Imagerie des Ruptures

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Pauline St-Louis
il y a 7 ans
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1 Imagerie des Ruptures du Grand Pectoral B Mendes, D Zeitoun, O Fernez-Bertaud, JL Brasseur, E Dion, PA Grenier Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Paris - France Service de Radiologie Pr. Grenier

2 Rupture Grand Pectoral La rupture du grand pectoral est une pathologie assez rare mais son incidence se majore en raison de l augmentation du nombre de sportifs professionnels et récréatifs Le diagnostic de cette lésion est essentiellement clinique, mais l imagerie joue un rôle fondamental - pour confirmer le diagnostic - en précisant son siège, sa taille, son extension - en montrant la présence de lésions associées - pour l orientation thérapeutique - dans le bilan post-traitement

clinique, mais l imagerie joue un rôle fondamental - pour confirmer le diagnostic - en précisant son siège, sa taille,

3 Rupture Grand Pectoral Le premier cas a été décrit en 1822, par Patissier ; à ce jour, moins de 200 cas ont été décrits C est une pathologie en général liée au sport, surtout le body-building et l haltérophilie Néanmoins, elle peut être secondaire à une chute avec le bras en abduction-extension-rotation externe

liée au sport, surtout le body-building et l haltérophilie Néanmoins, elle

4 Rupture Grand Pectoral: Terrain Homme (aucun cas féminin retrouvé à ce jour ) Athlète, 20 à 40 ans Sièges plus fréquents : la jonction myo- tendineuse l insertion tendineuse sur la crête du tubercule majeur Rôle important des stéroïdes anabolisants dans la genèse de cette lésion, plutôt par l intensification des efforts physiques que par des effets directs sur le muscle et son tendon (confirmation difficile car la consommation d'anabolisants est rarement avouée)

stéroïdes anabolisants dans la genèse de cette lésion, plutôt par l intensification des efforts physiques que par

5 Rupture Grand Pectoral: Anatomie Muscle triangulaire, avec 3 chefs: claviculaire, qui se détache du tiers moyen de la clavicule sternal, qui se détache de la portion latérale du sternum et du cartilage des six premiers arcs costaux abdominal (petite portion), qui se détache de l aponévrose du muscle oblique externe Frank H. Netter : Atlas of Human Anatomy. Ciba Collection 1995

sternum et du cartilage des six premiers arcs costaux abdominal (petite portion), qui se

6 Rupture Grand Pectoral: Anatomie Insertion sur la crête du tubercule majeur de l humérus (portion latérale de la coulisse bicipitale), à côté des tendons teres major et grand dorsal Rotation des fibres au niveau de son tendon : le chef claviculaire s insère sur la portion inférieure de la crête et le chef sternal sur la supérieure, entraînant une tension tendineuse constante Fonction : adduction, flexion, rotation interne du bras ; rôle respiratoire accessoire Frank H. Netter : Atlas of Human Anatomy. Ciba Collection 1995

insère sur la portion inférieure de la crête et le chef sternal sur la supérieure, entraînant une tension tendineuse constante

7 Rupture Grand Pectoral: Physiopathologie En général résulte d'une contraction extrinsèque supérieure à la tolérance musculaire par surcharge sur un muscle en tension maximale (typiquement pendant exercice de développé couché) Différence donc avec une rupture tendineuse par conflit, comme au niveau de la coiffe des rotateurs Cependant, peut être secondaire à une chute sur le bras en abduction- extension, surtout chez les patients plus âgés

développé couché) Différence donc avec une rupture tendineuse par conflit, comme au niveau de la coiffe des

8 Rupture Grand Pectoral: Clinique Symptomatologie : douleur aiguë pendant une activité physique, claquement audible, sensation de déchirure, impotence fonctionnelle Examen physique : limitation douloureuse des mouvements tuméfaction et ecchymose réduction de la force musculaire surtout en adduction et en rotation interne altération de l'aspect de la région axillaire antérieure : amincissement de la paroi antérieure de la fosse axillaire Accentuation du sillon delto-pectoral

ecchymose réduction de la force musculaire surtout en adduction et en rotation interne altération de l'aspect de la

