ANESTHESIE ET ESTOMAC PLEIN

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1 ANESTHESIE DES URGENCES DIGESTIVES 239 ANESTHESIE ET ESTOMAC PLEIN P. Albaladejo, E. Goujard, Département d Anesthésie-Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du Gal Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre, France. INTRODUCTION L estomac plein est un problème qui se pose quotidiennement à l anesthésiste et ce, quelle que soit la spécialité. Si l inhalation est une complication redoutée de l anesthésie générale, son incidence est faible. Seules quelques études font référence [1-3]. De plus, leur interprétation permet difficilement d évaluer l efficacité des mesures préventives de l inhalation péri-opératoire. Ces mesures n ont pas été élaborées sur des études comparatives montrant leur efficacité dans la réduction de l incidence et de la gravité des inhalations mais sur des analyses physiopathologiques (pré-oxygénation, induction rapide, pression cricoïdienne) ou sur des études utilisant des critères indirects tels que le ph ou le volume gastrique (facteurs de risques, antiacides, anti-ulcéreux). En France, l enquête INSERM sur les accidents liés à l anesthésie réalisée de 1978 à 1982 rapporte une incidence d inhalation pulmonaire de 1,36/ [2]. La mortalité liée à l inhalation était de 0,2/ anesthésies. Ces accidents se sont produits dans 22 % des cas lors de l induction, dans 30 % pendant l intervention et dans 48 % au réveil. L étude de Warner et al, réalisée de 1985 à 1991, permet d analyser plus finement les circonstances de survenue de l inhalation dans la période péri-opératoire. L incidence de l inhalation était de 3,1/ associées à une mortalité de 0,14/ anesthésies. Parmi les 67 patients ayant inhalé en péri-opératoire, 52 patients devaient bénéficier d une chirurgie élective et 28 d entre eux n avaient aucun facteur de risque d inhalation. Parmi les 39 patients ayant des facteurs de risque d estomac plein et ayant inhalé, 18 d entre eux avaient reçu des antiacides, des anti-sécrétoires ou des accélérateurs de la vidange gastrique. Aucune de ces études ne précise le mode d anesthésie des patients à risque d estomac plein. Ainsi, on ne sait pas si l ensemble des mesures telles que, la manœuvre de Sellick, l induction rapide ou l administration d antiacide ou d anti-sécrétoires était appliquée systématiquement aux patients à risque. L impact des standards de soin sur l incidence des inhalations n est donc pas connu. Une certitude, néanmoins, est que, le nombre de décès maternel lié à l anesthésie a constamment diminué au Royaume Uni [4] et aux Etats Unis [5]. Même si cette diminution est attribuable en partie à l augmentation de la pratique de l anesthésie locorégionale en obstétrique, il est probable que l application systématique des mesures préventives a contribué à diminuer cette morta-

2 240 MAPAR 1999 lité. Il faut remarquer que les cas de mort maternelle dus à une inhalation au cours d une césarienne se produisent maintenant plus fréquemment à l extubation que lors de l induction [4]. Cependant, les mesures préventives ne sont pas appliquées systématiquement. L enquête réalisée par D. Benhamou [6] sur la prévention des risques d inhalation en obstétrique a mis en évidence que seulement 23 % des anesthésistes ayant répondu aux questionnaires utilisait l ensemble des mesures de prévention de l inhalation. De plus, dans l enquête «l anesthésie en France» réalisée en 1996, l anesthésie générale réalisée dans le post-partum ne comprenait pas d intubation dans 8 % des cas [7]. Le contenu gastrique, le reflux gastro-œsophagien et l incompétence laryngée sont les trois conditions nécessaires pour qu une inhalation se produise. Les facteurs de risque et les mesures préventives de l inhalation pulmonaire seront donc analysés en évaluant leur impact sur ces différents facteurs. 