EVALUATION EXTERNE. Rapport de synthèse. Juillet 2014

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1 EVALUATION EXTERNE SSIAD de l hôpital CORSIN à Tramayes Rapport de synthèse Juillet

2 A l attention de Mr Daviot, Directeur Evaluation externe Votre contact AGEAL : AGEAL Conseil et Formation RESUM Enquête 1 quai Gillet Lyon Tél : Fax : roselyne.jossinet@ageal.com L équipe d évaluateurs : Lionel Desvignes : Soins, vie sociale, logistique, expression des usagers Roselyne Jossinet : Stratégie, ressources, qualité, soins SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 2

3 A/ Les conditions d élaboration et de mise en œuvre du projet d établissement et l organisation de la qualité. Le SSIAD a été rattaché au CH en Le projet de service est en cours d élaboration, les objectifs sont clairement définis. De part son parcours professionnel, La coordinatrice est en capacité de manager l équipe d aide soignantes, de coordonner les prises en charges et le suivi des patients avec les différents intervenants du secteur. Elle travaille sous l autorité du Cadre supérieur de santé de l établissement. Une Volonté d inscription dans: Prise en charge des chutes : une procédure a été créée en groupe de travail associée à une fiche de déclaration de chutes. Une analyse des causes démarrera début 2015 avec mise en place d indicateurs Lutte contre la solitude à domicile: L équipe travaille sur divers pistes pour 2015: Participation aux animations propre à l EHPAD (après midi récréatif, atelier mémoire) en partenariat avec l Association Amitiés Loisirs. Des rencontres avec les bénévoles du diocèse permettent de faire le point sur les personnes les plus isolées afin que ces derniers leur rendent visite. Des orientations qui ouvrent le SSIAD sur l extérieur: Il existe quelques conventions, comme la convention avec l ESA pour l aide aux aidants, avec la plateforme de répit (RDAS) qui donnent lieu aux Café Alzheimer (rencontre des aidants et du personnel soignants). Des pathologies liées au vieillissement de la personne âgée: AVC, maladies neuro dégénératives, fractures diverses, troubles de la vue et de l audition entrainant à chaque fois une prise en charge spécifique et individualisée. Organigramme de la Direction Qualité : CGDRV Comité gestion des risques et des vigilances Directeur Responsable qualité (RAQ) CSDS VIGILANCES Pharmacienne CGDR Cellule gestion des risques CSDS EI : évènements indésirables Cadre sup EI chutes Cadre de santé EI liés aux soins Cadre de santé EI liés aux risques professionnels Directeur SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 3

4 La politique qualité est formalisée. Les missions de chacun sont déterminées. Les commissions se réunissent entre 4 et 6 fois /an. L évaluation interne a été effectuée en équipe: agents, coordinatrice et cadre supérieur Les agents ont été impliqués «L'évaluation a été menée par le Cadre supérieur, la coordinatrice du SSIAD et l'équipe AS et AMP sur une semaine. 45h ont été nécessaires pour répondre aux critères de l'évaluation. Les usagers du SSIAD n ont pas été associés à l auto-évaluation. Le référentiel choisi est celui de l UNASSI : lors du remplissage nous avons constaté d indicateurs justifiant les réponses. peu Lors de nos entretiens, les équipes étaient dans le descriptif de ce qu elles font mais n avaient pas de repères pour savoir si elles étaient dans la bonne pratique ou pas. Les recommandations ne sont pas toujours connues. Les indicateurs délivrés par la coordinatrice sont ceux concernant activité (taux d occupation, GMP, KM effectués.) et ceux concernant la satisfaction des usagers. Le plan d actions a été formalisé. A la date de l évaluation interne, le plan d action est en cours de réalisation: 1- Elaborer un projet de service et l'intégrer dans le projet d'établissement par un avenant 2- Intégrer le CVS de l'hôpital: solliciter l'adhésion des usagers et de leur famille 3- Engager une réflexion en équipe sur "le comment être bien traitant" 4- Finaliser les protocoles en cours: CAT en cas de chûte / CAT vis à vis de la victime, de sa famille et de l'auteur présumé d'une maltraitance 5- Réfléchir en équipe sur la notion de distance professionnelle et rédiger une charte de bonne conduite B/ L ouverture de l établissement sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique L hôpital est conventionné avec de nombreux réseaux permettant la continuité des soins, la mutualisation d action, le SSIAD peut ainsi bénéficier des réseaux pour dans la prise en charge des usagers. l Association de coordination gérontologique du Clunysois (CLIC label niveau 3 couvrant les cantons de Cluny, Matour, St Gengoux le national, Tramayes). La coordination avec le SSIAD est étroite tant sur l admission de patient que sur l organisation de la sortie. Le CLIC intervient à la demande du SSIAD sur l amélioration à l habitat. Le CLIC est le partenaire privilégié du SSIAD dans le parcours du patient. Le réseau Resoval (10/2008) Il a pour objectif de permettre l accès au dossier médical en ligne sécurisé du CH de Macon (Domelis) et l accès à la messagerie sécurisée du CH de Macon (Resomel) SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 4

