SAS de l enfant Traiter : de l indication au suivi

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1 SAS de l enfant Traiter : de l indication au suivi 8 ème CFP2A - 16 Novembre 2012 Marc Lubrano-Lavadera CHU Charles Nicolle Rouen

2 Principes du traitements du SAS Obstruction des VAS durant le sommeil provoquant une interruption du flux aérien : complète (apnée) ou partielle (hypopnée) Arens AJJCM 2003 Obstacle dynamique : hypotonie des muscles peripharyngés Commande ventilatoire : PW, neuromusculaires

3 Principes du traitements du SAS Obstruction des VAS durant le sommeil provoquant une interruption du flux aérien : complète (apnée) ou partielle (hypopnée) Arens AJJCM 2003 ORL : chirurgie, anti-inflammatoires Orthodontie Diététique

4 Principes du traitements du SAS Obstruction des VAS durant le sommeil provoquant une interruption du flux aérien : complète (apnée) ou partielle (hypopnée) Arens AJJCM 2003 Obstacle dynamique : hypotonie des muscles peripharyngés Commande ventilatoire : PW, neuromusculaires PPC, VNI

5 Prise en charge ORL Evaluation clinique de l obstruction En décubitus dorsal sans abaisse-langue Exploration naso-fibroscopique de la filière Causes rares d obstruction des VAS : polype, atrésie choanale, déviation de la cloison, tumeur, lymphangiomes, obstacles basi-linguaux Paraclinique? Le dépistage des TROS de l hypertrophie amygdalienne doit être clinique Au vue de la littérature, chez l enfant, impossible de dégager une recommandation quant au bénéfice d une exploration du sommeil pour diagnostiquer en routine la gravité de l obstruction pharyngée PSG recommandée dans les circonstances suivantes : Doute sur l efficacité de l amygdalectomie : obésité morbide, malformation craniofaciale ou des VAS, maladie neuromusculaire Discordance clinique/ symptômes : absence d obstacle amygdalien ou adénoïdien Risque opératoire élevé : trouble de l hémostase, anomalie cardiaque RCP 2009 Amygdalectomie de l enfant SF ORL et de Chirurgie de la face et du cou

6 Adéno-amygdalectomie Traitement de référence du SAS Amygdalectomie /an en France. TROS = 2/3 des indications Amygdalectomie totale par dissection au ras de la capsule Nouvelles techniques : coblation, radiofréquence, microdébrideur douleurs, risques de chute d escarre coût supérieur, œdème local Amygdalectomie partielle (sub-totale, intracapsulaire) complications, douleur Derkay Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Alternative acceptable RCP 2009 Risque de «repousse» : 0,5 à 16% American Academy Ped 2012 Complétée d adénoïdectomie (curette ou microdébrideur) + traitement de l obstruction nasale : corticoïdes, antih1, turbinoplastie Complications : DR, majoration des apnées, laryngospasme

7 RCP 2009 Amygdalectomie de l enfant SF ORL et de Chirurgie de la face et du cou Amygdalectomie «à risque respiratoire» si au moins 1 critère Age < 3 ans Malformation crânio-faciale ou des VAS Maladie neuromusculaire avec hypotonie pharyngée Signes d IC droite et d HTAP Obésité morbide Maladie métabolique avec infiltration du tissu conjonctif sous muqueux des VAS Maladie respiratoire à type d infection récente des VAS ou VAI avec HRB Pas de chirurgie ambulatoire

8 Efficacité de l adéno-amygdalectomie Variabilité selon Le terrain : enfant sain /obèse / malformation, T21, Les critères diagnostic : cliniques/psg, Les techniques opératoires Les critères d efficacité choisis : cliniques/psg, IAH résiduel 2 Méta- analyses Brietzke Otolyngol Head Neck Surg études (séries). Echantillon moyen : 28 Réduction moyenne de l IAH : 13,92/h Taux de succès (=IAH de 0,5 à 5/h ) : 82,9 % en global (95%IC 76,2-89,5 %, p<0,001) Costa Otolyngol Head Neck Surg 2009 : < 50% chez l obèse