1. QUI EST A RISQUE D INHALATION? Toutes les pathologies ou états associés à une augmentation du volume et/ou de l acidité gastrique, une augmentation de la pression intra-gastrique, une diminution du tonus du sphincter inférieur de l œsophage ou un reflux gastro-œsophagien sont traditionnellement à risque d inhalation pulmonaire péri-opératoire ACIDITE ET VOLUME DU CONTENU GASTRIQUE Un ph < 2,5 et un volume du contenu gastrique > 25 ml ou > 0,4 ml.kg -1 définissent classiquement un contenu gastrique à risque [8]. Cependant, ces valeurs critiques sont controversées [9]. En effet, des pneumopathies peuvent survenir à des ph plus élevés. Les valeurs de 0,4 ml.kg -1 et 25 ml sont extrapolées d études animales [10]. De plus, la méthode de prélèvement par une sonde gastrique sous-estime le volume réel du contenu gastrique. Enfin, l interaction volume et ph est difficilement mesurable. Néanmoins, malgré la faiblesse de ces critères pour définir un contenu gastrique à risque, ce sont les seuls paramètres accessibles en clinique pour évaluer les facteurs de risque et les mesures préventives FACTEURS DE RISQUE La chirurgie en urgence et les classes ASA III et IV sont des éléments constamment associés à une plus forte incidence d inhalation [3]. La grossesse est une situation à risque à partir de la 24 ème semaine, pendant le travail et le post-partum. Les mesures préventives doivent être prises pendant 48 heures après l accouchement [11]. Le risque d inhalation chez le patient obèse est la conséquence d une augmentation du volume et d une diminution du ph du contenu gastrique, d une augmentation de la pression intra-abdominale et d une augmentation de l incidence du reflux gastro-œsophagien. En revanche, la vidange gastrique paraît accélérée pour les solides et pour les liquides [12]. Le patient diabétique a une vidange gastrique altérée pour les solides et les liquides. Les patients présentant une dysautonomie neurovégétative détectée par des tests cliniques simples sont particulièrement à risque puisque des aliments solides peuvent être présents dans l estomac jusqu à 8 heures après le dernier repas [13]. Toutes les pathologies digestives susceptibles d altérer le tonus du sphincter inférieur de l œsophage ou de retarder la vidange gastrique sont à risque d inhalation. Il semble que les régurgitations chez les patients présentant un reflux gastro-œsophagien se produisent plus volontiers lors de stimulation trachéale ou de réveil intempestif [14]

3 ANESTHESIE DES URGENCES DIGESTIVES 241 Les troubles de la conscience, quelle qu en soit la cause (traumatique, infectieuse, métabolique ou médicamenteuse), sont des situations à risque d inhalation. Certains médicaments comme les morphiniques et l atropine peuvent retarder la vidange gastrique. Le traumatisme, la douleur, le tabac et l alcool modifient le ph et ralentissent la vidange gastrique. Les patients suspects d intubation difficile doivent être considérés à risque d inhalation en raison des stimulations pharyngées, laryngées ou trachéales au cours des manœuvres d intubation. Dans la série de Warner et al, les patients ayant inhalé au cours de l induction de l anesthésie, présentait un facteur de risque «traditionnel» ou un incident lié à l anesthésie s était produit (difficulté d intubation, toux etc). Certains auteurs suggèrent que le risque d inhalation est plus fonction de la conduite de l anesthésie que de la présence des facteurs de risque traditionnellement acceptés [15]. L anesthésie légère expose, en effet, à la survenue d efforts de toux ou d expirations forcées susceptibles d induire ou de faciliter des régurgitations JEUNE PREOPERATOIRE Le jeûne préopératoire de 6 à 8 heures pour les solides est incontestable du fait de la gravité des inhalations pulmonaires des particules solides. En revanche, le jeûne pour les liquides non particulés chez l enfant comme chez l adulte tend à être raccourci [15]. En effet, l ingestion de liquide clair 2 heures avant l intervention ne modifie ni le volume résiduel, ni le ph intragastrique par rapport à un jeûne strict [16]. Ainsi les recommandations canadiennes pour la chirurgie élective chez le patient sans facteur de risque comprennent les éléments suivants : pas d alimentation solide le jour de la chirurgie. Liquides clairs non limités (thé, café, jus de pomme ou eau) jusqu à 3 heures avant la chirurgie [17]. Le volume de liquide ne parait pas influencer le ph et le volume gastrique préopératoire [18]. Les boissons contenant de la pulpe (jus d orange) sont exclues en raison du risque d inhalation de particules. Doivent également être exclus, les boissons alcoolisées, le lait et les boissons gazeuses. Le tabac et le chewing-gum exposent à des modifications du ph et du volume gastrique et doivent être proscrits en préopératoire. 