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1 Une vraie mutuelle Votre Guide pratique MUTUELLE GENERALE SANTÉ 22, rue Malmaison Bagnolet cedex Tél Fax Régie par le Code de la Mutualité livre II, enregistrée sous le n , agréée par arrêté préfectoral n

2 La mutuelle a son vocabulaire Délai de stage ou délai de carence période pendant laquelle la mutuelle ne rembourse pas les soins à l adhérent. Base de remboursement (B.R.) Montant des honoraires définis par la convention entre la Sécurité Sociale et les syndicats de praticiens. C est la base de calcul du montant des remboursements. Certificat de radiation Attestation de fin contrat délivrée par la mutuelle ou l organisme, où vous étiez adhérent, valable deux mois ; la fin de validité des droits, ne doit pas être supérieur à deux mois, pour permettre de s inscrire sans délai de stage. Mutation Changement d organisme complémentaire ou changement de contrat au sein de la mgs. CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie Régime obligatoire Régime d assurance maladie auquel est affilié le bénéficiaire. Adhérent Souscripteur du contrat. Ayant droit Personne couverte par la Sécurité Sociale et la mutuelle d un membre de la famille de l adhérent (parent, conjoint ou concubin). Bénéficiaires L adhérent et les membres de sa famille inscrits sur le même dossier (ayant droit). Tiers payant Système de remboursement direct des pharmaciens, des hôpitaux, des centres de soins et d optique, qui évite aux adhérents d avancer les frais de dépenses de santé. Forfait Remboursement versé par la mutuelle pour certains actes en compensation du faible remboursement du régime d assurance maladie. Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale (T.R.S.S.) Montant pris en compte par la Sécurité Sociale pour le remboursement ( ex : base de remboursement des médicaments sur celui des génériques). Ticket Modérateur (T.M.) Différence entre la base de remboursement et le montant du remboursement de la Sécurité Sociale. Médecins conventionnés secteur I Médecins pratiquant des honoraires définis par la convention de la Sécurité Sociale. Médecins conventionnés secteur II Médecins conventionnés avec dépassement d honoraires. Praticiens non conventionnés secteur III Praticiens non conventionnés ayant des honoraires libres. 2

3 Ou trouver vos informations? Votre carte mutualiste Vous voulez inscrire votre enfant Vous voulez inscrire un autre membre de votre famille Votre enfant a 20 ans révolus Votre enfant est apprenti, étudiant Vous changez de compte bancaire ou postal Vous avez des prélèvements impayés Vous voulez changer le mode de règlement de vos cotisations Vous voulez changer de contrat Vous changez de tranche d age Les cotisations Comment adresser vos demandes de remboursement Comment savoir si vous bénéficiez de la télétransmission Comment vous parviennent les remboursements Documents indispensables pour certains remboursements Comment obtenir une prise en charge Le tiers payant Vous déménagez Vous changez de centre de Sécurité Sociale Renouvellement de votre carte d adhérent Pour tout renseignement Démission, radiation Vous voulez radier un membre de votre famille Utilisez la fiche contact jointe à ce guide pour nous communiquer vos modifications. Les informations contenues dans ce guide s adressent à tous les adhérents. Lorsqu une information est destinée à une catégorie particulière d adhérents, les icônes ci-dessous vous permettront de savoir si elle vous est destinée : si vous êtes adhérent à titre individuel si vous êtes adhérent par le biais de votre employeur 3

4 Merci d avoir choisi la MGS, vous recevrez votre carte mutualiste valable 6 mois (la période de validité est inscrite en haut à droite de votre carte) Inscription d ayants droit Vous voulez inscrire votre enfant. Votre enfant est nouveau-né Pour être pris en charge immédiatement sur votre dossier, votre enfant doit être inscrit dans le mois de sa naissance. Le forfait prime-maternité n est versé que si la maman est enregistrée dans le dossier familial (en tenant compte du délai de carence). Les documents à envoyer : - Un extrait d acte de naissance accompagné d une lettre demandant le rattachement de l enfant. à qui? à la MGS à votre correspondant de groupe Votre enfant est apprenti, étudiant, immatriculé à la Sécurité Sociale et a moins de 20 ans. Pour qu il puisse continuer à bénéficier de la couverture familiale. Les documents à envoyer : - Un justificatif de scolarité de l établissement qu il fréquente. - Une photocopie de la nouvelle attestation Sesam-Vitale. à qui? à la MGS à votre correspondant de groupe Renseignements sur les adhésions groupes : contactez les assistantes commerciales au Votre enfant est salarié ou a 20 ans révolus. Il ne peut plus bénéficier de la garantie familiale et doit cotiser à titre individuel. Contactez la MGS au : Des contrats spécifiques sont prévus pour les jeunes adhérents. Vous voulez inscrire un autre membre de votre famille. Les documents à envoyer : - L état civil du bénéficiaire à inscrire. - La photocopie de l attestation de sa carte Sesam-Vitale s il est immatriculé à la Sécurité Sociale. - Le certificat de radiation de son ancienne mutuelle (valable 2 mois), pour éviter les délais de carence. à qui? à la MGS à votre correspondant de groupe Votre guide pratique 4

