Optimiser les stratégies de prélèvement en pathologie thoracique: Apport de l'ebus (écho endoscopie bronchique linéaire avec ponction)

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1 Optimiser les stratégies de prélèvement en pathologie thoracique: Apport de l'ebus (écho endoscopie bronchique linéaire avec ponction) Jeudi 27 mars 2014 Dr ARBIB François UF Endoscopie bronchique Clinique Universitaire de Pneumologie Pole Thorax et Vaisseaux

2 Evolution des techniques d investigation en endoscopie bronchique Endoscopie souple ( examens annuels en France enquête GELF/SPLF 2OO9/ 1350 actes au CHU de Grenoble) Endoscopie bronchique souple (années 70) Améliorations techniques dans les années 90 pour mieux visualiser les lésions pré néoplasiques ou analyse des marges tumorales. Système d autofluorescence NBI (Narrow Binding Imaging)

3 Couplage avec les techniques d ultrasons Mini sondes d échographie radiale Echo endoscopes bronchique linéaire (EBUS)

4 Approche diagnostique en oncologie thoracique Fibroscopie souple et/ou prélèvement thoracique radioguidé et/ou prélèvement sur site métastatique (N+/,M+) et/ou biopsie (exérèse) chirurgicale

5 Gestion des prélèvements de petite taille en oncologie thoracique

6 Les différentes situations radio cliniques Tumeur visualisée en endoscopie Endoscopie souple standard (6 divisions bronchiques explorables) avec prélèvement ciblé sur le site pathologique visualisé (sensibilité 80 %) Biopsie (5) Brossage Lavage Ponction sous muqueuse Intérêt limité des techniques AFI ou NBI en phase diagnostique Pr JM Vergnon CPLF 2014

7 Tumeur avec extension ganglionnaire médiastinale Ponction non écho guidée lors de la première endoscopie pour améliorer l informativité globale de l examen (GG de 15 à 20 mm) Ponction écho guidée (EBUS) en diagnostic en cas d échec primaire de l endoscopie

8 Nodule périphérique isolé sensibilité faible (15 % sur le 1/3 périphérique du poumon) de l endoscopie standard) Amélioration de la sensibilité jusqu à 70 % Logiciel d endoscopie virtuelle Echo endoscopie radiale par mini sonde NEM (navigation électromagnétique) Endoscope ultrafin de 3,5 mm (bronches de 9 ème ordre)

9 L écho endoscopie endobronchique (EBUS) Exploration au contact de la trachée, troncs souches et orifices lobaires

10 Historique Travaux de WANG (1983) PTBA des ganglions médiastinaux (sensibilité 85 % pour des lésions > 20 mm mais très faible dans les équipes moins entrainées) Evolution technologique (1990, HURTER/ sonde radiale, 1999, BECKER/ échoendoscope bronchique EBUS) Preuve de l efficacité de l EBUS en 2004 (HERTH FJ)/ 525 publications dans Pub Med au 15/O3/2014 (dont prés de 200 sur les deux dernières années) Diffusion rapide en Europe du nord (Allemagne, Belgique et quelques CHU en France)

11 En France Première publication Française équipe de Lille en 2008 (Fournier C, Rev Mal Respir 2008;25:847 52) Etude Médicoéconomique multicentrique EVIEPEB (2008) Pr L Thierberville CHU de Rouen Financement par l INCA avec aide à l acquisition du matériel A Grenoble Début opérationnel en septembre 2011 avec 130 procédures réalisées jusqu au 31/12/2013

12 Bases anatomiques Bien connaitre l anatomie médiastinale en se repérant dans les 3 dimensions de l espace en position de ponction derrière le patient Planches anatomiques (classification de l IASCL, Bronchoscopy.org) Aires ganglionnaires accessible en EBUS : 2R L, 4 R L, 7, 10 R L, 11 R L, 12 R L

13 POST ANT D G D ANT POST

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15 Classification de l IASLC International Association for the Study of Lung Cancer

16 J Thorac Oncol 2009;4:

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18 EBUS/EUS/Médiastinoscopie

19 Examen réalisé après endoscopie bronchique standard Cibles de ponction (TDM, Scintigraphie au FDG) Adénopathie Lésion tissulaire au contact de l arbre bronchique non accessible en endoscopie standard (compression extrinsèque) Ponction d un kyste Découverte fortuite (thrombose vasculaire)