2. ANTIACIDES, ANTI H2 OU INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTON? 2.1. INTERET DE LA PROPHYLAXIE MEDICAMENTEUSE Neutraliser le ph du contenu gastrique et en réduire le volume par des moyens médicamenteux est une attitude logique pour diminuer la gravité d une inhalation. Ainsi Mendelson a montré dans sa publication originale que le contenu gastrique neutralisé n entraîne pas de pneumopathie grave lorsque celui-ci était instillé dans des poumons de lapin [19]. Un ph > 2,5 (voire > 3,5) et un volume intragastrique < 25 ml ou 0,4 ml.kg -1 sont donc des critères utilisés classiquement pour évaluer l efficacité de ces médicaments QUELS MEDICAMENTS? Plusieurs classes médicamenteuses ont été proposées pour atteindre ces objectifs : les antiacides, les anti-ulcéreux, les accélérateurs du transit ANTIACIDES Les antiacides neutralisent le contenu gastrique et augmente le ph jusqu à 3 à 5. Les antiacides liquides sont plus efficaces que les formes solides. Les antiacides particulés (hydroxyde d aluminium, trisilicate de magnésium) ont été peu à peu écartés devant l efficacité des antiacides non-particulés et du fait de leur toxicité pulmonaire

4 242 MAPAR 1999 en cas d inhalation. Ainsi, l intérêt s est porté sur les antiacides non-particulés dont le principal représentant, en France est le citrate de sodium. Le citrate de sodium 0,3 molaire, à la dose de 30 ml, augmente le ph > 2,5 chez la majorité des patients obstétricaux et de chirurgie générale. Son délai d action est rapide, allant de 5 à 15 minutes, ce qui en fait le produit idéal pour le patient estomac plein à opérer en urgence. De plus, son action alcalinisante dure au moins 110 minutes chez la parturiente et 180 minutes chez le patient de chirurgie élective. Son efficacité est en revanche limitée si le volume gastrique est important [20] ANTI ULCEREUX Les antagonistes des récepteurs H 2 de la cellule pariétale gastrique, tels que la cimétidine, la ranitidine, la famotidine, la nizatidine, suppriment la sécrétion acide de façon équipotente. Après administration par voie orale, l activité antisécrétoire devient significative entre 45 et 60 minutes [20]. L effet de ces médicaments sur le volume du contenu gastrique est moins net. La cimétidine, la ranitidine et plus récemment la famotidine ont été évaluées à différentes doses, administrées la veille au soir et/ou le matin de l intervention. Il semble que la cimétidine à la dose de 400 mg ou la ranitidine à la dose de 150 à 300 mg augmentent le ph gastrique chez la plupart des patients s ils sont administrés la veille et le matin de l intervention. La prise seule, le matin ou la veille au soir, est moins efficace. La ranitidine et la famotidine ont l avantage d avoir une durée d action plus longue que la cimétidine permettant ainsi de couvrir la période postopératoire (10 à 12 heures pour les deux premières, 4 à 10 heures pour la dernière [20]). La cimétidine dans sa forme effervescente, c est-à-dire associée à du citrate de sodium, augmente le ph gastrique au-delà de 2,5 chez des patientes bénéficiant d une césarienne programmée ou en urgence, à l intubation et à l extubation [21]. Il existe une forme effervescente de ranitidine qui allie un délai d action raccourci et une durée d action prolongée. L administration parentérale de cimétidine (300 mg IV) ou de ranitidine (50 ou 100 mg) a un effet significatif à 30 minutes et maximum entre 45 et 90 minutes après l administration. La famotidine a été étudiée plus récemment. Cette molécule semble aussi efficace que la ranitidine, à la dose de 40 mg la veille au soir et le matin de l intervention [22]. Chez l enfant, Goudsouzian et al [23] ont montré que 10 mg.kg -1 de cimétidine 1 à 4 heures avant la chirurgie permet chez la plupart des enfants d augmenter le ph du contenu gastrique. Les effets secondaires associés aux anti-h2 sont habituellement observés lors d une utilisation prolongée. L administration intraveineuse trop rapide de cimétidine ou de ranitidine peut provoquer une bradycardie, une hypotension voire un arrêt cardiaque. Ces deux médicaments doivent être administrés par voie IV sous forme diluée sur 15 minutes. Les inhibiteurs de la pompe à proton tels que l omeprazole ou le lansoprazole inhibent la sécrétion gastrique en diminuant l activité de la pompe H + /K + ATPase dépendante qui est l étape ultime de la sécrétion acide de la cellule pariétale gastrique. La prise de 80 mg d omeprazole la veille et le matin de l intervention diminue le ph chez la plupart des patients et est équivalente à la prise de 30 mg de lansoprazole administrée dans les mêmes conditions [24]. Cependant, pour être efficace, la prise orale d omeprazole doit être programmée 4 heures avant l intervention.