5 Cotisations Vous êtes en prélèvement automatique. Les prélèvements sont effectués chaque mois. Au mois de janvier, vous recevez à titre indicatif un calendrier prévisionnel de vos prélèvements. Nous vous adresserons un nouvel échéancier en cas de modification du montant mensuel de vos cotisations survenant en cours d année (inscription complémentaire, radiation d un bénéficiaire, etc ). Vous avez des prélèvements impayés Suite à un prélèvement impayé, nous effectuerons un prélèvement le mois suivant du montant des deux mois de cotisation, auquel s ajouteront les frais d impayés. Si, à nouveau, ce montant ne peut être prélevé sur votre compte, nous vous demanderons de nous envoyer un mandat de ce même montant. Suite à ces deux incidents de paiement, vous ne bénéficierez plus du prélèvement automatique mensuel, et vous devrez régler vos cotisations par chèque trimestriel d avance. Vous changez de compte bancaire ou postal. Avertissez la MGS suffisamment à l avance pour éviter tout problème. Les documents à envoyer à la MGS : - soit un courrier simple avec votre nouveau R.I.B. - soit la fiche contact avec votre nouveau R.I.B. - nouvelle autorisation de prélèvement dûment complétée. Vous payez par chèque. Les appels de cotisations sont envoyés avant chaque trimestre, semestre, ou année. Vous devez en effectuer le règlement avant la date indiquée. Dans le cas contraire, nous vous adresserons une relance et le remboursement de vos prestations sera suspendu dans l attente de votre règlement. Toute cotisation versée est acquise à la Mutuelle (article 15 de nos statuts) 5

6 Cotisations Vous voulez changer le mode de règlement de vos cotisations. Remplissez la demande et l autorisation de prélèvement si vous désirez être en prélèvement automatique. Les documents à envoyer : - Un courrier simple avec un relevé d identité bancaire (R.I.B). à qui? à la MGS les modes de paiement sont négociés par l employeur ou le comité d établissement pour l ensemble des salariés adhérents. Pour plus d informations, prenez contact avec votre correspondant de groupe. Vous voulez changer de contrat. Vous pouvez changer de contrat au 1 er janvier de chaque année avec un préavis de 2 mois. Les documents à envoyer : - Un courrier simple ou la fiche contact à qui? à la MGS les changements de contrat sont négociés par l employeur ou le comité d établissement. Pour toute précision, prenez contact avec votre correspondant de groupe. Vous changez de tranche d âge. Vous êtes avisé par courrier un trimestre à l avance de votre changement, ce qui entraîne systématiquement une modification de votre cotisation. Les cotisations. Elles sont votées pour l année suivante par l assemblée générale. nous vous envoyons un courrier pour vous informer des montants pour l année à venir. votre correspondant de groupe vous informe des nouveaux montants. 6

7 Remboursements Comment adresser vos demandes de remboursements. Les décomptes nous sont adressés directement par votre caisse de Sécurité Sociale. Cette procédure permet d accélérer vos remboursements. Si vous ne bénéficiez pas de ce système de transmission automatique, envoyez les originaux de vos décomptes de Sécurité Sociale. La validité des décomptes Sécurité Sociale est limitée à 12 mois. Le délai de réclamation concernant les remboursements est limité à 6 mois. Comment savoir si vous bénéficiez de la télétransmission. Si votre décompte porte le message suivant : ce décompte est transmis à votre organisme complémentaire (ou à votre mutuelle ou Mutuelle Générale Santé), nous recevrons automatiquement vos remboursements de la Sécurité Sociale. Si vous réglez uniquement la part mutuelle, demandez un justificatif de votre règlement. Ce document devra obligatoirement mentionner la codification de l acte. Comment vous parviennent les remboursements. La MGS effectue un virement du montant de vos remboursements sur le compte bancaire de votre choix. Vous recevrez par courrier, le décompte détaillé de ces remboursements. Documents indispensables pour certains remboursements. Prothèses dentaires : Pour simplifier vos procédures de remboursements et raccourcir les délais de paiement, les factures concernant certaines prothèses dentaires (couronnes ) ne vous seront plus réclamées. Mais, pour ne pas vous pénaliser, les factures relatives à des soins ou à des traitements particuliers (appareillages dentaires, bridges ) pourront vous être demandées. Dans ce cas, le dentiste établit une feuille de maladie et une facture conforme à votre devis. Lunetterie, dentaire (prothèse), orthopédie, acoustique, petit appareillage : Les documents à envoyer à la MGS : - La facture originale acquittée, - Le décompte original émis par la MGS. Cure thermale : Les documents à envoyer à la MGS : - La facture originale acquittée et le décompte de la Sécurité Sociale. Vous pouvez consulter l état de votre compte dans l espace adhérent qui vous est réservé sur notre site internet. 7