9 Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Patient masculin, 33 ans, body-builder Fig 1 : amincissement de la paroi antérieure de la fosse axillaire Fig 2 : accentuation du sillon deltopectoral gauche Fig 3 : ecchymose dans la paroi thoracique et dans le bras gauche, au niveau de l insertion tendineuse du grand pectoral

antérieure de la fosse axillaire Fig 2 : accentuation du sillon

10 Rupture Grand Pectoral: Clichés Standard Les clichés standard sont normaux dans la majorité des cas Parfois, l avulsion de la crête latérale de la coulisse bicipitale et/ou l absence de l ombre du grand pectoral sont observés

l avulsion de la crête latérale de la coulisse

11 Échographie Lésion myo-tendineuse diffuse : plages hyper et hypoéchogènes intra-musculaires + collections liquidiennes Désinsertion myo-tendineuse : rétraction musculaire majorée en contraction hématome hétérogène en voie d'organisation Désinsertion tendineuse : partielle : zone hypoéchogène au sein du tendon totale : zone hypoéchogène se majorant en contraction entre le tendon et la corticale humérale Lésion séquellaire : plage cicatricielle hyperchogène ( + parfois calcification)

Désinsertion tendineuse : partielle : zone hypoéchogène au sein du tendon totale : zone hypoéchogène se majorant en

12 Fig 4 : Échographie coupe axiale antérieure gauche : aspect normal.

13 Fig 5 : Échographie coupes axiales antérieures bilatérales : aspect normal des tendons des grands pectoraux.

14 Fig 6 : Échographie coupe axiale antérieure droite : rupture partielle de l'insertion tendineuse du grand pectoral.

15 Fig 7 : Échographie coupe axiale au niveau de la région axillaire antérieure : rupture du tendon du grand pectoral à son insertion sur la crête du tubercule majeur de l'humérus, avec formation d'hématome intra-tendineux.

16 Fig 8 : Échographie coupe axiale antérieure droite : désinsertion au niveau de la jonction myo-tendineuse du grand pectoral.

17 Collection Fig 9: Coupe axiale à la portion antérieure de la paroi thoracique, au niveau du sillon delto-pectoral : collection au sein da la jonction myotendineuse du grand pectoral.

18 IRM Examen de choix pour l évaluation par l'imagerie des ruptures du grand pectoral Localisation de la lésion (intra-musculaire, jonction myo-tendineuse, insertion tendineuse) Degré de la rupture (partielle, complète) Importance de la rétraction musculaire Recherche de lésions osseuses associées (arrachement périosté, œdème osseux)

tendineuse) Degré de la rupture (partielle, complète) Importance de la rétraction

19 IRM Coupes axiales T1 et DP/T2 Fat Sat. Tendon du grand pectoral Limite anatomique supérieure entre : l'espace axillaire latéral* (ancien espace quadrilatère) et l'origine du chef latéral du triceps Limite anatomique inférieure : V deltoïdien. Largeur : 5 cm. Épaisseur : 5 mm. *Espace axillaire latéral : muscle teres minor (limite sup.), muscle teres major (limite inf.), chef long du triceps (limite med.), col chirurgical de l'humérus (limite lat.)

quadrilatère) et l'origine du chef latéral du triceps Limite anatomique inférieure : V deltoïdien.

20 IRM Classification (Tietjen*) : Grade 1: contusion musculaire, pas de signe de rupture Grade 2: rupture partielle Grade 3: rupture complète 3A origine musculaire 3B corps charnu 3C jonction myo-tendineuse 3D tendon *Tiejen R. Closed injuries of the pectoralis major muscle. J Trauma 1980; 20: 262-4

origine musculaire 3B corps charnu 3C jonction myo-tendineuse 3D tendon

21 Delt Tendon GP Fig 10 : Séquence TSE T1, coupe axiale : perte de la continuité myotendineuse du grand pectoral. Le muscle deltoïde occupe l espace où normalement se situe le grand pectoral.