5 ANESTHESIE DES URGENCES DIGESTIVES LES ACCELERATEURS DE LA VIDANGE GASTRIQUE Le métoclopramide et la dompéridone augmente la motilité gastrique et le sphincter inférieur de l œsophage. Son action attendue chez le patient estomac plein est donc de diminuer le volume du contenu gastrique. Cependant, les études menées avec le métoclopramide montrent des résultats discordants sur la réduction du contenu gastrique dans des situations telles que l obstétrique [25], l obèse, la chirurgie pédiatrique, l ambulatoire ou la chirurgie programmée [20]. L érythromycine augmente le tonus du sphincter inférieur de l œsophage et accélère la vidange gastrique pour les solides et les liquides. Ce médicament est utilisé pour accélérer le transit digestif de patients présentant une gastroparésie diabétique ou en postopératoire de chirurgie digestive [26]. Ces effets sont obtenus à des doses de 100 à 200 mg. Son délai d action est très court (environ 30 minutes) lorsqu il est administré par voie intraveineuse. Ce médicament pourrait donc être utilisé pour accélérer la vidange gastrique en préopératoire. Dans une étude de Narchi et al [27], réalisée chez des patientes ambulatoires bénéficiant d une cœlioscopie diagnostique, le volume gastrique était inférieur à 25 ml chez les patientes ayant reçu de l erythromycine, avec cependant un ph du liquide gastrique inférieur à 2,5 chez plus de 20 % d entre elles. Néanmoins, l action de l erythromycine sur le tractus intestinal est inconstante et son administration peut entraîner des douleurs abdominales et des vomissements [26]. De plus, des troubles de conscience ou des dépressions respiratoires ont été rapportés en postopératoire après administration de midazolam et d alfentanil chez des patients ayant reçu de l erythromycine. Le cisapride est un agent prokinétique efficace dans le traitement de la gastroparésie diabétique ou secondaire à l administration de morphiniques. En préopératoire, l administration orale de 20 mg de cisapride, 2 heures avant l induction semble avoir une efficacité modeste sur la diminution du volume gastrique [28] INDICATIONS L anesthésie au cours de la grossesse jusqu au post-partum est l indication d une alcalinisation médicamenteuse du liquide gastrique. Le Tagamet 200 mg effervescent a une AMM spécifique en anesthésie obstétricale, avec une posologie de 2 comprimés. Les précautions d emploi de «Grossesse et Allaitement» ne s appliquent pas en cas d utilisation de Tagamet à dose unique dans la prévention du syndrome de Mendelson en anesthésie obstétricale [29]. Les patients présentant un facteur de risque tel que hernie hiatale, diabète, obésité et chez le patient suspect d intubation difficile peuvent bénéficier d une prophylaxie médicamenteuse lors de la chirurgie élective et à fortiori lors de la chirurgie urgente. Pour la chirurgie programmée, on peut proposer l administration d un anti-ulcéreux la veille au soir et le matin de l intervention [22-24]. En ce qui concerne la chirurgie en urgence, si la chirurgie peut être retardée de 60 à 90 minutes, l administration d un anti H2 non effervescent peut être proposée. Dans le cas contraire, on peut proposer l association d un antiacide et d un anti-ulcéreux ou bien un anti-h2 effervescent. Si l on admet les critères de ph et de volume gastrique, de 17 à 60 % des patients de chirurgie programmée seraient «à risque» d inhalation [8]. Or, du fait de la faible incidence de l inhalation dans cette population, l utilisation systématique de la prophylaxie médicamenteuse en chirurgie programmée n est probablement pas justifiée. Ainsi, pour diminuer la gravité d une pneumopathie d inhalation, le coût représenté par l emploi large de la prophylaxie médicamenteuse, serait extrêmement lourd [3].

