NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES (NCB) ET INFILTRATIONS SOUS SCANNER 8 années d expérience 300 patients

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1 NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES (NCB) ET INFILTRATIONS SOUS SCANNER 8 années d expérience 300 patients D. Krausé, R. Loffroy, B. Guiu, L.Mezzetta, D. Ben Salem, N. Nezzal, L. Vadanici, JF. Couailler, JP. Cercueil. Département de Radiologie et Imagerie Médicale Diagnostique et Thérapeutique CHU Dijon Le Bocage

2 DONNEES CLINIQUES La névralgie cervico-brachiale (NCB) liée à une hernie, illustre un «problème» médical quotidien, banal, responsable d un impact socio-économique significatif : prise en charge médicamenteuse. arrêt de travail. durée d évolution. La névralgie cervico-brachiales (NCB) : douleur +++ souvent à recrudescence nocturne, de topologie radiculaire. La notion de «déficit» est peu connue.

3 RATIONNEL DES INFILTRATIONS PAR CORTICOSTEROIDES (1) Concepts : - Une hernie peut être asymptomatique. - Les fragments herniaires peuvent se résorber. r - En cas de hernie : double composante mécanique m et inflammatoire. - Le nucleus pulposus : responsable des propriétés s pro-inflammatoires : Taux élevé de phospholipase A2 «Cascade» de réactions r par le biais de la libération de : acide arachidonique = résultats r de réponses r chémotactiques et de médiateurs diateurs non cellulaires par leukotriènes et prostaglandines. - Les substances inflammatoires dans l espace l épidural augmentent la perméabilit abilité des petits vaisseaux au contact des racines et des ganglions. - Développement d une d réaction r neurogénique nique inflammatoire à la base de la douleur. - Après s stimulation mécanique m (hernie), libération de neuropeptides (substance P, peptide gène g - calcitonine) à partir du ganglion.

4 RATIONNEL DES INFILTRATIONS PAR CORTICOSTEROIDES (1) Concepts : - Sites récepteurs r pour la substance P présents dans l annulusl et le LVCP. - Autres cytokines (Interleukine I, Tumor Nécrosis Factor Alpha) présentes dans le disque. - Stase veineuse et œdème de la racine comprimée e : retard de rehaussement/côté sain en IRM. En pratique : Rôle actif de l inflammation l qui retarde la guérison. - Les corticoïdes : Propriétés s anti-inflammatoires inflammatoires : inhibition de la synthèse se des prostaglandines, de médiateurs m cellulaires. Blocage des fibres de conduction de la douleur : blocage de la réponse r vasculaire au niveau des vasa nervorum,, induite par le nucléus us inflammatoire. Concentrations locales très élevées es in situ, par approche directe sous scanner. (autrefois utilisés sans contrôle).

5 LES INFILTRATIONS CERVICALES OBJECTIFS Principe du geste : Obtenir une concentration locale importante de produit actif à l endroit même du conflit entre hernie et racine concernée. Le scanner : Les acquisitions très rapide (multibarrettes) autorisent un geste extrêmement sûr, bien contrôlé, efficace, et qui détermine les meilleures conditions de sécurité et de performance de l infiltration pour le patient porteur d une NCB, en rapport avec une hernie discale. Buts : Démontrer l intérêt, la faisabilité, et l efficacité des infiltrations de corticostéroïdes, sous guidage TDM en cas de NCB, liées à un fragment herniaire. Etude systématique des résultats à moyen et long terme.

6 RADIO - ANATOMIE Importance des veines foraminales

7 INDICATIONS La Douleur : * NCB résistant au traitement médical bien conduit durant 3-4 semaines, sans déficit sensitivo-moteur ou réflexe * La NCB est directement liée à un fragment à l entrée ou dans le foramen, démontré par scanner et/ou IRM. Exclues de ce protocole : * Uncarthrose isolée. * Hernies volumineuses et moelle comprimée. Petite hernie C5-C6 droite

