Rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) État des lieux Nouveautés

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1 Rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) Polyarthrite rhumatoïde (PR) / Spondyloarthrites (SpA) État des lieux Nouveautés Janine-Sophie Giraudet Rhumatologue Services du Pr. A. Kahan et du Pr P Anract Pôle ostéo-articulaire Hôpital Cochin - Paris

2 Polyarthrite rhumatoïde PR

3 Critères de l ACR / EULAR Nombre et localisation des atteintes cliniques 1 grosse articulation grosses articulations petites articulations petites articulations 3 > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5 Evolution < 6 semaines 0 6 semaines PR 1 VS/CRP 6 points Normales 0 VS et/ou CRP élevée 1 FR et Ac anti-peptides citrullinés (anti CCP) Négatifs 0 Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2 Au moins un positif à un taux élevé ( 3 x limite positivité) 3 Aletaha et al, Ann Rheum Dis 2010

4 Traitements de fond Traiter vite et fort Maladie agressive Traitement énergique avec des médicaments puissants

5 Causes?

6 Facteurs environnementaux Tabac, Porphyromonas gingivalis Stress psycho-affectif Facteurs hormonaux (ménopause ) Facteurs alimentaires..???

7 Tabac / PR Facteur de risque de développer la PR (1,5-2,5) corrélation à ancienneté et importance du tabagisme, Production d Anticorps anti CCP+, Manifestations extra-articulaires : nodules rhumatoïdes, Facteur de risque cardio-vasculaire, Sévérité en terme d atteinte structurale (scores RX plus élevés) : résultats controversés! Diminution de l efficacité des traitements.

8 Etat bucco-dentaire - PR favorise les maladies gingivales - Maladies gingivales pourraient favoriser la PR - Présence dans la plaque dentaire de la Bactérie Porphyromonas Gingivalis (PG) - PG aurait un effet de citrullination ( production de PAD peptidyl arginine desiminase capable de citrulliner les protéines riches en arg) - Les protéines citrullinées antigéniques pourraient susciter la production d anticorps correspondants. Detert J, Arthr Res Ther 2010

9 Pathogénie Terrain génétique / Facteurs environnement Dérèglement immunitaire (cytokines pro-inflammatoires, auto anticorps anti CCP+ ) Réaction inflammatoire auto-entretenue synovite chronique Prolifération synoviale pannus Destruction ostéo-cartilagineuse

10 PR: maladie sévère Risque articulaire et péri-articulaire (érosions ostéocartilagineuses, déformations ), Risque cardio-vasculaire (athérome), Risque osseux (ostéoporose), Risque infectieux (tuberculose ), Risque hématologique (lymphomes). Risques liés à la maladie elle-même et aux traitements

11 SPONDYLOARTHRITES»» Nouvelle terminologie

12 Spondyloarthrites (SpA) Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques) Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitiques)

13 Spondyloarthrites (SpA) Spondyloarthrites axiales - Radiographiques : + sacro-iliite radiographique # spondylarthrite ankylosante (SA) - Non radiographiques : sans sacro-iliite radiographique (+/- sacro-iliite IRM) Spondyloarthrites périphériques articulaires - Érosives - Non érosives Spondyloarthrites périphériques enthésitiques

14 Spondyloarthrites (SpA) On peut ajouter les éventuelles manifestations extra-articulaires : Œil, intestin, peau - Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) non radiographiques avec uvéite antérieure - Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques) non érosives avec psoriasis, uvéite, maladie inflammatoire chronique de l intestin (MICI)

15 Spondyloarthrites (SpA) Spondyloarthrites axiales - Radiographiques : avec sacro-iliite radiographique # spondylarthrite ankylosante (SA) - Non radiographiques : sans sacro-iliite radiographique (+/- sacro-iliite IRM) Spondyloarthrites périphériques articulaires - Érosives - Non érosives Spondyloarthrites périphériques enthésitiques On peut ajouter les éventuelles manifestations extra-articulaires : uvéite antérieure, psoriasis, uvéite, maladie inflammatoire chronique de l intestin (MICI)