6 244 MAPAR ANESTHESIE GENERALE Les critères d intubation difficile doivent être soigneusement recherchés (score de Mallampati, ouverture de bouche > 35 mm, distance cartilage thyroïde-menton en hyperextension > 6 cm). Le patient doit être installé en position neutre sur une table mobile permettant de le mettre rapidement en position de Trendelenburg en cas de régurgitation. Un dispositif d aspiration de forte puissance doit être vérifié avant l induction et placé à la tête du patient PREOXYGENATION Une ventilation manuelle expose à une distension gastrique pouvant accentuer le risque de régurgitation et ne doit donc pas être réalisée lors d une séquence d induction rapide. La dénitrogénation est donc la règle. En remplaçant l azote contenu dans la capacité résiduelle fonctionnelle par de l oxygène, la survenue d une désaturation après une période d apnée est retardée. Ce temps d apnée permet ainsi de réagir face à une intubation difficile. Quatre inspirations mobilisant la capacité vitale permet d obtenir plus rapidement la même PaO 2 que 3 minutes de ventilation spontanée en oxygène pur [30]. Cette technique permet de raccourcir le temps d induction dans des situations très urgentes (césarienne). En pratique, la surveillance de la fraction expirée en O 2 sur l analyseur de gaz permet de vérifier que la dénitrogènation est optimale (FeO 2 > 0,9) SONDE GASTRIQUE : AVANT ET/OU APRES L INDUCTION RAPIDE? La mise en place d une sonde gastrique chez le patient estomac plein reste controversé. Une vidange gastrique avant l induction permet idéalement de diminuer le volume de liquide susceptible d être inhalé. Cependant, l aspiration au moyen d une sonde gastrique est souvent incomplète et est inefficace pour les débris alimentaires. De plus, la sonde gastrique maintient béants les sphincters supérieur et inférieur de l œsophage. Si la sonde œsophagienne est maintenue en place pendant l induction, la pression cricoïdienne reste efficace si la sonde est rigide [31]. L estomac doit alors être préalablement vidé et laissé à l air pour limiter une éventuelle augmentation de la pression gastrique au cours de l induction. Certains auteurs proposent de retirer la sonde gastrique jusqu à mi-œsophage (30 cm de la narine environ chez l adulte) [32]. La manœuvre de Sellick en présence d une sonde gastrique pourrait être un facteur favorisant une rupture œsophagienne [32] PRESSION CRICOIDIENNE La pression cricoïdienne ou manœuvre de Sellick a été décrite en 1961 chez l adulte [33] et validée pour la pédiatrie [34]. Depuis lors, la pression cricoïdienne est restée une des pierres angulaires de l anesthésie pour estomac plein. L objectif de la pression cricoïdienne est de maintenir une pression œsophagienne supérieure à la pression intragastrique. Ainsi les forces recommandées actuellement sont de 1 à 2 kg (10 à 20 N) chez le patient éveillé et de 3 kg (30 N) après la perte de conscience [32, 35]. Ces recommandations ne sont évidemment applicables que si un entraînement permettant de tester ces niveaux de pressions est réalisé. Plus communément, la pression cricoïdienne adéquate est celle «suffisant pour entraîner une douleur si cette pression est appliquée à la base du nez». Cette pression doit être appliquée chez le patient éveillé avant l induction et maintenue aussi longtemps que les voies aériennes ne sont pas en sécurité. C est-à-dire après avoir gonflé le ballonnet et vérifié la position de la sonde d intubation par l apparition de 3 capnogrammes réguliers. Si le patient vomit, la pression cricoïdienne doit être relâchée. Si une première laryngoscopie met en évidence un grade 3 ou 4 de Cormack et Lehane, la pression cricoïdienne doit être diminuée dans le but

7 ANESTHESIE DES URGENCES DIGESTIVES 245 d améliorer la vue laryngoscopique. Si l intubation a échoué, la pression cricoïdienne doit être maintenue et une ventilation au masque facial peut être débutée si le patient devient hypoxémique. Si cette ventilation au masque est nécessaire, les pressions d insufflation doivent être les plus basses possibles pour éviter une insufflation gastrique susceptible d aggraver le risque de régurgitation. Si la ventilation au masque est impossible, la pression cricoïdienne doit être diminuée voire interrompue. La manœuvre de Sellick peut, en effet, contribuer à des difficultés de ventilation au masque. Si cette situation persiste malgré le relâchement de la pression cricoïdienne, l insertion d un masque laryngé peut être proposée. La pression cricoïdienne peut alors être appliquée à nouveau puisque le masque