Contraception hormonale A retenir

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1 Contraception hormonale A retenir Jocelyne Attia Service de gynécologie oncologie et obstétrique Pr F.Golfier - Pr D. Raudrant CH Lyon Sud DPC / 8 nov "Quelle contraception pour les femmes à haut risque cardiovasculaire"

2 3. Quelles sont les contre-indications de la COP?

3 Facteurs de risque artériel Age élevé (> 35 ans) Migraines (à fortiori avec aura ou si s aggrave ou sans s. neuro après 35 ans) Tabac > 15 cg/j (seuil OMS) HTA > à 140/90 mm Hg ATCD personnels de migraine (y compris cataméniale) Diabète Dyslipidémie* Obésité (IMC > 30 kg/m2) / surpoids Certaines affections cardio-vasculaires (coronaropathies, valvulopathies cardiaques, FA, troubles du rythme thrombogène etc.) ATCD familial (par ex. thrombose artérielle chez un parent du 1er degré à un âge moins de 60ans) ATCD personnel d accident artériel (AVC, IDM)

4 facteurs de risque thromboemboliques veineux Le risque démontré quel que soit le type d EP Les facteurs de risque TEV reconnus et figurant dans l AMM l âge surtout > 35 ans l obésité (IMC= poids/ taille²) > 30 kg/m2 / surpoids les thrombophilies biologiques acquises ou héréditaires Accident TEV personnel ou familial (apparenté < 60ans) Risques acquis : toutes les situations de stase ou de lésions vasculaires avec ou sans hypercoagulabilité Intervention chirurgicale, l immobilisation prolongée, Post-partum (jusqu au retour de couche) Interruption de grossesse du second trimestre Voyages aériens (> 5 heures )

5 facteurs de risque thromboemboliques veineux les thrombophilies biologiques acquises ou héréditaires Une thrombophilie biologique peut être un déficit héréditaire en antithrombine, protéine C, protéine S, une résistance à la protéine C activée avec mutation Facteur V Leiden, la mutation G20210A du gène de la prothrombine (Facteur II) ou une thrombophilie acquise : syndrome des antiphospholipides.

6 1- IMC (indice de masse corporelle) POIDS= kg/m 2 2- TA

7 4. Quelles sont les recommandations actuelles ANSM - HAS

8 COC et risque TE 2012 HAS : SMR par COC 3G insuffisant pour une PEC par la solidarité nationale : sur-risque d événements TEV, l absence d avantage démontré en termes de tolérance clinique / 2G ou 1 G déremboursement des COC de 3 ème G ANSM recommande la prescription de pilules de 2ème G en 1 ère intention, lorsqu une contraception orale EP a été choisie.

9 HAS déc.2012

10 1 Estimation du risque d accident thromboembolique veineux (ATEV) par an (2012) Risque d ATEV Risque d ATEV d évolution fatale Femmes sans COC Femmes prenant un COC Femmes prenant COC 2 ème G Femmes prenant COC 3 ème ou 4 ème G Pour 5 millions 5 millions 2,5 millions 2,5 millions 250 à 500 cas 1500 cas 500 cas 1000 cas 2 à 10 décès 15 à 30 décès 5 à 10 décès 10 à 20 décès Sur-risque d un COC de 3 ème génération ou 4 ème génération par rapport aux COC de deuxième génération : 500 cas de phlébites ou d embolies pulmonaires 5 à 10 décès en France, 5 M de femmes prennent COC combinée, la moitié une pilule 2G et la moitié une pilule 3G et 4G

11 Incidence des accidents TEV ANSM 2012 (oct) 0,5 à 1 femme pour femmes non utilisatrices de pilules, 2 femmes pour utilisatrices de COC à base de lévonorgestrel (2 ème G), 3 à 4 femmes pour utilisatrices de COC à base de désogestrel ou de gestodène (3 ème G )ou à base de drospirénone. Dans environ 2 % des cas, accidents TEV = évolution fatale Pour comparaison, 6 cas pour femmes au cours de la grossesse. Ce risque est plus élevé lors de la première année de prescription

12 L estradiol bio-identique dans une COP La pilule (QLaira,Zoely ) aux estrogènes dits «naturels» obéit aux mêmes règles de prescription que les pilules contenant un estrogène de synthèse : Mêmes contre-indications Même si le remplacement des estrogènes de synthèse par un œstrogène bio-identique...

13 Evra / Nuvaring pas à ce jour de données suggérant une supériorité de la voie d'administration transdermique par rapport à la voie orale efficacité chez femmes de plus de 90 kg Risque TEV au moins équivalent à celui des G2 pour Nuvaring

14 Conclusions Afin de minimiser le risque de thrombose, qu il soit veineux ou artériel, l ANSM recommande aux prescripteurs qui souhaitent prescrire une C. orale OP 1.Initier le traitement contraceptif par COC contenant de la noréthistérone ou du lévonorgestrel contenant moins de 50 μg EE: 1 re ou 2 e G

15 Conclusions - Chez les femmes utilisatrices depuis une longue période d un contraceptif oral de 3 ème G ou avec drospirénone, ces contraceptifs peuvent être maintenus dans la mesure où aucun facteur de risque connu de thrombose n a été identifié - Les autres estroprogestatifs (dont anneaux et patchs) ne devraient être réservés qu aux cas d intolérance aux pilules de 1 re ou 2 e G et aux femmes pour lesquelles un autre type de contraception n est pas possible.

16 Conclusions (3) 2 Rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, lors de toute prescription d un COC à une nouvelle utilisatrice interrogatoire complet sur les antécédents médicaux personnels et familiaux afin d identifier d éventuels facteurs de risque, notamment de thrombose veineuse, identifier un tabagisme, etc.. Effectuer un examen clinique : Poids taille IMC TA L examen gynécologique peut être expliqué et programmé pour une consultation ultérieure (adolescente) Examen des seins et examen gynécologique (avec frottis du col utérin à partir de 25 ans)

17 Conclusions (3) effectuer un bilan lipidique et un dosage de glycémie. Chez une personne sans antécédent personnel ni familial de maladie métabolique ou thrombo-embolique, qui ne fume pas et dont l examen clinique est normal, peut être réalisé 3 à 6 mois après la prescription. peut comporter un bilan d hémostase : à discuter après avis spécialisé en cas d antécédent personnel ou familial de maladie TE (survenue chez un apparenté au premier degré avant l âge de ans).

18 Conclusions (5) 3. Informer les femmes du risque de thrombose et de les alerter quant aux signes cliniques évocateurs et qui doivent les amener à consulter rapidement un médecin. 4. Effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance au traitement contraceptif prescrit, en particulier au cours des périodes où le risque de thrombose est le plus élevé : au cours de la première année de traitement et en cas de changement par une autre G de contraceptif oral.

19 The EMA s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) has reviewed the risk of venous thromboembolism (VTE or blood clots in veins) with combined hormonal contraceptives (CHCs). The PRAC concluded that the benefits of CHCs in preventing unwanted pregnancies continue to outweigh their risks.

20 Pour les femmes à risque cardiovasculaire HAS 2013

21 Les recommandations / Liens Liens HAS 2013 fiches mémo contraception

22 Conclusion Ce meilleur contrôle de la fécondité ne doit cependant pas faire oublier qu en France 1 grossesse 3 reste non prévue et que dont ½ se termine par une IVG La grossesse chez femme à risque doit être programmée