JM PERNES Hopital Privé Antony

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1 Quelle place pour le traitement pharmacomécanique des Thrombophlébites Aiguës Proximales des Membres Supérieurs JM PERNES Hopital Privé Antony

2 Cet intervenant : a déclaré ses liens d intérêt. estime qu ils ne peuvent pas influer sur cette présentation Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d intérêt.

3 Différentes entités cliniques.incidence annuelle :16/ , représentant actuellement près de 10 % de l ensemble des TVP, parmi lesquelles les TVP secondaires représentent la majorité des cas (80%).Celles- ci sont dominées par les pathologies iatrogènes (cathéters veineux centraux, chambres implantables et pacemaker) et les néoplasies..l incidence annuelle des TVP primitives, survenant typiquement chez des hommes jeunes actifs au niveau du bras dominant est de 2/ habitants, et représente globalement 20 % des TVP des membres supérieurs Int angio 2013 ;32:447

4 Première étape : traiter la thrombose Comment traiter une TVP aigue par voie endovasculaire? Deuxième étape : prise en charge du patient en fonction de l'étiologie - TVPMS primitive - SVCS malin - TVPMS ou SVCS sur cathéter ou guide

5 47 studies on ULDVT encompassing 2,557 patients were evaluated. Primary ULDVT (20% of the total) was due to activityrelated venous trauma. Secondary ULDVT (80% of the total) was due to central venous catheters and malignancy. Anticoagulation was the universal intervention, giving 79% symptom relief (13.2% rethrombosis rate). Upper Limb Deep Vein Thrombosis: A Literature Review to Streamline the Protocol for Management Sajid M.S. Ahmed N. Desai M. Baker D. Hamilton G. Acta Haematol 2007;118:10 18

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7 Traitement de la thrombose veineuse Arguments en faveur du Traitement EndoVasculaire (TEV) : Anticoagulation +/- efficace Syndrome post thrombotique: (7 à 40% SPT après TVPMS: ) Le TEV permet une amélioration clinique rapide et importante Le TEV réduit la durée d'hospitalisation Le TEV réduit potentiellement le risque d'ep, de SPT et de récidive Techniques de traitement endovasculaire Fibrinolyse en flux dirigé (FDT) Fibrinolyse dirigée par cathéter (CDT) Thrombolyse pharmaco-mécanique (TPM) +++

8 Traitement de la thrombose veineuse Thrombolyse Pharmaco-Mécanique (TPM) Traitement en une séance Diminue le risque de la fibrinolyse +++ Indiquée en cas de : Matériel de TPM - TVP étendue, récente (< 3 sem) - TVPMS ou SVCS sévère Matériels divers (cathéter Pronto, paniers, ballons) Systèmes à effet Venturi (Hydrolyser ) Systèmes à effet Vortex (ATD, Aspirex ) Systèmes de fragmentation (Trellis, Ekkos, PTD )

9 Deux concepts de réalisation : (1): Les méthodes de 1ère génération associant les outils de thrombectomie percutanés et la thrombolyse in situ classique en infusion locale réduisant la dose et la durée du traitement fibrinolytique (de l ordre de 50%), dans l optique d ameliorer la sécurité (2): les méthodes one shot visant à une dispersion rapide d un bolus thrombolytique intra thrombus facilitant l extraction complète de celui ci en une unique procédure courte,( 1à 3H), évitant le recours à une infusion prolongée secondaire

10 3 TYPES D OUTILS DISPONIBLES 1. 1 Rotationnels: - macération du thrombus via une hélice ou une cage tournant à très haute vitesse. Amplatz thrombectomy device( HELIX). Microvena. Rotarex.Terotola percutaneous thombectomy device - désintégration du thrombus par un fil de nitinol sinusoidal tournant(1500 t/mn) entre 2ballons d occlusion:. Treillis device Inconvénient théorique commun : risque de lésion endothéliale