laryngé ne protège pas des inhalations et que la pression cricoïdienne est efficace en présence d un masque laryngé [32, 35]. Néanmoins, un certain nombre d éléments vont à l encontre de l efficacité de la manœuvre de Sellick. Le pression cricoïdienne est rarement appliquée spontanément au niveau recommandé de 30 N chez le sujet anesthésié. Une étude montre que sur 53 anesthésistes seniors, internes ou infirmières anesthésistes, aucun n a appliqué spontanément la force recommandée [36]. Après un court entraînement, la pression cricoïdienne était correctement appliquée et cet apprentissage permettait d obtenir de bons résultats trois mois après le premier test. Dans une autre enquête réalisée au Royaume-Uni, la force appliquée par près de 40 % des infirmiers anesthésistes interrogés était supérieure à 44 N et pouvait atteindre prés de 100 N (environ 10 kg!!) [37]. De telles pressions peuvent entraîner une difficulté d intubation, et peuvent déclencher des vomissements chez le patient conscient en début d induction, aggravant ainsi le risque d inhalation. Le fait de relâcher une pression cricoïdienne est particulièrement à risque de régurgitation. En effet, l application de la manœuvre de Sellick entraîne une diminution du tonus du sphincter inférieur de l œsophage qui persiste quelques secondes après le relâchement de la pression cricoïdienne [38]. Enfin, la pression cricoïdienne peut se compliquer de rupture œsophagienne et de traumatisme laryngé. Le traumatisme instable du rachis cervical, le traumatisme laryngé et les vomissements survenant au cours de l induction sont des contre-indications classiques à l emploi de la manœuvre de Sellick QUEL HYPNOTIQUE POUR L INDUCTION? L induction rapide a pour but de raccourcir le temps entre la perte de conscience et la mise en sécurité des voies aériennes. Cette contrainte élimine de fait les agents inhalatoires. Le thiopental est l agent d induction de référence pour l estomac plein parce qu il est le plus ancien, qu il entraîne une anesthésie rapide et reproductible à la dose de 5 à 7 mg.kg -1 et qu il déprime les centres du vomissement et pharyngo-laryngés [33, 39]. Plusieurs agents intraveineux peuvent lui être substitué pour l anesthésie du patient estomac plein. Le propofol procure une anesthésie rapide déprimant les réflexes pharyngo-laryngés. Il peut être utilisé comme agent hypnotique d induction rapide chez le patient estomac plein à condition qu il soit stable sur le plan hémodynamique [40]. L étomidate a également été proposé comme agent d induction rapide et ce pour deux raisons. La première est la nécessité d avoir un agent hypnotique utilisable chez le patient à risque de complications hémodynamiques ou cardiovasculaires. La deuxième raison est que cet agent, parce qu il maintient des conditions circulatoires stables pendant l induction, permettrait une distribution musculaire plus rapide des curares [41]. Ceci pourrait expliquer les résultats de l étude Fuchs-Buder et al [42] où les conditions

8 246 MAPAR 1999 d intubation après une séquence d induction rapide étaient meilleures avec de l étomidate (0,3 mg.kg -1 ) qu avec du thiopental (5 mg.kg -1 ) lorsque ces agents étaient associés à rocuronium 0,6 mg.kg -1 et alfentanyl 10 mcg.kg -1. Cette étude doit par ailleurs faire reconsidérer la place des morphiniques, agents traditionnellement exclus de la séquence d induction rapide du fait des risques de vomissements LA SUCCINYLCHOLINE EST ELLE IRREMPLAÇABLE? La succinylcholine est le curare de référence pour l induction rapide parce que son délai et sa durée d action sont courts. A la dose de 1 mg.kg -1, la succinylcholine permet d obtenir une disparition de la réponse au train de 4 en 50 secondes environ et une récupération en 9 minutes en moyenne [43]. Les accidents graves avec ce curare [44, 45] remettent en cause régulièrement son utilisation. Cependant ces caractéristiques pharmacocinétiques sont telles que c est actuellement le seul curare recommandé en première intention pour la séquence d induction rapide. Pour être acceptées, les alternatives doivent être sûres et donner les mêmes garanties de fiabilité. Or, ces alternatives sont très limitées. Le rocuronium est un curare non-dépolarisant de la famille des myorelaxants stéroïdiens dont l originalité est sa faible puissance qui explique un court délai d installation [43]. Cependant, à la dose de 2 x ED95 soit 0,6 mg.kg -1, les conditions d intubation ne sont pas optimales si l intubation est réalisée à 45 secondes [46] puisque à cette dose, le délai d installation de la