecine générale : évaluation des attentes des généralistes sur l apport des hospitaliers dans l annonce des mauvaises nouvelles Pas d IDE libérale Annuaire des ressources hospitalières en matière d annonce (GRAL1) 40/98

44 Information du patient et information au sujet du patient Aspects juridiques et réglementaires : Intervention de Maitre Bruno PY Information du patient Droit du patient d être informé Consentement libre et éclairé Art L et.4 Partage d information entre professionnels (au sein des équipes de soins, entre hospitaliers et libéraux) Secret professionnel Secret partagé : modalités de partage entre PS des informations concernant le patient Art L /98

45 Coordination des professionnels dès d s l annoncel Coordination : les IDEC Au moment de l annonce et pendant le parcours de soin, la coordination est assurée par une infirmière dite «de coordination» = IDEC Les infirmières d annonce élargissent leur champs d intervention (coordination et information) à tout le parcours de soin Quel support pour l information et la coordination du parcours de soins? Pas de dossier informatisé partagé dans l immédiat (DMP ou DCC) Conception d un classeur unique remis au patient et qui le suit pendant toute la durée de sa prise en charge = tout le long de son parcours de soin Classeur personnalisable par le patient et qui intègre différents volets : L annonce Le PPS Le suivi social La liste des contacts utiles Il est centré patient et complémentaire de l information échangée entre médecins cancérologues et généralistes (fiche RCP) Séance de travail complémentaire à organiser en lien avec le groupe 3 pour préciser le contenu du classeur Elaboration d une maquette régionale 42/98

46 L expérimentation nationale PPAC : l expérience du CHU et du CAV Mme O. Largeron - CAV Mme P. Chanet, E. Garat, K. Colmar - CHU 43/98

47 L expérimentation du parcours personnalisé des patients pendant et après s le cancer : organisation générale O. Largeron (CAV) Présentation du projet INCA-DGOS Dispositif expérimental 35 établissements Période octobre 2010-juin 2012 Financement : 3,28 M / Actions : du plan cancer 2 44/98

48 Projet INCA - DGOS Objectifs : Expérimenter la mise en place d un parcours personnalisé pendant et après le cancer pour les patients atteints de cancer Choix CAV : parcours sein Choix CHU : plusieurs parcours 45/98

49 Un enjeu des finalités Pour les patientes Optimiser la prise en charge des patientes et fluidifier leur parcours Améliorer la satisfaction des patients Pour les professionnels Favoriser la collaboration entre les intervenants du parcours Optimiser le temps médical Favoriser l émergence des compétences des IDEC Pour le CAV Améliorer la lisibilité des pratiques et le savoir-faire en lien avec le projet Perf Action Favoriser le décloisonnement, améliorer l interface ville-hôpital 46/98

50 3 axes, 3 actions phares Personnaliser le parcours de soins des patientes atteintes d un cancer du sein Action : coordination du parcours de soins pendant la phase active du traitement par des IDE coordinatrices et assistantes médicales coordinatrices (AMC) Développer une prise en charge sociale personnalisée Action : systématisation de l évaluation sociale au moment de l annonce et dans le PPS Expérimenter et développer un programme personnalisé de l après cancer PPAC Action : organisation de la surveillance clinique avec les médecins traitants Suivi de l évaluation du risque de rechute Mise à disposition d un accompagnement social et une aide à la réinsertion professionnelle 47/98

51 Le projet INCa-DGOS Suivi des projets par l INCa (4 réunions plénières) Suivi des indicateurs tous les 2 mois Evaluation de la satisfaction des patients(es) Financement du parcours coordonné. GHM? MIGAC? Généralisation 2 ème semestre 2012 à l ensemble des établissements comme le dispositif d annonce 48/98

52 FOCUS sur l IDEC l du CAV Mission d interface entre compétences cliniques et dimension organisationnelle elle : Explicite son rôle et ses missions aux patients Identifie les besoins et attentes du patient Organise les RV d experts si nécessaire Aide à la compréhension du PPS et du processus de prise en charge réel et personnalisé Dépiste les besoins sociaux Veille au respect des étapes thérapeutiques Organise la traçabilité et fluidité du parcours Organise le suivi des indicateurs Met du lien entre les différents intervenants Structure la coordination avec l interface ville-hôpital 49/98