8 NCB Droite C6-C7 : Petit fragment foraminal C6-C7 droit mieux analysé avec filtre Sans filtre Avec filtres

9 MATERIELS Expérience de 8 ans : janvier mars patients traités, revus 252. Pour tous : NCB typique (3-4 semaines d évolution moyenne : 3 semaines 7 mois). Hommes : 51 % (153) Femmes : 49 % (147) Niveaux incriminés : C6-C7 : 158 C5-C6 : 101 C7-T1 : 32 C4-C5 : 9

10 METHODES (1) Le patient est installé en décubitus au scanner avec traction sur les poignets. Scout-view (face, profil) : niveau incriminé, hauteur, épaisseur des parties molles. Mesure précise du trajet présumé (balistique) : angulation, distance, en arrière et en dessous du paquet vasculaire jugulo-carotidien. Aiguille de 22 G, sous anesthésie loco-régionale dans la partie distale ou moyenne du foramen, en arrière du ganglion spinal, contre le processus articulaire.

11 METHODES (2) Eviter la proximité immédiate de l artère vertébrale

12 METHODES (3) Injection de contraste (0,3 ml), opacification autour du ganglion, pour atteindre éventuellement l espace épidural intracanalaire. Vérifier absolument l absence de contamination veineuse, artériolaire et/ou un passage éventuel dans les espaces sous arachnoïdiens. Injection lente de 2 ampoules d Altim (Cortivazol : 2 x 3,75 mg). Après la procédure, le patient reste allongé 20 minutes, en salle de préparation (scanner).

13 NCB C6 gauche (hernie et uncarthrose) I Uncarthrose et fragment : diagnostic plus délicat

14 NCB C6 gauche (hernie et uncarthrose) II Uncarthrose et fragment (Infiltration) Opacification épidurale intracanalaire Strobel K, Pfirrmann CW, Schmid M and all. Cervical nerve root blocks: indications and role of MR imaging. Radiology Oct;223(1): Epub 2004 Aug 18.

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16 ANALYSE DES RESULTATS (1) Tous les patients ont été inclus dans un protocole prospectif de traitement de la douleur causée par la NCB. L intensité de la douleur a toujours été évaluée par une échelle analogique visuelle de 0 à 10 avant et après le traitement. Les autres critères utilisés : * interrogatoire des médecins traitants (7 à 8 praticiens pour 80% du recrutement). * durée de l arrêt de travail. * amélioration de la qualité de vie. Revu systématique des patients à 6 semaines et ultérieurement après 1 an (moyenne pour la cohorte supérieure à 48 mois). Les patients contrôlés (252/300 environ 84 %).

17 ANALYSE DES RESULTATS (2) Bons Excellents : 70,6 % (178/252) Disparition de la NCB : Guérison définitive entre 2 15 jours sans récidive à distance (suivi moyen 48 mois). Reprise rapide de l activité professionnelle.

18 ANALYSE DES RESULTATS (3) Moyens : 9 % (23/252) Réduction de la NCB d environ 50% en intensité, mais en 3-4 semaines. Souvent les dysesthésies, paresthésies et fourmillements perdurent 3-4 mois. Sont opérés : 7/23 = 30 % (soit 3 % du total contrôlé : 252)

19 ANALYSE DES RESULTATS (4) Echecs : 20,6 % (51/252) Absence d amélioration, Taux significatif. Opérés : 50 % le 1 er mois (25/51). Pas de ré-intervention à distance (autres 50 %). Pas de relations évidentes entre le fragment herniaire (CT/IRM) et les constatations per-opératoires (consistance?).

20 ANALYSE DES RESULTATS (5) Complications graves : Aucune. Expérience > 8 ans Contaminations veineuses foraminales : à priori : 16 x Aggravation de la NCB transitoire : 26 x 2 ème procédure, résultats moyens et échecs : 28 x guérisons 18 x stables 10 x

21 DISCUSSION (1) Procédure interventionnelle : Geste rapide, précis, simple, dénué de risques, bien toléré, avec un coût minime, chez les patients ambulatoires. Concernant les bons résultats : Disparition nette et définitive de la NCB (70,6 %). Amélioration évidente de la qualité de vie. Les échecs et les résultats moyens : Effectuer plus souvent une 2 ème infiltration après 3 semaines de non amélioration? Le taux d opérés est acceptable : 32/252 (12,7%).