curarisation est en moyenne de 89 secondes (avec des écarts allant de 48 à 156 secondes!) [43]. Une étude comparative comprenant 272 patients a montré qu une séquence associant du propofol 2,5 mg.kg -1 à du rocuronium 0,9 mg.kg -1 (soit 3 x ED95) permet des conditions d intubation d aussi bonne qualité que la succinylcholine 60 secondes après la fin de l injection du curare [47]. A cette dose, le délai d installation de la curarisation au niveau de l adducteur du pouce est en effet obtenue en 75 secondes en moyenne [43]. Cependant, l augmentation de la dose nécessaire à l obtention d un délai d action acceptable, s accompagne d un allongement de la durée d action (53 minutes en moyenne [43]). En conséquence, ce schéma pourrait être acceptable pour réaliser une séquence rapide chez le patient présentant des contre-indications à la succinylcholine [48]. Une suspicion d intubation difficile rend cette technique hasardeuse. L idée d augmenter la dose d un curare non-dépolarisant pour en raccourcir le délai d installation a été appliqué au vecuronium en particulier. Les résultats sont décevants. Dans une étude de Koller et al, les conditions d intubation 60 secondes après l injection de 0,3 mg.kg -1 de vecuronium (soit 3 x ED95) étaient médiocres puisque 60 % des patients toussaient lors de la laryngoscopie [49, 50]. Le «priming principle» a également été proposé. Il consiste en l injection d une fraction de la dose d un curare non-dépolarisant quelques minutes avant la séquence d induction rapide [51]. Cependant, une proportion non négligeable de patients présentent une faiblesse musculaire avant l induction de l anesthésie. De plus des inhalations de liquide gastrique ont été décrites avec cette technique [52] INTUBATION VIGILE En cas d intubation difficile prévue, l intubation vigile avec fibroscopie bronchique est une technique de choix pour l estomac plein si l urgence de la chirurgie le permet. Chez un patient en position demi assise, une anesthésie locale de la langue et du pharynx est réalisée à l aide de lidocaïne à 5 % en demandant au patient de se gargariser sans avaler. Une anesthésie topique de la narine est faite en utilisant, par exemple, un tampon hydrophile imbibé de lidocaïne à 5 % naphtazolinée pour réduire le risque

9 ANESTHESIE DES URGENCES DIGESTIVES 247 de saignement au passage de la sonde d intubation. Une anesthésie de la trachée peut être faite en injectant de la lidocaïne 2 % au travers d une petite sonde vésicale béquillée par voie nasale. L anesthésie des cordes vocales a l inconvénient d altérer les réflexes de déglutition. Une dose totale de 750 mg de lidocaïne, soit 20 ml de Xylocaïne à 5 %, effectivement absorbée ne doit pas être dépassée. La sonde d intubation est enfilée sur le fibroscope préalablement siliconé. Le fibroscope est descendu jusqu à la carène, puis la sonde d intubation est introduite par la narine et mise en place dans la trachée. Dès que le ballonnet est gonflé, l anesthésie générale peut commencer. Toute sédation pendant l intubation sous fibroscope expose à une dépression des réflexes protecteurs pharyngo-laryngés INHALATIONS EN PHASE DE REVEIL Dans les études les plus récentes, il semble que l inhalation se produit plus volontiers à l extubation que lors de l induction de l anesthésie [3, 53]. L extubation doit être réalisée chez un patient parfaitement conscient, répondant de façon coordonnée aux ordres. Le retour à la ventilation spontanée, la toux, l expiration forcée ou l agitation ne sont pas des signes de réveil complet, mais peuvent correspondre à une phase d excitation (stade II de Guedel). L aspiration gastrique pré ou peropératoire ne garantit pas la vacuité gastrique. L administration préopératoire d un anti-ulcéreux doit couvrir la période postopératoire, c est-à-dire qu il faut utiliser un produit à demi-vie longue ou bien le réadministrer au cours de l intervention. Malgré ces précautions, l intubation trachéale par elle-même ou l anesthésie topique des cordes vocales réalisée pour permettre une intubation vigile entraînent des troubles de déglutition postopératoire [54] 4. ANESTHESIE LOCOREGIONALE L anesthésie locorégionale constitue le choix le plus approprié devant un patient à risque d estomac plein. En France en 1996, 19 % des anesthésies réalisées en urgence étaient des anesthésies locorégionales. Si l anesthésie rachidienne trouve naturellement sa place dans la traumatologie du membre inférieur, certaines contre-indications s appliquent en particulier chez les patients présentant en particulier des traumatismes