8 Comment obtenir une prise en charge Pour une hospitalisation. Présentez votre carte d adhérent à l établissement hospitalier conventionné Sécurité Sociale. L établissement doit adresser à la MGS une demande de prise en charge par fax ou par courrier, vous évitant ainsi l avance financière dans la limite des garanties prévues dans votre contrat. Pour la lunetterie. La MGS a passé des accords avec les principales chaînes d opticiens. Ceci vous dispense d avancer le montant qui sera pris en charge par la MGS. L opticien, conventionné MGS, adresse par fax au la demande de prise en charge à la MGS qui le règle directement. Si votre opticien n est pas conventionné, vous devez le régler intégralement et adresser à la MGS la facture originale acquittée. Il ne sera délivré qu une seule prise en charge par an, par bénéficiaire et par ordonnance (date de validité de -- 6 mois). Le tiers-payant Qu est ce que le tiers-payant? Contrairement à une idée reçue, ce système ne signifie pas la gratuité des soins. Vous ne faites aucune avance, la MGS règle directement, pour votre compte, aux professionnels de santé, la part des dépenses restant à votre charge dans la limite des garanties de votre contrat. Chez quels professionnels de santé? Les pharmacies, les centres mutualistes et les centres conventionnés MGS. Cependant si votre pharmacien, centre de soins ou laboratoire vous font régler le ticket modérateur, adressez-nous une attestation de paiement établie par le professionnel de santé. Vous pouvez les inciter à contacter la MGS au pour mettre en place un accord. Nos conseils Conservez une photocopie de vos factures, et de vos décomptes de la Sécurité Sociale. Ayez toujours sur vous votre carte mutualiste. 8

9 En bref... Vous déménagez. Adressez à la MGS un courrier indiquant votre nouvelle adresse. ATTENTION : vous risquez de changer de Centre de Sécurité Sociale. Les documents à envoyer directement à la MGS : - Un courrier simple ou la fiche contact remplie. Vous changez de Centre de Sécurité Sociale. Les documents à envoyer directement à la MGS : - La photocopie de la nouvelle attestation Sesam-Vitale. Votre carte d adhérent. La période de validité est inscrite en haut à droite de votre carte. Le renouvellement de votre carte est automatique si vous êtes à jour de vos cotisations. Pour tout renseignement (0,15 TTC / mn) du lundi au jeudi de 8h30 à 12h et de 13h à 17h30 le vendredi de 9h à 12h Une équipe de spécialistes répondra à toutes vos questions concernant votre dossier. Désormais, vous avez la possibilité d effectuer l ensemble de ces démarches dans votre espace adhérent de notre site internet : Les Statuts, le Règlement Mutualiste et le Règlement Intérieur sont à votre disposition sur simple demande. Vous pouvez aussi les consulter sur notre site internet. Votre guide pratique 9