20 Procédure Matériel Sonde d échographie de fréquence 7,5 MHz avec mode couleur énergie Contact direct avec la paroi (ballonnet rempli d eau) 2 images sur le moniteur Vision à 30 2 canaux opérateur gonflage du ballonnet Aspiration/ passage d une aiguille (21 ou 22G)

21 Source GIF 2012

22 matériel fragile et onéreux examen de 30 à 45 minutes (nombre de cibles, staging) anesthésie locale/passage buccal (cale dents) anesthésie générale avec masque laryngé (ou sonde d intubation) opérateur à la tête du patient (idem à la médiastinoscopie)

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24 Repérage des cibles Examen systématiques des aires ganglionnaires (pour organiser l ordre de ponction car utilisation de la même aiguille pour chaque site) Sémiologie échographique Echogénicité Flux en Doppler Mesure de la profondeur de ponction

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26 Ganglion bénin/ovale, < 1 cm, centre clair, homogène

27 Ganglion malin/ rond, > 1 cm, hétérogène

28 Ponctions/ 3 au minimum par site Absence de différence de sensibilité en présence ou en l absence d un cyto pathologiste sur place Introduction du kit de ponction dans le canal opérateur (sécurités) Sortie de gaine externe de 2 à 3 mm Ponction (IDE) cible en vue (Médecin) Mandrin retiré avec seringue en bloquée en autoaspiration Mouvement de va et vient dans la cible Arrêt de l aspiration Rétraction de l aiguille (sécurités)

29 Contenu de l emballage L aiguille 22 G Solidarisation de l aiguille et de l endoscope Sortie de l aiguille et de la gaine

30 Source GIF 2012

31 Source GIF 2012

32 Source Dr POUDENX CLCC Nice 2010

33 Gestion des prélèvements Identité du patient Etiquetage du pot ou de la lame Ordre des prélèvements Demande spécifique (conditionnement lymphome, biologie moléculaire) Renseignements cliniques

34 Techniques cytologiques et anatomopathologiques Étalement sur lame/ artéfacts d écrasement +++ sèches (MCG) laque (Papanicolaou) Utilisation d un milieu liquide Purge (air) du produit de ponction dans un milieu spécial /Cytolyt Centrifugation et élimination du surnageant Inclusion en paraffine puis analyse comme une biopsie/immunohistochimie En cas de culot pauvre/ technique de cytologie en couche mince (Thin Prep) Dans du formol Rincer l aiguille (air, sérum physiologique) pour fixer les micro fragments puis inclusion en paraffine Biologie moléculaire (recherche de mutation en accord avec les recommandations de l INCA, réarrangement ALK)

35 Contre indications/complications. Contre indications communes à la fibroscopie souple Examen possible sous antiagrégant de type aspirine Peu de complications mais réalisation systématique d une radiographie pulmonaire après l examen.

36 Indications Prélèvement de toute anomalie au contact de l arbre trachéobronchique jusqu aux éperons lobaires (adénopathie, masse tumorale, infiltration tissulaire) Bilan en oncologie thoracique ++++ évaluation diagnostique et pré thérapeutique réévaluation après traitement Lymphomes, Granulomatoses (sarcoïdose, tuberculose)

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38 TDM/TEP

39 Médiastinoscopie

40 EBUS/EUS

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42 Trois cas de figures : 1. Adénopathie(s) médiastinale(s) isolée(s) 2. Adénopathie(s) médiastinale(s) satellite(s) d une lésion thoracique 3. Adénopathie(s) médiastinale(s) associée(s) à une lésion extra thoracique Pr JOUNIEAUX DIU Endoscopie thoracique avancée 2014

43 Comment assurer le staging par EBUS? Prélever en premier le ganglion faisant classer le patient dans le plus haut stade TNM : N3 N2 N1 Minimum : 3ponctionspar site 95% du plateau de rentabilité diagnostique (Lee et al. Chest 2008, 134, ) Pr JOUNIEAUX DIU Endoscopie thoracique avancée 2014