53 Modèles d outilsd Classeur, dossier centré patient Information du patient Liaison ville-hôpital Classeur souple Couverture personnalisable 12 onglets dont le PPS Expérimentation dans le cadre du PPAC (en cours) Exemple C. Paul Strauss (Strasbourg) : plutôt sur le suivi pendant et après + liaison ville - hôpital Exemple I. Claudius Regaud (Toulouse) : plutôt sur les soins spécifiques 50/98

54 Les «onglets» des classeurs ICR (Toulouse) (présentation de l établissement) Etablissement Information admin. sur le patient Doc. médicaux et résultats d examens CPS (Strasbourg) (présentation du classeur ) Contacts des professionnels du CPS PPS Liaison ville hôpital PPS Rendez-vous Protocoles de traitements Ordonnances Protocoles éducatifs Soins de support Espace personnel Programme de suivi HAD Lexique badge Ordonnances Mes derniers résultats Chambre à cathéter implantable Traitements des effets secondaires, prévention, conseils Soins de support Information et soutien PPAC Vos droits Lexique 51/98

55 L expérimentation PPAC : l IDERl P.Chanet, E.Garat,, K. Colmar Historique: Dispositif d annonce mis en place au CHU depuis 2004 D emblée généralisation dans l ensemble des services avec activité de cancérologie Projet INCa: Septembre 2010 (mise en place novembre) Les services concernés où le dispositif d annonce est fonctionnel Hématologie HGE Chirurgie digestive ORL Neuro Oncologie Urologie 52/98

56 Extra Hospitalier Oncologue Famille Médecins Spécialistes Assistante Sociale Radiothérapeute Psychologue Anesthésiste Soins Palliatifs Imagerie Hospitalisation Chirurgien 53/98

57 3 axes de travail personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant, dans ce cadre, l apport des IDE hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce parcours mettre en place le volet social décrit par le plan cancer auprès des patients qui en ont besoin et ce dès l annonce expérimenter la mise en place du programme personnalisé de l après cancer (PPAC), conduit avec et par les médecins traitants 54/98

58 Finalité du Financement : euros Temps IDE ( 1,4 ETP ) Renforcement du dispositif d annonce dans les services concernés I.D.E.R Temps secrétaire (0,30 ETP) Suivi administratif du projet Temps assistante sociale (0,50 ETP) Coordination transversale du projet social 55/98

59 Infirmière de coordination référente d une pathologie = IDER 56/98

60 Pourquoi? Une connaissance approfondie de la pathologie, des traitements, complications Connaissance et partie prenante dans le parcours du patient Bonne connaissance des intervenants Liens étroits avec référent médical Partie intégrante de l équipe de soins Gestion de son temps 57/98

61 Création d outilsd Grille d évaluation des besoins sociaux Dossier suivi patient Carte de visite IDER Adresse mail personnalisée Identification visuelle (blouse) PPS 58/98

62 Grille d évaluation 59/98

63 suite 60/98

64 Carte de visite 61/98

65 Dossier de suivi 62/98

66 PPS test n 1 n 1 en cours 63/98

67 PPS test n 1 n 1 en cours (suite) 64/98

68 PPS test n 2 n 2 en cours Travail actuel en cours d adaptation de celui du CHU de Limoges avec démarrage en septembre pour les services de: HGE Urologie Chirurgie Digestive ORL 65/98

69 Organisation pratique du projet Coordination de la prise en charge finalisée au sein de chaque spécialité concernée Motivation de tous: IDE, médecin, assistante sociale, cadre Renforcement des liens service social Réunion de bureau, mensuelle Réunion trimestrielle du COPIL Traçabilité mensuelle des indicateurs Réunion IDER mensuelle avec le groupe annonce, la psychologue et l assistante sociale du projet 66/98

70 Le quotidien des IDER Permanence téléphonique (boîte vocale) Correspondance informatique Contact téléphonique médecin traitant, réseau, HAD Lien inter secteur et inter service Suivi téléphonique (conseils et soutien) et orientation (médecin référent, assistante sociale..) Connaissance des protocoles de recherche Rencontre avec patients et ou proches à leur demande Programmation d hospitalisation /98

71 Avec des missions Coordination de la prise en charge médicale et des soins au sein de l hôpital Suivre patient en secteur de chirurgie, en HDJ, en secteur traditionnel, pharmacie, ARC Coordination de la prise en charge médicale et des soins entre les différentes hospitalisations Lien avec médecin traitant (annonce diagnostic, situation patient ) Liens avec autres professionnels de santé (MDPH.) Recours HAD, SSR, libéraux.. Anticipation 68/98

