Effet analgésique de l association de la crème Emla et du saccharose chez les nouveau-nés prématurés lors des ponctions veineuses

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1 Effet analgésique de l association de la crème Emla et du saccharose chez les nouveau-nés prématurés lors des ponctions veineuses Valérie Biran, MD, PhD a,b, Elisabeth Gourrier, MD c, Patricia Cimerman, RN d, Delphine Mitanchez, MD, PhD a, Francis Gold, MD, PhD a,ricardo Carbajal, MD, PhD e,f a Service de Néonatologie, Hôpital Armand Trousseau, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris b Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, U676, AVENIR RO5230HS, Hôpital Robert Debré c Service de Néonatologie, Centre Hospitalier de Meaux d Centre National de Ressources de Lutte Contre la Douleur, Hôpital Armand Trousseau, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris e Service des Urgences pédiatriques, Hôpital Armand Trousseau, Assistance Publique- Hôpitaux de Paris f Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, US149, UPMC Paris 06 Introduction La prise en charge des nouveau-nés prématurés comporte des prélèvements sanguins réguliers, sources de douleur. La capacité du nouveau-né à ressentir la douleur a été largement démontrée. Les structures nécessaires à cette perception sont présentes dès le troisième trimestre de vie fœtale [1, 2]. Le traitement de la douleur chez le nouveau-né s impose ; premièrement, pour des raisons humaines, et, deuxièmement, parce que la douleur chez le nouveau-né peut conduire à une diminution de l oxygénation, à une instabilité hémodynamique ou à une augmentation de la pression intracrânienne [2]. Des études récentes ont montré que même une douleur brève peut avoir des effets négatifs durables [3]. Ces connaissances ont conduit plusieurs équipes de néonatologie à développer des stratégies pour soulager la douleur des gestes thérapeutiques et diagnostiques réalisés chez le nouveau-né. Pour les nouveau-nés qui reçoivent des soins de réanimation, des analgésiques centraux sont fréquemment prescrits. Cependant, pour les enfants qui subissent des gestes douloureux mineurs, mais souvent répétitifs, ou pour ceux qui ne sont pas en réanimation, peu de moyens analgésiques sont disponibles. Le prélèvement veineux est la méthode recommandée pour les prélèvements sanguins chez le nouveau-né [4]. Ses avantages comportent la possibilité d obtenir un volume de sang plus important et une moindre douleur, comparée aux prélèvements capillaires. Quelques études ont montré que des interventions simples et bénignes telles que l administration orale de solutions sucrées [5-13] ont un effet antalgique chez le nouveau-né prématuré lors des actes douloureux. Peu d études sur l efficacité de la crème Emla existent, 1

2 leurs résultats sont peu concluants [14, 15]. Objectif L objectif de la présente étude est de comparer l'effet analgésique du saccharose (S) à celui de l'association du saccharose et de la crème EMLA (S+E) pendant les ponctions veineuses chez les nouveau-nés prématurés. Le critère principal de jugement est l évaluation avec l'échelle DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né) de la douleur subie par l'enfant lors du prélèvement. Cette échelle utilise des critères comportementaux [16]. Une évaluation parallèle de la douleur est faite avec l'échelle PIPP (Premature Infant Pain Profile) [17] ; cette dernière échelle inclut des modifications comportementales ainsi que des modifications de la fréquence cardiaque et de la saturation d'oxygène. Pour cette raison, tous les enfants auront une mesure en continu de la fréquence cardiaque et de la saturation d'oxygène. Ces deux échelles ont déjà été utilisées lors des études sur la douleur aiguë du nouveau-né. Patients et Méthodes Nous avons réalisé une étude prospective randomisée, en double aveugle incluant des nouveau-nés d âge gestationnel <37 semaines devant avoir un prélèvement sanguin dans 2 services de néonatalogie. Chaque enfant a reçu de façon aléatoire soit le traitement S (Saccharose + application d'une crème placebo) ou le traitement S+E (Saccharose+application de crème EMLA ) avant la ponction veineuse. Le déroulement des ponctions veineuses a été enregistré sur bandes vidéo. La douleur induite par le geste a été évaluée avec l'échelle DAN (0 à 10). La douleur a été mesurée à deux phases : pendant la ponction veineuse (de l'introduction de l aiguille à son retrait) et après le prélèvement (30 secondes suivant le retrait de l aiguille). Les scores de douleur dans le temps et entre les traitements ont été comparés par une analyse de variance (ANOVA). Pour des raisons de calculs statistiques, aucune tétine à visée non nutritive n a été utilisée dans cette étude. Résultats Entre juillet 2007 et septembre 2007, 76 nouveau-nés (37 dans le groupe S; 39 dans le groupe S+E) ont été inclus. Les moyennes (écart-type) de l âge gestationnel, du poids de naissance et de l'âge corrigé au moment de la ponction veineuse ont été dans le groupe S et le groupe S+E 2