44 Recommandations CHEST ACCP 2013 DETTERBECK Infiltration médiastinale extensive, pas d indication à prouver le N2 Adénomégalie (petit diamètre > 10 mm), quelque soit le SUV Fixation médiastinale du FDG (SUV > 2,4), quelque soit la taille des ganglions Tumeur proximale, quelque soit le médiastin Adénopathie hilaire, quelque soit le médiastin prouver (ou non) le N2 ou N3 EBUS PTBA et/ou EUS indiquée au dessus du staging chirurgical (si expérience appropriée de l opérateur) En cas de résultat négatif pour technique à l aiguille et que la suspicion de N2ou N3 reste haute, nécessité de confirmer par staging chirurgical. Dr V GOUNANT DIU Endoscopie Thoracique Avancée 2014

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46 En analyse prospective, 51 patients sur 6mois avec CBNPC non épidermoïde diagnostiqués par EBUS bénéficiaient systématiquement d une recherche de mutation Les taux de faisabilité sont de 97,6 % pour la recherche de la première mutation (EGFR) et 95,1 % pour la recherche de deux mutations (EGFR puis KRAS).

47 Lymphomes Etude prospective sur 2256 procédures d EBUS avec 100 suspicions de lymphomes 185 adénopathies prélevées 45 lymphomes de novo sur 51 (88%) 15 rechutes / 15 (100%) diagnostic alternatif 32 / 33 (97%) Se 89%, Sp 97%, VPP 98%, VPN 83% Diagnosis and Subtyping of De Novo and Relapsed Mediastinal Lymphomas by Endobronchial Ultrasound Needle Aspiration Mufaddal T. Moonim 1, Ronan Breen 2, Paul A. Fields 3, and George Santis 4 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 188, No. 10 (2013), pp L EBUS est suffisant pour la prise en charge thérapeutique dans 84% des situations cliniques

48 Sarcoïdose

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50 Implantation de l EBUS en France Enquête du GELF/SPLF 2013 Pr JM Vergnon CHU St Etienne Centres Français 2007 : 5 centres 2010 : 22 centres 2013 : 53 centres nouveaux cancers bronchiques chaque année patients potentiellement opérables, au moins cn actes d écho endoscopie avec moins de 2000 pour un bilan préopératoire. seulement 25 % des cancers cn2m0 bénéficient d un staging écho préopératoire

51 Etude médico économique EVIEPEB 2008/2010 Évaluation de la vidéo échoponction endobronchique) avec une analyse coût/efficacité des prélèvements par échoendoscopie (EBUS TBNA : endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration) pourlestaging pré opératoire du carcinome bronchique.

52 Cette étude prospective démontre : faisabilité de la stratégie d écho endoscopie première pour le staging des carcinomes bronchiques non à petites cellules l efficacité de cette stratégie évitant 79 % des médiastinoscopies le caractère coût/efficacité pour l assurance maladie de cette stratégie. L inscription de l acte à la CCAM est un élément permettant la diffusion dans de bonnes conditions de l écho endoscopie et garantir l accès pour les patients à cette technique d investigation

53 Série Grenoble 130 Patients sur une période de 09/2011 à 12/2013 Examens réalisés sous AG et masque laryngé (sonde d intubation pour 4patients) 1 seul opérateur puis 2 pour les 90 derniers patients Hospitalisation de jour ou < 24 H en majorité Aucune mortalité liée à l acte. Morbidité très faible (un passage en USI/syndrome de compression médiastinale)

54 Origine Géographique CHU Grenoble 73 (56 %) CH 11 (8,5 %) GMH IDH 10 (7,5 %) Pneumologue libéral 36 (28%)

55 Caractéristiques des patients Masculin 90 (69 %) Féminin 40 (31 %) Age < (8 %) (80 %) >75 16 (12%) Total 130

56 Localisation de la ponction pour 152 sites 4 R 30 (19,5%) 4L 14 (9 %) 7 68 (45 %) 10 R +L 9 (6%) 11R +L 15 (10 %) Tumeur juxta bronchique 16 (10,5 %) Total 152