72 Centrées es sur Consultation d annonce Reformulation Explications projet thérapeutique Remise de documents, de coordonnées concernant la pathologie et le service Appel médecin traitant Évaluation sociale Détecter dès le départ les situations sociales complexes, anticiper (travail avec AS) Suivi des patients /proches à domicile Identifier un interlocuteur disponible rapidement Écouter,Informer, expliquer, répondre aux interrogations,rassurer Réagir en cas de complications, d aggravation Détecter personnes en détresse Participation aux actions de recherche clinique avec ARC Mieux informer et suivre le patient 69/98

73 Points positifs Pour les patients Rompre l isolement patient, proches Soutenir tout au long du parcours Éviter certaines ré hospitalisations du fait de maintien à domicile parfois difficile Ré hospitaliser (patient qui se dégrade, épuisement familial) Pour les professionnels de santé intrahospitalier Éviter épuisement professionnel Meilleure connaissance du patient Pour les professionnels de santé extrahospitaliers Gain de temps Meilleure connaissance du milieu hospitalier, de la pathologie Meilleure connaissance du patient et de son parcours Meilleure réactivité en cas d aggravation 70/98

74 Points à améliorer Le risque de se «perdre» Charge de travail importante Difficultés d organisation du travail Incidence de l absentéisme non remplacé Exhaustivité des relevés d indicateurs Diversité des intervenants Reconnaissance/résistances 71/98

75 L incontournable de l IDER l Une connaissance approfondie de la pathologie, des traitements, complications Bonne connaissance des intervenants Liens étroits avec référent médical Faculté d adaptation Autonomie, rigueur, organisation Écoute, objectivité, pugnacité Créativité Gestion de son temps 72/98

76 Le groupe GRAL 3 Dr Stéphane RAYMOND Mme Amélie HITTINGER, Mme Frédérique DOSE 73/98

77 Objectifs initiaux Proposer un PPS incluant un volet social Discuter de l intérêt d intégrer un calendrier au PPS Etudier la possibilité de développer un PPS informatisé à partir de e-rcp Réfléchir à l intégration du médecin traitant dans le processus du PPS Intégrer au groupe des assistantes sociales Mettre en place une consultation sociale en cours de traitement (en lien avec le groupe 4) 74/98

78 Le groupe 31 Participants 8 médecins 10 Cadres de santé ou IDE 1 psychologue 10 assistantes sociales 6 réunions : 3 en 2010 et 3 en /98

79 Recommandation régionale r pour le PPS Le Réseau ONCOLOR propose un PPS applicable à la région Lorraine basé sur 5 points [1] : 1- L information orale du patient doit être constamment privilégiée lors d un colloque singulier Le PPS n est qu un complément de cette information orale et ne s y substitue en aucun cas. 2 - L information du médecin traitant est primordiale. Elle est assurée par un courrier médical rédigé dans les délais et par remise rapide de la fiche RCP. L annonce hospitalière n est efficiente que si elle est partagée avec le médecin référent dans le délai réglementaire de 8 jours. 3- Le PPS est construit par chacun des intervenants selon des règles communes ONCOLOR. 76/98

80 Recommandation régionale r pour le PPS 4 Dossier PPS ONCOLOR destiné au patient. L ensemble des PPS et des documents remis au patient est rangé dans une pochette ONCOLOR qui suit le patient tout au long de son parcours de soins. 5- Création d une bibliothèque régionale sur ONCOLOR.org. Cette bibliothèque est alimentée par les équipes ayant déjà mis en place un PPS. [1] Circulaire du 22 février 2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie. Décret du 21 mars 2007 relatif aux conditions d implantation applicables à l activité de soins de traitement du cancer. Mesure 18 du Plan Cancer /98

81 Recommandation régionale r pour le PPS Règles générales le PPS est centré sur le patient le PPS est didactique le PPS contient une information claire sur le traitement, ses effets, son déroulement et sa durée prévisible le PPS est modifiable en fonction de l évolution sous traitement il contient une information claire sur l organisation de la surveillance il permet au patient et à ses soignants (ville et hôpital) de contacter les différents acteurs identifiés à chaque étape de prise en charge et en cas de besoins : Le médecin ayant remis ou actualisé le PPS L infirmière coordinatrice L équipe de soins de support avec notamment l assistante sociale, la psychologue la remise du PPS doit être tracée dans le dossier avec la date et la signature du médecin ayant remis le PPS 78/98