9 Efficacité de l adéno-amygdalectomie : complications et co-morbidité du SAS HTA Ng Sleep Med 2010 INFLAMMATION Kherandish-Gozal J Clin Sleep Med 2006 Gozal Sleep Med 2010 TROUBLES NEURO-COGNITIFS Chervin Pediatrics 2006 QUALITE DE VIE Stewart Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005

10 Efficacité de l adéno-amygdalectomie sommeil et paramètres ventilatoires Etude multicentrique US + Europe 578 enfants 6,9 +/- 3,8 ans PSG pré et post AA Bhattacharjee AJCCM 2010 Résolution complète du SAS (IAH<1) : 27,2% FDR SAS résiduel : âge >7 ans, BMI

11 Prise en charge orthodontique : structures osseuses Travaux de C. Guilleminault Anomalies de la croissance maxillo-faciale : hypo-developpement maxillaire rétrusion mandibullaire espace pharyngé étroit Intervention précoce (90% croissance < 11 ans) But de la prise en charge : Rétablir une respiration nasale Corriger les malocclusions

12 Prise en charge orthodontique Sens transversal : la distraction maxillaire rapide Indication : palais étroit ogival Elargissement de la fente palatine Dès 6 ans (appuis dentaires) jusqu à ossification complète (14-17 ans) Durée 6 mois Efficacité Pirelli Sleep enfants 8,7 ans non obèses sans HAA : IAH 12.2/h REM sur j puis consolidation 6-12 mois A 4 mois : normalisation de la rhinomanomètrie antérieure et IAH < 1/h Expansion moyenne 4,32+/-0,7 mm. Ouverture piriforme 1,3+/-0.3 mm Sens saggital antéro-posterieur Malocclusions classe 2, béance antérieure OAM : pas en pédiatrie Bielles de Herbst, activateur mandibulaire A évaluer Réeducation linguale Chirurgie avancée bimaxillaire

13 Mesures hygiéno-diététiques Perte de poids : Adultes obèses (IMC 53 37) : IAH 54 15/h Greenburg Am J Med 2009 Adolescents obésité morbide : IAH : 9,1/h 0,7/h après chirurgie bariatrique Kalra Obes Res 2005 Enfants : 5 guérisons complètes de SAS après perte de poids dans des obésités infantiles morbides avec CI à la chirurgie Willi Pediatrics 1998 Traitement positionnel Permut J Clin Sleep Med 2010 Oksenberg J Clin Sleep Med 2010

14 Le SAS : une maladie inflammatoire INFLAMMATION LOCALE (amygdales, VG) prolifération cellulaire, IL1, IL6, TNFα, R cystéinyl leucotriènes LTR-1 et 2 INFLAMMATION SYSTEMIQUE CRP, TNFα, fibrinogène, uromoduline, urocortine-3, orosomucoïde-1, kallikréine-1 Gozal Sleep Med 2009

15 Traitements anti-inflammatoires Voie nasale : fluticasone Brouillette J Pediatr 2001, budésonide Kheirandish 2008 Amélioration des symptômes à 6 semaines ALTR Golbart AJRCCM enfants SAS modéré. Montelukast 16 semaines réduction de la taille des végétations ALTR + CTC nasal Kheirandish 2006 SAS modéré persistant après AA 1< IAH < 5/h Montelukast + Budésonide 12 semaines Traitements d appoint, SAS modérés (allergiques +++) Questions non résolues : durée du traitement? récidives à l arrêt?

