RTC 3D - CT EXCLUSIVE VESSIE. Principes généraux

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Corentin André
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1 RTC 3D - CT EXCLUSIVE VESSIE Principes généraux

2 Classification TNM-UICC 2002 (I) T - Tumeur primitive T0 Pas de tumeur primitive Ta Carcinome de type papillaire non infiltrant intra-épithélial Tis Carcinome in situ T1 Tumeur envahissant le chorion T2 Tumeur envahissant la musculeuse T2a Tumeur envahissant la musculeuses superficielle (moitié interne) T2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe) T3 Tumeur envahissant le tissu périvésical T3a Atteinte microscopique T3b Atteinte macroscopique (masse extra-vésicale) T4 Tumeur envahissant l une ou l autre des structures suivantes : prostate, utérus, vagin, paroi pelvienne et paroi abdominale T4a Prostate, utérus ou vagin T4b Paroi pelvienne ou paroi abdominale

musculeuse profonde (moitié externe) T3 Tumeur envahissant le tissu périvésical T3a Atteinte microscopique T3b Atteinte macroscopique (masse extra-vésicale) T4 Tumeur

3 Classification TNM-UICC 2002 (Ibis) 75 % 25 % 2/3 récidivent 15 %

4 Classification TNM-UICC 2002 (II) N - Adénopathies régionales NX Renseignements insuffisants pour classer l atteinte des ganglions régionaux N0 Pas d atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Atteinte d un seul ganglion lymphatique 2 cm dans son plus grand diamètre N2 Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 2 cm mais 5cm dans son plus grand diamètre, ou dans des ganglions lymphatiques multiples 5 cm dans leur plus grand diamètre. N3 Métastase dans un ganglion lymphatique > 5 cm dans son plus grand diamètre.

grand diamètre N2 Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 2 cm mais 5cm dans son plus grand diamètre, ou dans des ganglions

5 Données cliniques à préciser (I) Age, OMS Comorbidités : (cardiovasculaires, tabac, clairance de la créatinine) Signes cliniques : hématurie, capacité vésicale, continence urinaire, sexualité, recherche d une infiltration sus prostatique au TR Ex complémentaires Échographie vésicale Cystoscopie avec RTU la plus complète possible (mise en place de fiduciaires à l étude) TDM thoracoabominopelvienne avec injection (uroscanner à la recherche d une 2ème localisation) PSA préthérapeutique Bilan du terrain (opérabilité)

complémentaires Échographie vésicale Cystoscopie avec RTU la plus complète possible (mise en place de fiduciaires à l étude) TDM

6 Données cliniques à préciser (II) Topograhies particulières : Dôme vésical : attention à la mobilité lors de la RT Col vésical : attention à l extension urêtrale Privilégier la chirurgie pour les tumeurs intradiverticulaires (cystectomie partielle) Risque d urétérohydronéphrose associée pour les lésions postérolatérales proche du méat Indications de la RT-CT Patient inopérable (comorbidités sévères ; atteinte ganglionnaire pelvienne) Refus de la chirurgie : la chirurgie reste le standard thérapeutique

Risque d urétérohydronéphrose associée pour les lésions postérolatérales proche du méat Indications de la RT-CT Patient

7 Tumeurs infiltrantes de vessie Alternatives à la chirurgie Association radio-chimiothérapie : Design RTU maximale RT = 45 Gy CT = CDDP + 5FU Cystoscopie + biopsies RCH Cplt RT 20 Gy 65 Gy CT = CDDP + 5FU Contrôles endoscopiques TT adjuvant? récidive Reliquat EntéroCystoplatie Cystectomie Bricker

Cystoscopie + biopsies RCH Cplt RT 20 Gy 65 Gy CT = CDDP + 5FU Contrôles

8 Radioanatomie GRÊLE AIRES GANGLIONNAIRES ILIAQUES

9 Radioanatomie GRÊLE AIRES GANGLIONNAIRES ILIAQUES

10 Radioanatomie AIRES ILIAQUES RECTUM GTV-T CTV-T

11 Radioanatomie RECTUM PAROI R PROSTATE+VS GTV-T CTV-T

12 Radioanatomie RECTUM PAROI INTERNE CTV-T TETES FEMORALES

13 Protocole d imagerie pour dosimétrie Scanner en position de traitement Décubitus dorsal, mains sur la poitrine, cale-pieds et repose genoux Rectum et vessie vides Avec injection de produit de contraste (selon clairance MDRD) et opacification digestive par de 250 ml d eau 30 min avant l examen Coupes jointives de 2,5 à 5 mm Acquisition de L4 à la marge anale ; la limite inférieure est à adapter en fonction de l atteinte du col vésical A refaire si rectum distendu Le Tep n est pas informatif

digestive par de 250 ml d eau 30 min avant l examen Coupes jointives de 2,5 à 5 mm Acquisition de L4 à la marge anale ; la