16 Cause???

17 SPONDYLOARTHRITES Fréquence de HLA-B27 Population générale 8 % Spondylarthrite ankylosante 90 % Rhumatisme psoriasique 20-30% Rhumatisme des entérocolopathies 75 %

18 SpA - Environnement Participation de certains germes Chlamydia, Yersinia, Shighella, Campylobacter

19 Aucun lien de causalité Tabac / SpA Début de maladie plus précoce Activité clinique plus importante (effet pro-inflammatoire) Plus grande fréquence des lésions inflammatoires en IRM au rachis et sacro-iliaques Retentissement fonctionnel plus sévère Sévérité en terme de progression structurale (effet dose dépendant / progression radiologique) / score msasss! Facteur de non réponse au traitement - Moins bonne réponse pour les fumeurs «actifs» - Moins de rémission à 5 ans pour les fumeurs «actifs» Cohorte DESIR patients SpA axiale de moins de 3 ans Ann Rheum Dis 2012;71: Tabac et spondylarthrite Editorial A Ciurea, A Finckh - Joint Bone spine

20 Sphère bucco dentaire / SpA Etude étude cas-témoins taiwanaise - Comparaison SpA et témoins (T) Age : 27,2 ± 19,4 ans - Prévalence des périodontopathies : 41% SpA vs 26% T (p<0,001) après ajustement sur leur statut socio-économique. - SpA : 2 fois plus de parodontopathies que les sujets sains (odds ratio [OR] : 1,84 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] : 1,74-1,98). - Atteinte chronique du parodonte : OR : 2.04 (IC 95%: 1,93-2,15) - SpA : plus d interventions pour parodontopathie (gingivectomie ou gingivoplastie) (OR : 1,70 ; IC95 % : 1,56-1,89) dans les 5 ans précédant l'étude Rôle du tabac? Processus de citrullinisation? Keller Arthritis Rheum 2013; 65 :

21 RIC Risque cardio-vasculaire

22 RIC - risque cardio-vasculaire Les facteurs de risque traditionnels pourraient être plus fréquents chez les patients ayant un RIC mais n expliquent pas à eux seuls l augmentation du risque observé L élément déterminant est l inflammation

23 RIC : risque cardio-vasculaire Facteurs de risque traditionnels Non modifiables âge, sexe, ménopause, facteurs héréditaires Facteurs de risque traditionnels Modifiables Tabac / parodontopathie, HTA, diabète, dyslipémie, Obésité, stress, sédentarité Nouveau Facteur de risque Inflammation chronique RIC

24 GESTES LOCAUX Information + Education Thérapeutique ETP MEDICAMENTS - Symptomatiques - Traitement de fond Attelles Infiltrations Chirurgie Approche Psycho-Sociale RIC Prise en charge Globale ALIMENTATION ADAPTEE HYGIÈNE DE VIE (facteurs de risque Comorbidités) ACTIVITE PHYSIQUE

25 Traitements de fond Traiter vite Débuter un (des) traitement(s) de fond dans les 3 mois Guidelines ACR 2002

26 Traitements de fond Traiter fort Maladie agressive Traitement énergique avec des médicaments puissants

27 Traitements de fond Classiques ou conventionnels cdmards Biomédicaments bdmards Méthotrexate / MTX (Novatrex, Metoject, Imeth, Ledertrexate ) Leflunomide (Arava ), Azathioprine (Imurel ) Hydroxychloroquine (Plaquenil ) Sulfasalazine (Salazopyrine ) Famille de médicaments dérivés de molécules biologiques Associations thérapeutiques Combinaison thérapeutique pour améliorer l efficacité : MTX + biomédicaments Combinaison thérapeutique pour améliorer la tolérance : MTX + infliximab (éviter la formation d anticorps anti chimériques).