3 respectivement : 32,6 (2,33) et 32,3 (2,01) semaines, p=0,587 ; 1727 (519) et 1831 (477) g, p=0,366 ; 35,1 (1,38) et 34,4 (1,31) semaines, p=0,031. Les scores moyens (écart type) de douleur avec l échelle DAN ont été pour le groupe S et le groupe S+E respectivement : 7,65 (2,05) et 6,44 (2,47) pendant la ponction veineuse et 7,14 (2,75) et 5,74 (3,26) après le prélèvement. L'analyse de ces mesures a montré de façon significative un effet temps (p=0,047) et un effet traitement (p=0,018) pendant la ponction veineuse et après le prélèvement. Cinquante deux enfants ont pleuré durant le prélèvement (29 dans le groupe S; 23 dans le groupe S+E), p=0,20. La durée moyenne des pleurs (de l introduction de l aiguille jusqu à 30 secondes après son retrait) était plus courte dans le groupe S+E que dans le groupe S, respectivement, 14,11s versus 18,64s, sans différence significative. La fréquence des prélèvements sanguins réussis a été de 30 (81.08%) dans le groupe S et 34 (87.18%) dans le groupe S+E. La durée moyenne du prélèvement a été de 3.0 (1.4) minutes dans le groupe S, 3.1 (1.7) dans le groupe S+E. Les effets secondaires observés ont été mineurs avec une pâleur transitoire de la peau chez 2 enfants dans le groupe S et 28 dans le groupe S+E. Aucun incident n a été observé après l administration du saccharose. Conclusion Cette étude, à notre connaissance, est la première à montrer une efficacité analgésique de l association du saccharose à la crème EMLA lors des ponctions veineuses chez le nouveauné prématuré. Cette efficacité est supérieure à celle du saccharose seul avec des scores moyens de douleur diminués avec l échelle DAN de façon significative pendant et après le prélèvement. Le score de douleur PIPP et la durée moyenne des pleurs sont également diminués dans le groupe S+E, de façon non significative. Néanmoins, la ponction veineuse chez le nouveau-né prématuré reste un geste douloureux malgré l'association de ces 2 techniques (solution sucrée, crème Emla ), ce qui nous incite à poursuivre notre démarche d'amélioration des pratiques de soins dans les services de néonatologie. L'association à d autres moyens analgésiques non médicamenteux (tétine, allaitement maternel, peau à peau, présence des parents, musicothérapie ) est fortement préconisée. 3

4 Références Bibliographiques 1. Anand KJS, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Ped Clin N Am 1989 ; 36: Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987 ; 317: Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccination in boys. Lancet 1995 ; 345: Shah V, Ohlsson A Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates. Cochrane Database Syst Rev Oct 18;(4):CD Review. 5. Gibbins S, Stevens B, Hodnett E, Pinelli J, Ohlsson A, Darlington G. Efficacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates. Nurs Res Nov- Dec;51(6): Skogsdal Y, Eriksson M, Schollin J. Analgesia in newborns given oral glucose. Acta Paediatr Feb;86(2): Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD Review 8. Acharya AB, Annamali S, Taub NA, Field D. Oral sucrose analgesia for preterm infant venepuncture. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Jan;89(1):F Carbajal R, Lenclen R, Gajdos V, Jugie M, Paupe A. Crossover trial of analgesic efficacy of glucose and pacifier in very preterm neonates during subcutaneous injections. Pediatrics Aug;110(2 Pt 1): Stevens B, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Review 11.Ramenghi LA, Wood CM, Griffith GC, Levene MI. Reduction of pain response in premature infants using intraoral sucrose. Arch Dis Child 1996;74:F Abad F, Diaz NM, Domenech E, Robayna M, Rico J. Oral sweet solution reduces painrelated behaviour in preterm infants. Acta Paediatr Jul; 85(7): Eriksson M, Gradin M, Schollin J. Oral glucose and venepuncture reduce blood sampling pain in newborns. Early Human Dev 1999 ; 55: Lindh V, Wiklund U, Hakansson S. Assessment of the effect of EMLA during venipuncture in the newborn by analysis of heart rate variability. Pain Jun; 86(3): Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of 4

5 lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics Feb;101(2):E1 16.Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. DAN : une échelle comportementale d évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né. Arch Pédiatr 1997; 4: Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile : development and initial validation. Clin J Pain 1996, 12 :