57 Le rendement diagnostique : obtention d un matériel adéquat (pathologique, lymphocytes et/ou micro fragments, Vrais positifs: obtention d un diagnostic cytologique et /ou histologique au terme de l examen Faux positifs: absents car le diagnostic étant considéré comme fiable et non contrôlé par d autres examens (Sp et VPP sont de 100 %) Vrais négatifs: absence de diagnostic/ cible atteinte/concordant avec le suivi clinique, imagerie ou autres techniques Faux négatifs: absencedediagnostic/cibleatteinte/obtentiondematériel pathologique par d autres techniques (médiastinoscopie, ponction radioguidée)

58 Résultats sur les 156 sites prélevés Absence de matériel (10 %) 1 échec 15 non informatif Prélèvement non tumoral (33,5 %) 25 GG normal 12 Inflammation 15 Granulomatose/sarcoidose

59 Pathologie maligne (56,5%) 45 Adénocarcinome 22 Malpighien 2 Grandes cellules 1 NE à grandes cellules 1 Peu différencié NPC 2 Double contingent 9 Carcinome à petites cellules 2 LMNH (1 médiastinoscopie) 4 Métastases cancer extra thoracique

60 Diagnostic à l issue de la procédure pour 130 patients Pathologie maligne 73 (56%) Granulomatose 14 (11%) Ganglion N ou inflammatoire 28 (21,5%) Prélèvement non informatif 15 (11,5%)

61 Rendement de la technique sur 130 patients Rendement global proche de 90 % Diagnostic obtenu dans 67 % des cas En l absence de diagnostic une population lymphocytaire et /ou des micro fragments ganglionnaires sont retrouvés dans 21,5 % des cas

62 Ganglion normal ou inflammatoire/28 patients 4 médiastinoscopies/2 CNPC et 2 GG normal 1 diagnostic sur site extra thoracique/biopsie masse pancréatique/ adénocarcinome du pancréas 1 chirurgie/t2bn1 (TEP + suspicion N3 en pré op) 1 surveillance car refus d autres examen mais forte suspicion de pathologie maligne (masse para trachéale)

63 Prélèvement sans matériel analysable /15 patients 5 explorations chirurgicales 2 sans exérèse CNPC 2 exérèse /métastase d un cancer du rein et CNPC T2N1 exérèse d une masse pelvienne/ rechute CNPC 2 CNPC diagnostic par l endoscopie standard 2 CNPC ponction radioguidée 1 refus médiastinoscopie mais évolution secondaire (métastase cérébrale) 3 médiastinoscopies/ 1 CNPC, 1 normale et 1 en échec

64 Analyse en biologie moléculaire Sur les 21 adénocarcinomes primitifs pulmonaires qui ont eu un EBUS en analyses non demandées 3 où l analyse a été faite sur un autre prélèvement que le cytobloc (positif en plus de la ponction EBUS) 1 sur la pièce opératoire au préalable. 13 cytoblocs EBUS /examen réalisable dans 100 % des cas aucune mutation (n=5), une mutation de EGFR (n=1) une mutation de KRAS (n=7).

65 Loge 11 R (Hile droit)

66 Loge sous aortique 4L Loge 4 L Aorte

67 Poly adénopathies/loge 4L

68 Loge 4R /para trachéale droite Loge 4 R Veine cave Patiente âgée de 45 ans Bilan d adénopathies du médiastin dans un contexte de pan uveite sévère nécessitant d instaurer un traitement immunosuppresseur Flux doppler Micronodules au contact des scissures évoquant une sarcoidose Alvéolite lymphocytaire CD4 Ganglion totalement remanié par des foyers de nécrose anhiste éosinophile de type caséum sans granulomes, Ziehl négatif et PCR BK négative

69 Aiguille dans le ganglion

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71 L endoscopie bronchique dispose de systèmes d aide au prélèvement (ultrasons, NEM) qui ont fait leurs preuves avec une utilisation recommandée notamment dans les guidelines d oncologie thoracique L écho endoscopie bronchique (EBUS) est le progrès majeur de ces dernières années dans les explorations endoscopiques thoraciques et une alternative validée à la médiastinoscopie Leur utilisation doit être discutée par rapport aux autres techniques de prélèvement (imagerie, chirurgie) et en fonction de la phase de prise en charge du patient (diagnostique, bilan d extension ou suivi évolutif en oncologie thoracique)

72 Remerciements IDE d endoscopie (P Delhomme, L Le Gall) Anesthésistes et personnel du bloc de CVT DACP Dr M Fior Gozlan