28 Première ligne Traitements de fond - PR «Schématiquement» PR active sans sévérité / «traitement d ancrage» conventionnel : cdmard Methotrexate / MTX PR active et sévère (RX, signes extra-articulaires, HAQ > 0,5 ) : bdmards - Biomédicaments : anti TNF + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX - Associations de traitements de fond : MTX + sulfasalazine + Hydroxychloroquine + corticoïdes Deuxième ligne : Réponse insuffisante / échec / intolérance MTX : bdmards Biomédicaments : anti TNF + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX Troisième ligne : réponse insuffisante / échec / intolérance anti TNF Rituximab + MTX ou Tocilizumab + MTX ou Abatacept + MTX

29 Méthotrexate Association médicamenteuses déconseillées : - Interactions fréquentes MTX / antibiotiques - Aspirine Association médicamenteuse contre-indiqué : Bactrim

30 Biomédicaments : mécanisme d action Mécanisme d action Médicament DCI Nom commercial Données immuno Anti TNF alpha Etanercept Récepteur soluble anti TNF ENBREL Protéine de fusion Adalimumab Ac anti TNF HUMIRA Ac humain Infliximab Ac anti TNF REMICADE Ac chimérique Certolizumab pegylé Ac anti TNF pegylé CIMZIA Ac humanisé Golimumab SIMPONI Ac humain Anti lymphocyte B Rituximab MabTHERA Ac chimérique Modulation de la costimulation du lymphocyte T Abatacept ORENCIA Protéine de fusion Anti R- IL6 Tocilizumab RoAcTEmra Ac humanisé Antagoniste du R- IL1 Anakinra KINERET Protéine recombinante Ac : anticorps monoclonal et R : récepteur JSG 2015

31 Biomédicaments : modalités pratiques Biothérapies /Classe Nom commercial Modalités pratiques Anti-TNF alpha ENBREL stylo 50mg 1 SC / sem HUMIRA stylo 40mg REMICADE IV : 3-5mg/kg CIMZIA seringue ergonomique 200 mg dose charge : 400mg (3 fois) puis 200mg/15j ou 400mg/mois SIMPONI 50 mg (100 mg) 1 SC / 15 j 1 IV / 2 mois 1 SC / 15 j 1 SC / mois Anti-Ly B MabTHERA IV : 1 000mg 1 IV / J1 + J15 / Modulation de la costimulation du ly T Anti - R IL6 ORENCIA IV 10mg/kg Sc 125 mg RoACTEmra IV : 8mg/kg Sc 162 mg 6 mois 1 IV / 2sem + 4 sem puis / mois (1 SC/sem) 1 IV / mois (1 SC/sem) Antagoniste R - IL1 KINERET seringues pré-remplies 100 mg 1 SC/ jour JSG 2015

32 SpA

33 SpA Le traitement de référence les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à doses efficaces En continu? Efficacité structurale?

34 Utilisation des AINS au cours des spondyloarthrites Dans le traitement d une spondylarthrite ankylosante symptomatique, il est indiqué d utiliser un AINS en première intention et en l absence de contre-indication. Il n y a pas de critère de choix d une molécule d AINS par rapport à une autre, y compris en cas d inefficacité de l AINS précédent. Avant de conclure à l échec d un AINS, il est souhaitable d utiliser la dose maximale recommandée pendant une durée minimale de 2 à 4 semaines et d adapter son administration à l horaire des symptômes. En cas de bonne réponse à un AINS, il est nécessaire de rechercher la dose minimale efficace. En l absence de données suffisantes sur l effet structural, la prescription continue systématique d AINS n est pas indiquée. 3 Recommandations nationales HAS 2008/09; Recommandations SFR 2014

35 Stratégies thérapeutiques dans la SpA Recommandations ASAS/EULAR AINS Éducation Exercices Physiothérapie Rééducation Associations de patients Atteinte axiale Atteinte périphérique Sulfasalazine Corticoïdes locaux Anti-TNF A n t a l g i q u e s C h i r u r g i e Zochling et al. ARD 2006;65:442-52