82 Recommandation régionale r pour le PPS Le PPS doit contenir les coordonnées des médecins ayant remis les différentes versions du PPS l information concernant le ou les traitements acceptés par le patient type de traitements et dates prévisionnelles fréquence des traitements quand elle est connue durée prévisible surveillance prévue informations sur les droits sociaux comportant au minimum les coordonnées de l assistante sociale, de la psychologue ou de l équipe de soins de support, la liste des associations de patients, les structures d information (IRCA, ERI ), le service Info Cancer date et signature du médecin qui remet le PPS aux différentes étapes. 79/98

83 Recommandation régionale r pour le PPS Le PPS peut contenir un calendrier de soins les références utilisées pour parvenir à la décision proposée : RCP ou référentiel les conseils de sécurité à respecter lors du retour à domicile les situations nécessitant l avis médical en urgence les effets secondaires prévisibles la liste des sites internet de cancérologie de références 80/98

84 Modèle de PPS papier L ensemble des PPS et des documents remis au patient pourra être rangé dans une pochette identifiée «ONCOLOR» qui suit le patient tout au long de son parcours de soins. ONCOLOR mettra à disposition une maquette de pochette qui pourra servi de modèle utilisable dans les établissements de la région qui le souhaite présentation d un modèle Objectif à rapprocher des conclusion du groupe GRAL 2 : un support unique pour l information du patient et la liaison avec les professionnels intervenant à domicile tout au long du parcours de soins Exemple de classeur «dossier de liaison, «passeport de soin» (Strasbourg, Toulouse) en cours d évaluation dans le cadre de l expérimentation PPAC 81/98

85 82/98

86 Mettre aussi le verso 83/98

87 e-pps : l outil l informatique (Dr G. Herengt) Accessible aux médecins à partir de e-rcp 1 ère Version test fin 2010 Complexité du processus PPS non prise en compte Volonté INCa de développer un outil national (2011) Pas d investissement dans les logiciels régionaux (pour l instant) Démonstration Questions sans réponses adaptées (à cette date) 84/98

88 La prise en charge et l accompagnement social Mme Amélie HITTINGER Mme Frédérique DOSE 85/98

89 La prise en charge et l accompagnement l social Groupe AS en relai du GRAL 3 Soutien et accompagnement pendant et après le cancer Recommandation de l expérimentation nationale PPAC (CHU et CAV participent pour la région Lorraine) L après cancer n a pas encore démarré Orientation du malade et accès à l assistante sociale Intervention de l AS plus précoce et plus adaptée vers la population cible Rôle important de l IDE pour favoriser l accès à l AS Soc Idéalement l IDEC Outils : adaptation par équipe/établissement de la grille de détection des fragilités sociales (INCa févr 2011) Outil de liaison entre IDE Ass. Soc. 2 exemples 86/98

90 Détection des fragilités s sociales Grille proposée par l INCa début critères à évaluer 1. L âge du patient est égal ou supérieur à 75 ans 2. Le patient vit seul 3. Le patient a des personnes à charge 4. Le patient ne vit pas chez lui 5. Le patient ne bénéficie pas de l aide de son entourage en cas de besoin 6. Le patient n a pas eu des contacts amicaux et/ou d activités de loisirs, sportives, culturelles 7. Le patient n a pas eu des contacts familiaux au cours des 6 derniers mois 8. Le patient rencontre des difficultés dans ses gestes de la vie quotidienne, y compris au travail 9. Le patient ne bénéficie pas d une couverture maladie complémentaire 10. Le patient n exerce pas d activité professionnelle 11. Son emploi n est pas stable 12. La situation financière de son foyer risque d être déstabilisée par la maladie Synthèse Le patient présente un risque de fragilité sociale oui non Le patient souhaite rencontrer une assistante sociale oui non Si la réponse à ces 2 items est oui : Signalement au service social 87/98