22 Coll Moignon Fig 11 : Séquence TSE T2 Fat Sat, coupe axiale : rupture de la jonction myotendineuse du grand pectoral, avec présence d'une collection liquidienne antérieure en regard de la zone de désinsertion et d'un moignon musculo-tendineux latéral.

23 Musc gd pect Moignon Fig 12 : Séquence TSE T2 Fat Sat, coupe axiale : sur une coupe un peu plus médiale, on peut observer le moignon musculo-tendineux et le corps charnu du grand pectoral, présentant des berges irrégulières (et la collection en regard).

24 Moignon Musc-tendineux Muscle Gd Pect Fig 13: corrélation chirurgie échographie IRM.

25 Rupture Grand Pectoral: Diagnostics Différentiels Lésion du petit pectoral, grand dorsal ou du ligament gléno-huméral Inférieur Fracture de côte, de la scapula, du sternum ou de l humérus Luxation sterno- manubriale

26 Rupture G. Pectoral: Traitement Lésions grade 1 et 2 : traitement conservateur Lésions grade 3 : chirurgie (excellent résultat esthétique et fonctionnel) Plusieurs techniques chirurgicales sont décrites. En général, les patients reprennent leurs activités physiques de façon intégrale 3 à 6 mois après la chirurgie.

27 Fig 14: traitement chirurgical.

28 Jonction Myo-tendineuse Musc Gd Pect Delt Fig 15 : séquence TSE T2 Fat Sat, coupe axiale : aspect post-opératoire satisfaisant sur cet examen réalisé 4 mois après la réparation chirurgicale d une rupture du grand pectoral : le tendon est bien continu et il n y a plus de collection dans le siège de la rupture.

29 Gd Pect Delt Gd Pect Delt Moignon Fig 16 : Séquences TSE T2 Fat Sat, coupes axiales, avant et après (4 mois) le traitement chirurgical : disparition de la zone de rupture, avec récupération complète fonctionnelle et esthétique. Le patient a repris ses activités physiques, sans restriction ni déficit musculaire.

30 Rupture Grand Pectoral: Conclusion Lésion rare, mais dont l incidence augmente Essentiellement lésion liée au sport Diagnostic clinique mais rôle important de l'imagerie dans l évaluation pré et postthérapeutique Traitement chirurgical dans les ruptures ou les désinsertions complètes, conservateur dans les autres cas

31 Bibliographie 1. Patissier P: Traite des maladies des artisans. Paris, 1822; Netter FH: Atlas of Human Anatomy. Ciba-Geigy Corporation Tietjen R: Closed injuries of the pectoralis major muscle. J Trauma 1980; 20: Aarima V et al: Rupture of Pectoralis Major Muscle. Am J Sports Med 2004; 32 (5): Geoffrey P et al: Rupture of the Pectoralis Major Muscle: Diagnosis and Treatment. The Physician and Sports Med 1997; 25 (8) 6. Connell DA et al: Injuries of the Pectoralis Major Muscle: Evaluation with MR Imaging. Radiology 1999; 210: Lee J et al: MR Imaging Assessment of the Pectoralis Major Myotendinious Unit. AJR 2000; 174: Stoller D et al: Pectoralis Major Tear. In: Diagnostic Imaging Orthopaedics, Amyrsis, Salt Lake City, Utah, 2004; I-42 - I-45

32 Bibliographie 9. Quinlan JF et al: Pectoralis major rupture : when to operate. Br J Sports Med 2002; 36: Ohashi K et al: MRI of the complete rupture of the pectoralis major muscle. Skeletal Radiol 1996; 25: Hanna CM et al: Pectoralis major tears : comparison of surgical and conservative treatment. Br J Sports Med 2001; 35: Butcher JD et al: Pectoralis major rupture : ensuring accurate diagnosis and effective rehabilitation. The Physician and Sports Med 1996; 24 (3)

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