associés. L hypovolémie, le traumatisme crânien, thoracique ou abdominal, les troubles de l hémostase constituent autant de situations à risque s opposant à la réalisation d une anesthésie locorégionale. La traumatologie du membre supérieur se prête particulièrement à la réalisation de techniques locorégionales que ce soit les blocs tronculaires ou l anesthésie intraveineuse. Cependant, le choix d une technique locorégionale doit tenir compte du terrain, des circonstances de l urgence. Chez un patient estomac plein, la survenue d une complication de l anesthésie locorégionale s ajoute au risque d inhalation. Les recommandations habituelles lors de l injection d anesthésiques locaux doivent être d autant plus respectées dans ces circonstances : aspirations répétées à la recherche d un reflux sanguin, injection lente par petits bolus de solutions adrénalinées, en surveillant sur le scope la survenue d une tachycardie témoin d une injection intravasculaire, chez un patient oxygéné. 5. PROBLEMES SPECIFIQUES EN PEDIATRIE Chez l enfant, l incidence de l inhalation semble aussi faible que chez l adulte [53]. Cependant, dans l étude de Warner et al, l incidence des inhalations chez les enfants de moins de 3 ans présentant une occlusion digestive était plus importante que chez les enfants plus âgés. Plusieurs explications sont proposées pour expliquer cette différence. Le sphincter inférieur de l œsophage est moins efficace chez le nouveau-né et

10 248 MAPAR 1999 nourrisson que chez l enfant plus âgé. De plus, l estomac des nouveau-nés et des nourrissons est souvent distendu par de l air dégluti lors de la succion. Des pressions intra-abdominales et intragastriques particulièrement élevées sont générées lors des pleurs et des expirations à glotte fermée. On comprend ainsi que l association de ces trois facteurs facilite un reflux ou une régurgitation. Enfin, malgré les études réalisées par Salem chez le nourrisson montrant efficacité de la pression cricoïdienne [54], son application chez le nouveau-né et le nourrisson n est pas aussi aisée que chez l adulte. Néanmoins, l ensemble de ces constatations justifie l emploi large d une technique d induction rapide intraveineuse associée à une manœuvre de Sellick pour des nouveau-nés ou des nourrissons présentant une obstruction digestive (sténose du pylore, atrésie de l œsophage, occlusion... etc) La mortalité après appendicectomie chez l enfant avait fait l objet d une enquête dans les années 60 et 70, en Grande-Bretagne [55]. Dix-neuf décès sur 200 étaient attribués totalement ou en partie à l anesthésie (même proportion que les morts maternelles à la même époque). L approche qui alors a consisté à utiliser une anesthésie intraveineuse avec intubation a entraîné une réduction importante des décès dans les années suivantes [56]. 6. INHALATION DE LIQUIDE GASTRIQUE : QUELLE CONDUITE? La présence de particules alimentaires, le ph acide et le volume inhalé sont les principaux facteurs de gravité de l inhalation [8]. Dans les 2 études de Warner, des critères cliniques, radiologiques et gazométriques clairs permettant d apprécier la gravité d une inhalation ont été proposés. L absence de signes cliniques (pas de toux, pas de dyspnée), une diminution de SpO 2 < à 10 % de la valeur préopératoire en air ambiant, un rapport PaO 2 /FiO 2 > 300, l absence de signe radiologique, 2 heures après la survenue de l inhalation n étaient associés à aucune séquelle respiratoire chez l adulte [3], comme chez l enfant [53]. CONCLUSION Bien que les mesures de prévention de l inhalation péri-opératoire n ont pas fait la preuve scientifique de leur efficacité, leur application systématique ne peut être remise en cause. L anesthésie locorégionale est une arme incontestable pour diminuer l incidence des inhalations. L anesthésie générale pour estomac plein doit à l heure actuelle rester une pré-oxygénation, une séquence d induction rapide comprenant de la succinylcholine de première intention associée à une pression cricoïdienne chez un patient ayant reçu au préalable un anti-sécrétoire associé ou non à un antiacide non particulé. Si un élément de ce standard de soin doit être modifié, cette démarche doit être réalisée dans le cadre d un consensus ou sur la preuve de l inefficacité d une de ces mesures. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of anaesthetics. Acta Anaesth Scand 1986;30:84-92 [2] Hatton F, Tiret L, Maujol L. INSERM. Enquête épidémiologique sur les accidents d anesthésie. Ann Fr Anesth Réanim 1983;2:

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