91 L assistante sociale, un intervenant précoce de la prise en charge Favoriser le relais précoce entre les IDE (annonce et/ou IDEC) et les assistantes sociales Fiche de liaison Information et sensibilisation des équipes soignantes au rôle et des AS Objectifs : Anticiper les problèmes sociaux Informer le patient et ses proches sur les ressources et les aides possibles : l IDEC s impose comme un interlocuteur de référence pour le patient (surtout quand IDE d annonce = IDEC) ; c est elle qui peut faciliter l accès à l assistante sociale de manière la plus adaptée Favoriser le lien avec les services sociaux de proximité Coordination au sein de réseaux informels entre assistantes sociales Maillage et périmètres d intervention spécifiques à chaque services sociaux Evaluation de l impact et de l efficacité de l intervention sociale En cours dans l expérimentation PPAC Suivi des patients à domicile par l IDEC Seuls une partie des patients est concernée 88/98

92 Perspectives Poursuite de la réflexion A terme, rejoint les objectifs du GRAL 4 Appel à participation : IDE, assistantes sociales Pré-requis à la mise en œuvre du volet social du Plan Cancer Renforcement des moyens en personnels : postes d Assistantes Sociales et postes d IDEC 89/98

93 Le groupe GRAL 4 Dr Yves KESSLER (excusé) 90/98

94 Mesure 25.3 : PPAC Expérimenter un programme personnalisé de l après cancer (PPAC) En continuité avec le PPS Standardisé et évalué Révisable/temps et selon évolution maladie Suivi identifié Évaluation du risque de rechute et de séquelles Prévention risque 2ème cancer Éléments liés à la réinsertion professionnelle Volet enfant et ado. Spécifique Accès psychologue après cancer (malade et proches) 50% des patients devront bénéficier d un PPAC Cahier des charges du PPAC pour la mise en place du PPAC : INCa - juin /98

95 Etat d avancementd 1 réunion du groupe en 2010 Attente de recommandations et d outils nationaux (INCa, Ligue) Expérimentation nationale PPAC : l après cancer n est pas encore abordé mais : Cahier des charges pour la mise en place du programme personnalisé de l après cancer (PPAC) (juin 2011) Le GRAL 2 et 3 pourront proposer dans un 2 ème temps d aborder l après cancer 92/98

96 Conclusion Professeur Ivan Krakowski (Président Oncolor) Docteur P. Morvan (Responsable du Département médico-social et réseaux de santé - ARS) 93/98

97 Bilan et perspectives Annonce, PPS, coordination du parcours, après cancer A venir, deux projets de recherche qui concerne la prise en charge globale et l accompagnement de nos patients Un appel à participation sera adressé aux directions de vos établissements vous-mêmes serez sollicités Projet «CancerAdapt», Projet «CRf Oncolor» 94/98

98 Le projet de recherche CancerAdapt Intitulé de l étude : «Déterminants du vécu des annonces dans le parcours de soins en cancérologie dans la triade médecinsoignants/patient/famille» Contexte Porteurs du projet : Pr Elisabeth SPITZ, Marina KRETSCH ( ) dans le cadre d une thèse en psychologie de la santé Promoteur : Unité de Recherche APEMAC EA 4360 «Maladies chroniques, santé perçue, processus d adaptation Approches épidémiologiques et psychologiques» - Directeur Francis Guillemin, en collaboration avec le Réseau ONCOLOR Projet inscrit dans le cadre du Contrat de Projets Etat-Région (CPER) du Pôle de Recherche Scientifique et Technologique (PRST) de l axe 5 «Santé, Qualité de vie, Handicap» de la Maisons des Sciences de l Homme Lorraine (MSH) qui prévoit pour 2011 une opération «Annonces des événements marquants dans les maladies chroniques» (ANNONCES). 95/98

99 Objectifs et méthodesm Etudier le vécu des patients, des soignants et des familles face aux différentes annonces qui jalonnent le parcours de soins (annonce de la maladie, annonce des résultats d analyse, modifications du traitement, passage d un traitement curatif à un traitement palliatif, etc.) Mesurer les facteurs déterminants (médicaux, psychologiques et sociaux) qui influencent le vécu des différentes annonces : pour le patient, pour les soignants, pour la famille. Etudier les aspects communs et les facteurs de divergence présentés par les trois acteurs concernés Méthodes : entretiens exploratoires, questionnaires, entretiens semi - directifs 96/98

100 Le projet CRf et Oncolor Promoteurs : Croix Rouge Française CD 54, RRC Oncolor Partie 1 du projet : Evaluation des attentes & des besoins des patients et de leurs proches lors de la vie quotidienne à domicile pendant et après la maladie Questionnaires : patients et aidants Focus groups : personnes qualifiées, patients et aidants Interviews : personnes qualifiées, patients et aidants Partie 2 du projet : Elaboration et mise en œuvre d un programme d actions pour répondre aux attentes des patients et des proches non pourvues par les dispositifs existants. Recherche de financement en cours. 97/98