14 GTV : - tumeur et extension locale -adénopathies CTV Volumes cibles - vessie vide en totalité +++ (contour en paroi / 5 mm) - aires ilio obturatrices bilatérales Drainage hypogastrique relativement fréquent ; drainage présacré rare PTV - marges conseillées de 2cm et 2,5 cm en crânial en raison des incertitudes de positionnement du dôme - attention à la marge antérieure chez les patients obèses (débord en avant de la symphyse) - marges éventuellement réduites selon le contrôle de qualité (écho, CBCT)

conseillées de 2cm et 2,5 cm en crânial en raison des incertitudes de positionnement du dôme - attention à la marge

15 Rectum : Organes à risque Contourages et contraintes de doses - Contouré du canal anal à la jonction recto-sigmoïdienne (à la verticale du promontoire = S2-S3) en paroi de 3mm - V60Gy 50% sans concerner toute la circonférence Canal anal : à prendre en compte ++ dans les tumeurs du col vésical Grêle : la dose de 50 Gy doit être restreinte à quelques cm 3 Têtes fémorales : - contourées jusqu au petit trochanter - < 55 Gy ; V50 < 10% ; V30Gy < 15% Prostate : contourage systématique

prendre en compte ++ dans les tumeurs du col vésical Grêle : la dose de 50 Gy doit être restreinte à quelques cm 3 Têtes

16 Réalisation du traitement Photons 10 MV Dose - 46 Gy dans les aires ganglionnaires (N0) ; discuter un complément si N1-3 (PTV N) - 66 Gy dans l ensemble du PTV vessie Fractionnement 1,8 à 2 Gy et 5 séances/semaine Technique conformationnelle simple isocentrique avec 3 (sans postérieur) ou 4 faisceaux La RCMI est à l étude (protection du grêle et de la moelle osseuse ++) Traitement effectué vessie vide Chimiothérapie concomitante = sel de platine (CDDP ++) Contrôle endoscopique à 45 Gy ; au moins biannuel ensuite (cf planche 7)

avec 3 (sans postérieur) ou 4 faisceaux La RCMI est à l étude (protection du grêle et de la moelle osseuse ++) Traitement effectué

17 BIBLIOGRAPHIE Burridge N, Amer A, Marchant T, et al. Online adaptive radiotherapy of the bladder: small bowel irradiated-volume reduction. Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 1;66(3):892-7 Guide des procédures de radiothérapie externe SFRO Hulshof MC, van Andel G, Bel A, et al. Intravesical markers for delineation of target volume during external focal irradiation of bladder carcinomas. Radiother Oncol Jul;84(1):49-51 Merseburger AS, Kuczyk MA. The value of bladder-conserving strategies in muscle-invasive bladder carcinoma compared with radical surgery. Curr Opin Urol Sep;17(5): Milosevic M, Gospodarowicz M, Zietman A, et al. Radiotherapy for bladder cancer. Urology 2007 Jan;69(1 Suppl):80-92 Muren LP, Redpath AT, Lord H, McLaren D. Image-guided radiotherapy of bladder cancer: bladder volume variation and its relation to margins. Radiother Oncol Sep;84(3): Perdonà S, Autorino R, Damiano R, et al. Bladder-sparing, combined-modality approach for muscle-invasive bladder cancer: a multi-institutional, long-term experience. Cancer Jan 1;112(1):75-83 Redpath AT, Muren LP. CT-guided intensity-modulated radiotherapy for bladder cancer: isocentre shifts, margins and Rödel C, Weiss C, Sauer R. Trimodality treatment and selective organ preservation for bladder cancer. J Clin Oncol Dec 10;24(35): their impact on target dose. Radiother Oncol Dec;81(3): Weiss C, Engehausen DG, Krause FS, et al. Radiochemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil after transurethral surgery in patients with bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys Jul 15;68(4):

Intravesical markers for delineation of target volume during external focal irradiation of bladder carcinomas. Radiother Oncol. 2007 Jul;84(1):49-51 Merseburger AS, Kuczyk MA.

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