22 DISCUSSION (2a) Analyses de plus en plus importantes dans la littérature pour l efficacité du geste : 1 - AJNR Am J Neuroradiol Mar;25(3): Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients. Cyteval C, Thomas E, Decoux E, Sarrabere MP, Cottin A, Blotman F, Taourel P. 2 -Acta Neurochir (Wien) Oct;147(10): ; discussion Epub 2005 Jun 9. Transforaminal steroid injections in thetreatment of cervical radiculopathy. A prospective outcome study. Kolstad F, Leivseth G, Nygaard OP. 3 - J Vasc Interv Radiol Sep;18(9): Translaminar cervical epidural steroid injection: short-term results and factors influencing outcome. Strub WM, Brown TA, Ying J, Hoffmann M, Ernst RJ, Bulas RV. 4 - Clin J Pain Sep;23(7): Epidural local anesthetic plus corticosteroid for the treatment of cervical brachial radicular pain: single injection versus continuous infusion. Pasqualucci A, Varrassi G, Braschi A, Peduto VA, Brunelli A, Marinangeli F, Gori F, Colò F, Paladini A, Mojoli F.

23 DISCUSSION (2b) Analyses de plus en plus importantes dans la littérature pour l efficacité du geste : 5 - Skeletal Radiol May;36(5): Epub 2007 Mar 6. Cervical interlaminar epidural steroid injection for neck pain and cervical radiculopathy: effect and prognostic factors. Kwon JW, Lee JW, Kim SH, Choi JY, Yeom JS, Kim HJ, Kwack KS, Moon SG, Jun WS, Kang HS. 6 - Pain Physician Jan;10(1): Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, Smith HS, Manchikanti L. 7 - Eur Spine J Mar;16(3): Epub 2006 Jul 12. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Anderberg L, Annertz M, Persson L, Brandt L, Säveland H. 8. J Spinal Disord Tech May;19(3): Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations. Lin EL, Lieu V, Halevi L, Shamie AN, Wang JC.

24 DISCUSSION (3a) Récemment plusieurs complications sont rapportées 1 - Spine May 15;30(10):E Spinal cord infarction following cervical transforaminal epidural injection: a case report. Ludwig MA, Burns SP. 2 - J Spinal Cord Med. 2007;30(4): Infarction of the cervical spinal cord following multilevel transforaminal epidural steroid injection: case report and review of the literature. Muro K, O'Shaughnessy B, Ganju A. 3 - Spine Sep 1;32(19): Complications of interlaminar cervical epidural steroid injections: a review of the literature. Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S. 4 - Spine May 15;32(11): Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace MS.

25 DISCUSSION (3b) Récemment plusieurs complications sont rapportées 5 - Pain Physician Oct;7(4):445-9.Pain Physician Jan;8(1):149; author reply Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo KS. 6 - Reg Anesth Pain Med May-Jun;31(3):270. Cervical transforaminal injection and the radicular artery: variation in anatomical location within the cervical intervertebral foramina. Hoeft MA, Rathmell JP, Monsey RD, Fonda BJ. 7 - Spine J Sep-Oct;5(5): Spine J May-Jun;6(3):349. Quadriparesis following cervical epidural steroid injections: case report and review of the literature. Bose B. 8 - Pain Sep;117(1-2): Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Huntoon MA.

26 DISCUSSION (4) A propos des complications (littérature) Le positionnement de l aiguille contre le massif articulaire, en arrière du ganglion est fondamental! Le contrôle de cette position par contraste est indispensable en scanner : éviter une contamination veineuse épidurale. un passage dans les espaces sous archnoïdiens. une éventuelle injection d une artère radiculo-médullaire. Le geste doit être rigoureux (4 à 5 cm entre la peau et le processus articulaire), de même que le contrôle avant toute instillation de corticoïdes retards. A ce prix, l infiltration cervicale foraminale ne présente pas de danger particulier pour le patient!

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28 CONCLUSIONS L infiltration cervicale foramino-épidurale est une procédure très sûre avec de bons résultats cliniques en cas de NCB liée à un fragment herniaire. Pour l essentiel des patients, la reprise rapide de l activité professionnelle est la règle, sans limitation particulière. C est aujourd hui la première procédure à envisager en cas de NCB résistante au traitement médical (après 3-4 semaines).