16 Pression Positive Continue

17 Pression Positive Continue (CPAP) Indication : SAS sévère après échec de chirurgie ou d emblée : malformation, obésité morbide, Principe : attelle pneumatique Ventilateur en Pression + circuit simple branche, avec fuite calibrée Pression fixe délivrée tout au long du cycle Titration : P corrigeant 90% des évènements Task Force AASM 2008 Choix de l interface primordial Effets secondaires : croissance du massif facial

18 Auto PPC En titration ou au long cours Indications chez l adulte : P élevée, ou très variable (SAS positionnel) P supérieure à celle obtenue en titration manuelle Utilisation en pédiatrie? Palombini Pediatrics enfants Age moyen 7,5 ans Efficacité 12/14 VNDP Pas de supériorité en terme d efficacité ou de confort Parfois moins efficace : trigger Indications : hypoventilation associée (SOH), échec de PPC

19 Efficacité de la VNI Marcus Pediatrics 2006 Etude prospective multi-centrique n = 29, 2 à 16 ans, IAH 5/h Randomisation 13 CPAP, 16 BPAP Evaluation à 6 mois : IAH : 27 +/ /- 5 (p=0,003) SaO2 min : 77 +/ /- 6 (p=0,001) Amélioration ronflement, SDE Leboulanger Pediatrics nourrissons Pierre Robin SAS sévère travail respiratoire sous VNI p=0,018 p=0,043

20 PPC : effet sur le syndrome métabolique Etude double aveugle PPC/ «placebo» (fuites sur circuit) 3 mois/3 mois 86 patients SAS modéré à sévère Epworth > 10 CPAP p PA Systolique - 3,9 mm Hg PA Diastolique -2.5 mm Hg <0,001 Cholestérol total mg/dl 0,005 LDL cholestérol -9,6 mg/dl 0,008 TG -18,7 mg/dl 0.02 HbA1c -0,2 % 0,003 Fréquence du syndrome métabolique diminuée de 13 % sous CPAP Sharma N Engl J Med 2011

21 PPC : effet sur le déficit cognitif n = 17 SAS sévère IAH> 30 et 15 témoins Evaluations neuropsychologiques : mémoire à court terme, à long terme, fonctions exécutives, tests de construction, de vigilance, de l attention, du raisonnement abstrait Etat basal : déficiences cognitives, tr. humeur, SDE volume matière grise hippocampe G, cortex parital post G, gyrus frontal sup D 3 mois de CPAP : amélioration tests neuropsychiques volume matière grise frontale et de l hippocampe (p< 0.05)

22 Observance de la PPC chez l enfant Définition adulte : 4h/nuit, 70% des nuits Marcus Pediatrics 2006 n = 29, 1/3 d abandon avant 6 mois (PPC ou BPAP) Utilisation moyenne : 5,3 +/- 2,5 h/nuit Uong Pediatrics 2007 étude rétrospective sur 4 ans 46 patients (7-19 ans) SAS persistant après AA utilisation moyenne : 7h/nuit, pendant 18,1 mois observance globale : 70 % (> 4h/nuit et 5j/sem) meilleure observance si IAH élevé les parents surestiment l utilisation Centres de référence, éducation thérapeutique, suivi Koontz Sleep 2003

23 Suivi du traitement Clinique : ré-évaluation +++ Polysomnographique : systématique pour évaluation de l efficacité du traitement sauf pour AA, délai < 1 mois si PPC AA : contrôle PSG entre 6 sem et 3 mois si symptômes résiduels, obésité, anomalies cranio-faciales ou neurologiques PPC Modification de la P nécessaire avec la croissance : surveillance annuelle Marcus J Ped 1995 Suivi clinique, PSG si évènements intercurrents : modification du poids, efficacité, traitement additionnel Profil d utilisation, Détection des fuites IAH résiduel

24 Traitements du SAS de l enfant Indications : aucun consensus Préalable : diagnostic précis critères cliniques et polygraphiques Prise en charge multidisplinaire +++ : pneumopédiatre, ORL, stomato Intervention précoce Modifier les VAS : parties molles et structures osseuses (curatifs?) Rôle de l inflammation à définir Recours à la PPC (palliatif) L avenir?