10 10 Contrats individuels : L année civile, totale ou partielle est la base statutaire des relations adhérents /mutuelle (article 12 du Règlement Mutualiste). Vous changez de complémentaire santé à titre individuel ou vous intégrez une entreprise qui a mis en place un contrat à caractère facultatif (dans ce cas rien ne vous oblige à adhérer à la mutuelle choisie par votre employeur). La démission ne peut prendre effet qu au 1 er janvier de chaque année et est soumise à un préavis de 2 mois (article 12 des Statuts). Vous intégrez une entreprise ayant mis en place un contrat à caractère obligatoire ou vous bénéficiez de la C.M.U, la radiation sera effective, sans préavis, à la fin du mois de réception de votre courrier. Les documents à envoyer directement à la MGS : - Une demande de résiliation par lettre recommandée avec avis de réception. Démission, Radiation Contrats collectifs (de groupes): Le correspondant de groupe doit nous aviser de votre démission. Contrat obligatoire : Vous pouvez, si vous quittez votre employeur : - Demander votre radiation pour la fin du mois en cours. - Bénéficier de votre contrat aux mêmes conditions préférentielles, hors participation patronale, pendant une durée de 12 mois. Contrat facultatif : Consultez votre correspondant de groupe, pour connaître les modalités de sortie du contrat. En cas de licenciement ou de départ volontaire de l entreprise, vous pouvez bénéficier de votre contrat aux mêmes conditions préférentielles, hors participation patronale, pendant une durée de 12 mois. Possibilité pour les conjoints survivants des personnes bénéficiant d un contrat Groupes de maintenir leur adhésion à la M.G.S. Pour ce faire, ils devront interroger obligatoirement le Service Commercial pour obtenir une proposition à tarif préférentiel. Au terme du contrat, renvoyez à la MGS, votre carte d adhérent, pour radiation définitive. A la fin de votre période de préavis, nous vous adresserons un certificat de radiation, après paiement de la dernière cotisation. Vous voulez radier un membre de votre famille de votre dossier. Les documents à envoyer : - Un courrier simple (les conditions de radiation d un bénéficiaire inscrit sur votre dossier étant exactement identiques aux vôtres). à qui? à la MGS à votre correspondant de groupe Votre guide pratique

11 La mutualité en France Mouvement d utilité sociale, la Mutualité Française est fondée sur des valeurs de partage et de solidarité. Parce que la santé est un droit pour tous, les vraies mutuelles vous proposent des dossiers de souscription et des produits de prévoyance adaptés aux besoins de chacun. 38 millions de mutualistes, ont les moyens d accéder aux meilleurs soins que la médecine puisse offrir, sans distinction d âge ou de situation sociale. Protéger et combattre l exclusion. Une couverture de santé efficace : un besoin pour chacun Les dépenses de soins sont de moins en moins bien remboursées par l assurance maladie obligatoire. Sans les remboursements complémentaires de leur mutuelle, des millions de Français ne pourraient se faire soigner dans les meilleures conditions. Un droit pour tous, chacun d entre nous peut tomber malade ou perdre son autonomie, les vraies mutuelles ne pratiquent ni discrimination, ni exclusion. Les vraies mutuelles ne font pas de différence. Grand mouvement d utilité sociale, la solidarité est l essence même du mutualisme : Aujourd hui et demain : pour les vraies mutuelles, entraide et solidarité ne sont pas de vains mots. Jamais votre mutuelle ne résiliera votre adhésion, quoiqu il arrive*, même si votre état de santé se détériore. Vous pourrez compter toute votre vie sur une bonne couverture maladie. Sans recherche de profit : les vraies mutuelles n ont pas vocation à faire des bénéfices. Elles ont pour but de faire vivre un système de solidarité qui permette à tous l accès à des soins de qualité. De ce fait, leurs excédents sont affectés au fond de réserve obligatoire pour assurer la garantie des adhérents. En agissant activement pour la santé publique : la Mutualité Française mène de nombreux programmes dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé (sida, toxicomanie, maladies cardio-vasculaires ) auprès de l ensemble de la population et notamment des jeunes. 38 millions de Français ont déjà choisi d accéder à une médecine de qualité. Plus de 1500 établissements sont directement gérés par les mutuelles de la Mutualité Française. Centres médicaux, dentaires ou d optique, pharmacies, résidences de court ou de moyen séjour tous proposent soins et services de qualité. La Mutualité Française ayant développé une politique de tiers payant, les mutualistes n ont pas à faire l avance des frais remboursés par leur mutuelle. de se protéger des aléas de la vie. Une large gamme de produits de prévoyance offre aux mutualistes la possibilité d assurer la sécurité financière de leur famille. de préparer l avenir pour mieux vivre demain. Des produits d épargne performants permettent aux mutualistes de se constituer un capital et de préparer leur retraite en toute sécurité. * sauf en cas de non paiement de vos cotisations 11

12 Renseignements pratiques Le Siége de la MGS 22, rue Malmaison BAGNOLET cedex Heures d ouverture de nos bureaux Du lundi au jeudi 9h à 12h et 13h à 17h Vendredi 9h à 12h Pour nous contacter par téléphone aux horaires indiqués ci-dessus Par le standard (0,15 TTC / mn) Notre site internet Pour contacter MGS Assistance n de contrat : 031 Epargne, retraite, prévoyance. La MGS est aussi spécialiste de l épargne, de la retraite complémentaire et de la prévoyance. Contactez nous au Ce document n est pas contractuel, il est destiné à faciliter les relations avec votre mutuelle. Impression OPAG - Bagneux - Guide 03-10

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