11 SYSTEMES ROTATIONNELS

12 3 TYPES D OUTILS DISPONIBLES : 2 : Rheolytiques - Angiojet device: Power Pulse technique: asperge le thrombus avec un fibrinolytique puis injection a très haute vitesse(400km/h) de jets de serum salé creant par effet VENTURI une dépression permettant l aspiration du matériel thrombotique fragmenté Pas de contact du matériel avec la paroi mais risque théorique d hémolyse

13 3 TYPES D OUTILS DISPONIBLES : 3. Facilitation de l éfficacité du thrombolytique par Ultra Sons - Ekos Endowave, Omniwave catheter à 3 lumières, avec multiples transducteurs US émettant US haute fréquence et basse energie «détruit» les mèches de fibrine du thrombus,facilitant l exposition des récepteursdu plasminogène à la drogue fibrinolytique injectée localement Pas d effet mécanique, au contraire des autres systèmes, mais probable temps d infusion plus prolongé RtpA: 2mg/H pendant 5H,puis 1mg/h- MAX: 20mg

14 Fragmentation et fibrinolyse PercutaneousTerotola Device «moins.» coûteux (500E) Voie latérale Guide 0,025 Panier 9mm Longueur 120mm Vitesse rotation 3000 rpm

15 Traitement de la thrombose veineuse Principes techniques - Fragmentation du thrombus et fibrinolyse ( UI UK) - 10 mn après : thrombo-aspiration - ATP - endoprothèse des sténoses sous-jacentes - Critère de succès : bon flux veineux - Risque d'ep faible - Attention au risque d'embolies issues de l'amont

16 Prise en charge de la maladie TVPMS d effort (Paget-Schroetter) SYNDROME POST THROMBOTIQUE:10 à 45%

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22 <3 days

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25 Homme 17 ans, TVPMS aiguë après effort physique intense. Oedème important du MS et douleurs. Prise en charge à H+48

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27 Prise en charge de la maladie SVCS malins - Thrombose VCS apparition ou aggravation brutale symptômes - SVCS neurologiques (troubles de conscience ou de comportement) - Fibrinolyse à risque - Thrombolyse en une séance si possible - Restaurer le flux d'un seul côté (veines MS + jugulaires +++) - SCVS avec thrombose aiguë : HBPM 3 semaines - AVK si syndrome d'hypercoagulabilité paranéoplasique

28 Homme, 43 ans -- Adénocarcinome poumon - Hospitalisation pour état comateux avec apathie, obnubilation et agressivité - Oedème et douleur des 2 MS - Scanner encéphalique normal - Contre-indication à la fibrinolyse

29 J 0: thrombo-aspiration, fragmentation par cathéter et ballon, ATP-EP de la sténose. Traitement post-opératoire : Héparine au PS bras droit

30 J + 4: Re-thrombose. Traitement par thrombo-aspiration, fogartisation, fibrinolyse locale

31 J + 7 : Re-thrombose. Traitement par thrombo-aspiration, fragmentation avec un panier. Héparine PS bras droit 8 jours. Disparition du SVCS. Décès à M+2

32 Prise en charge de la maladie SVCS ou TVPMS secondaires à des cathéters - SVCS le plus souvent dû à un cathéter mal placé et une sténose sous-jacente - TVPMS souvent due à un syndrome du défilé thoraco-brachial - Cathéter bien placé : anticoagulation, FDT-CDT ou TPM - Cathéter mal placé : retrait cathéter, TPM et ATP +/- stent - ATP pour les sténoses sous-jacentes moins efficace que les stents

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35 6mois plus tard

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41 Femme de 55 ans, Cancer du rectum avec métastases pulmonaires traitées par chimiothérapie via une chambre implantable. Apparition brutale d'un œdème en pèlerine, et d'une dyspnée avec orthopnée.

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45 Conclusions Intérêt des TEV dans les TVPMS et SVCS très symptomatiques Privilégier le traitement en une séance par TPM +++

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