101 Le point de vue de l ARSl Docteur Patrick MORVAN 98/98

102 Annexe 2 de la plénière Etablissement: Nom : Finess : Adresse : : Nom du 3C de rattachement : PROGRAMME PERSONNALISE DE SOINS Proposition de contenu minimum indispensable Version de février 2011 Nom du (de la) patient(e):..... Prénom:.. Nom de jeune fille:..... Date de naissance:.... Lieu de naissance:... Sexe: N d identification: Code postal de résidence: Coordonnées de la personne de confiance:. Présente lors de la remise du programme de soins: Oui Non Date de la consultation d annonce:... Programme de soins remis par le Docteur:... Le:.... Avec votre accord, ce programme de soins sera transmis à votre médecin traitant, ainsi que votre compte-rendu d anatomopathologie 1/5

103 Annexe 2 de la plénière VOLET SOINS Calendrier prévisionnel de soins Mr/Mme :. Année : Mois 1 Mois 2 Mois 3 Mois 4 Mois 5 Mois 6 Mois 7 Mois 8 Mois 9 CHIRURGIE Nom du chirurgien : Lieu : Type de chirurgie : Date de la chirurgie : RADIOTHERAPIE Nom du médecin spécialiste : Lieu : Durée de la radiothérapie : Nombre de séances prévues : CHIMIOTHERAPIE Nom du médecin spécialiste : Lieu : Nom du protocole : Nombre de cures prévues : Intervalle entre les cures : HORMONOTHERAPIE Nom du médecin spécialiste : Lieu : Nom du traitement : Forme : Orale Intra Musculaire SOINS DE SUPPORT (Préciser le nom du responsable) Prise en charge de la douleur Kinésithérapie Nutrition Soutien psychologique Autres SURVEILLANCE Examens : Fréquence : Hospitalisation Traitement Traitement Traitement Traitement Semaines Semaines Semaines Semaines Semaines Semaines Semaines Semaines Semaines Légende : Traitement effectué en hospitalisation de jour Traitement effectué en HAD ATTENTION Ceci est un plan général, non définitif, destiné à illustrer votre traitement : il pourra être modifié, interrompu, adapté en fonction de votre tolérance et de vos besoins. Nous vous suggérons d'emmener ce plan à chaque consultation et de le présenter au médecin. 2/5

104 Annexe 2 de la plénière VOLET SOINS (suite) Transmission des informations au médecin traitant Type de documents Date de transmission Proposition de la RCP Programme Personnalisé de Soins Compte-rendu opératoire Compte-rendu d anatomopathologie Compte-rendu d examens complémentaires (biologie, scanner, IRM ) Lettre de sortie d'hospitalisation Autres, préciser:. 3/5

105 Annexe 2 de la plénière VOLET SOCIAL Coordonnées de la personne ayant réalisé le bilan social:.... Coordonnées de l assistance sociale:.... Date : Bilan social du dispositif d annonce Transmission à l assistante sociale, et si oui préciser la date :. Actions envisagées (dans le domaine familial, professionnel, financier, habitat, aide à domicile, ) :... Date : Consultation sociale de mi-parcours Transmission à l assistante sociale, et si oui préciser la date :. Actions envisagées (dans le domaine familial, professionnel, financier, habitat, aide à domicile, ) :... Date : Autres consultations sociales Transmission à l assistante sociale, et si oui préciser la date :. Actions envisagées (dans le domaine familial, professionnel, financier, habitat, aide à domicile, ) :... 4/5

106 Annexe 2 de la plénière Médecins spécialistes référents: Infirmière d information et de coordination: Médecin traitant: Pharmacien de ville: Contacts associatifs: Réseau de santé: Autres intervenants de ville Infirmière: Masseur-kinésithérapeute: Autres: Hôpital de proximité: HAD: Contacts sociaux CAF: CPAM: Assistante sociale de secteur: CCAS: Maison départementale du handicap: Numéro Santé Info Droit: /5