36 Traitements de fond cdmards - bdmards Immuno-modulateurs Contre-indications Précautions emploi Effets indésirables : prévention des risques / surveillance des traitements Suivi biologique régulier : NFS et plaquettes - créatininémie Transaminases - albuminémie Information / Education Thérapeutique : ETP

37 Biomédicaments Bénéfices : - Efficacité clinique rapide, capacité fonctionnelle, - Efficacité RX, - Rôle cardiovasculaire, - Activités socio-professionnelles, - Recul

38 Vaccins Vaccination avant introduction d un traitement immuno-modulateur : MTX - biothérapie ou corticoïdes à fortes doses (>20mg/j) : si possible 4 semaines avant le début du traitement Le calendrier vaccinal est mis à jour annuellement Haut Conseil de la santé publique 16/2/12 Reco SFR

39 Vaccins Vaccins vivants atténués contre-indiqués : Fièvre jaune / ROR, varicelle, Polio per os, Rotavirus, BCG Vaccins inactivés (inertes) autorisés : - Recommandés dans la population générale : diphtérie / tétanos / coqueluche, papillomavirus - Spécifiquement recommandés : - pneumocoque : Prévenar 13 + pneumo 23 (8 sem plus tard) - grippe saisonnière

40 Les symptômes qui doivent alerter Fièvre, Malaise, Perte de poids, Sueurs, Toux, Dyspnée, infiltrats pulmonaires, Altération de l état général, Choc septique.

41 Infection arrêt transitoire du MTX et biomédicament ET consultation rapide du médecin traitant traitement antibiotique si nécessaire voire hospitalisation si sévère guérison reprise du MTX et biomédicament

42 Prévention du risque de cancer Suivi dermatologique annuel (cancer cutané : basocellulaire, naevus) Suivi +++ prévention du risque de cancer : - gynécologique (sein, utérus), - urologique (prostate), - pulmonaire : RX thorax (si fumeur), - digestif : coloscopie (si ATCDs), - hématologique : NFS - P et adénopathies (lymphomes) afssaps.sante.fr

43 CONCLUSION Une stratégie rigoureuse Un diagnostic rapide, Un traitement de fond précoce, Une prise en charge spécialisée, Une approche globale: utilisation judicieuse des traitements médicamenteux et des soins associés Une évaluation des comorbidités Une éducation thérapeutique spécifique 1 fois par an Un ajustement et un suivi régulier.

44 Points clés RIC 1. Lutte contre les facteurs de risque (tabac, obésité, mauvais état bucco-dentaire ) 2. Bilan cardio-vasculaire (TA, IMC, Tour de taille, bilan lipidique, glycémie ) 3. Alimentation équilibrée 4. Exercice physique 5. Contraception 6. Vaccination 7. Risque infectieux 8. Suivi dermatologique annuel (cancer cutané : baso-cellulaire, mélanome? / anti TNF α), 9. Suivi : gynécologique (sein, utérus), urologique, pulmonaire : RX thorax (si fumeur), digestif : coloscopie (si ATCDs), hématologique : adénopathies (lymphomes), neurologique 10. Suivi biologique : NFS - plaquettes - Créatininémie - albuminémie -Transaminases afssaps.sante.fr et

45 Renseignements Education Thérapeutique ETP Les ateliers du CERC (Centre d Education pour les Rhumatismes Chroniques) Vous avez un rhumatisme inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, rhumatisme psoriasique, sclérodermie ) Venez parler de votre rhumatisme, de vos médicaments, de vos difficultés liées à votre rhumatisme avec la rhumatologue, l interniste, Venez découvrir comment prendre soin de vous avec la diététicienne, l infirmière, la sophrologue, la psychologue, Venez rencontrer d autres personnes des patients ressources - experts en ETP des membres des associations de malades pour échanger et rompre l isolement.

46 MERCI