107 Annexe 3 de la plénière Action 26.2 du Plan cancer FICHE DE DETECTION DE LA FRAGILITE SOCIALE PROPOSITION D UN CONTENU MINIMUM INDISPENSABLE Version de février 2011 Présentation de la fiche de détection de la fragilité sociale La fiche de détection de la fragilité sociale est un outil de sensibilisation sur les problématiques sociales. Elle est un support permettant de faciliter la décision d orientation vers le service social en faisant un point global de la situation du patient. Elle est composée de 12 items qui permettent à une infirmière coordinatrice d interroger le patient dès le début de sa prise en charge mais également au cours de celle-ci pour détecter l apparition éventuelle d une nouvelle fragilité sociale. 1/2

108 Annexe 3 de la plénière 1. L âge du patient est égal ou supérieur à 75 ans 2. Le patient vit seul 3. Le patient a des personnes à charge 1 4. Le patient ne vit pas chez lui 2 5. Le patient ne bénéficie pas de l aide de son entourage en cas de besoin 6. Le patient n a pas eu des contacts amicaux et/ou des activités de loisirs, sportives, culturelles ou associatives au cours des 12 derniers mois 7. Le patient n a pas eu des contacts familiaux au cours des 6 derniers mois 8. Le patient rencontre des difficultés dans ses gestes de la vie quotidienne, y compris au travail 9. Le patient ne bénéficie pas d une couverture maladie complémentaire 10. Le patient n exerce pas d activité professionnelle ( si le patient est retraité, passer directement à la question 12) 11. Son emploi n est pas stable 3 (ne pas répondre en cas d inactivité) 12. La situation financière de son foyer risque d être déstabilisée par la maladie Synthèse Le patient présente un risque de fragilité sociale oui non Le patient souhaite rencontrer une assistante sociale oui non Si la réponse à ces 2 items est oui : Signalement au service social Commentaires :... 1 Personnes à charge : enfants, personnes âgées, handicapées. 2 La notion de vivre chez soi s oppose à celle de vivre chez un parent, un enfant une tierce personne ou dans une institution. 3 Contrat à Durée Déterminée, temps partiel, intérim, 2/2

109 Annexe 4 de la plénière

110 Annexe 4 de la plénière

111 Annexe 4 de la plénière

112 Annexe 4 de la plénière

113 Annexe 4 de la plénière

114 Annexe 4 de la plénière

115 Annexe 4 de la plénière

116 Annexe 4 de la plénière

117 Annexe 4 de la plénière

118 Annexe 4 de la plénière

119 Annexe 4 de la plénière

120 Annexe 5 de la plénière Recommandations régionales pour le Plan Personnalisé de Soins (PPS) avec volet social Au vu des textes de référence 1 et de l expérience des membres du Groupe Régional Annonce Lorraine (GRAL 3), le Réseau ONCOLOR propose un PPS applicable à la région Lorraine basé sur 5 points : 1. L information orale du patient doit être constamment privilégiée lors d un colloque singulier Le PPS n est qu un complément de cette information orale et ne s y substitue en aucun cas. 2. L information du médecin traitant est primordiale. Elle est assurée par un courrier médical rédigé dans les délais et par remise rapide de la fiche RCP. L annonce hospitalière n est efficiente que si elle est partagée avec le médecin référent dans le délai réglementaire de 8 jours. 3. Le PPS est construit par chacun des intervenants selon des règles communes ONCOLOR. Règles générales - le PPS est centré sur le patient - le PPS est didactique - le PPS contient une information claire sur le traitement, ses effets, son déroulement et sa durée prévisible - le PPS est modifiable en fonction de l évolution sous traitement - il contient une information claire sur l organisation de la surveillance - il permet au patient et à ses soignants (ville et hôpital) de contacter les différents acteurs identifiés à chaque étape de prise en charge et en cas de besoins : Le médecin ayant remis ou actualisé le PPS L infirmière coordinatrice L équipe de soins de support avec notamment l assistante sociale, la psychologue - la remise du PPS doit être tracée dans le dossier avec la date et la signature du médecin ayant remis le PPS Le PPS doit contenir - les coordonnées des médecins ayant remis les différentes versions du PPS - l information concernant le ou les traitements acceptés par le patient type de traitements et dates fréquence des traitements quand elle est connue durée prévisible surveillance prévue 1 Circulaire du 22 février 2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie. Décret du 21 mars 2007 relatif aux conditions d implantation applicables à l activité de soins de traitement du cancer. Mesure 18 du Plan Cancer Recommandation PPS Oncolor 20 mais /2