5 Des conventions existent avec le CH Mâcon - mise à disposition d'un PH en pharmacie - intervention de l'emasp - désignation d'un référent en infectiologie Convention avec la R.D.AS - Convention avec la RDAS autour des problématiques Alzheimer via la plateforme d'aide aux aidants familiaux. - Coordination avec le SSR : Information et mise en place des aides à domicile (SSIAD, cabinets libéraux d infirmier, de kinésithérapeute, CLIC, ADMR). Conseil sur l'aménagement du domicile. (SITEVAM) 13 libéraux ont signé les conventions de partenariat. Le SSIAD s appuie sur le CLIC et les libéraux pour assurer la continuité de la prise en charge. Un partenariat qui fonctionne dans la transparence : Résoval fait l étayage à domicile (Assistante sociale, psychologue, ergothérapeute bilan technique et financier). Le réseau sollicite le SSIAD. S la prise en charge s effectue un suivi est fait régulièrement par téléphone. Le CLIC est prescripteur pour le SSIAD avec un suivi qui est fait à la demande du SSIAD sur le plan d aide technique et financière, interventions personnalisées, sécurisation des biens et personnes dans le cadre de la continuité de la prise en charge. Des libéraux conventionnés qui s inscrivent dans la continuité de la prise en charge en prenant le relais du SSIAD pour les patients nécessitant plus de soins techniques. La coordination des actes est effectuée via le dossier du patient à domicile. L équipe de soins palliatifs est sollicitée si besoin. La coordination avec les libéraux et l ADMR est facilitée par l installation de la maison de santé, accolée à l Hôpital. Un fort relationnel avec l ADMR permet, de coordonner l ensemble des actions de maintien à domicile et, un contact permanent entre les deux services dans l accompagnement des usagers. A chaque entrée, la première évaluation des besoins des résidents est faite conjointement entre la coordinatrice du SSIAD et celle de l ADMR avant que les plans d accompagnements ne soient établis. En interne, le dossier est informatisé sur Apozème. Seule la coordinatrice a accès au logiciel (manque un poste informatique pour assurer la transmission d équipe), le dossier du patient est donc séquencé en informatique et en dossier papier. Les transmissions inter équipe ont lieu une fois par jour ce qui permet une bonne cohérence d équipe. La transmission est ciblée. Le dossier usager au domicile est en cohérence avec celui du bureau. Les actes sont tracés et le dossier permet une bonne coordination entre les différents acteurs. SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 5

6 C/ Personnalisation de l accompagnement, expression et participation individuelle et collective des usagers La coordinatrice évalue la demande de l usager sur des critères déterminés qui se définissent par : la dépendance, la pathologie, le secteur géographique, l urgence et la présence ou non, d un aidant. Toute demande implique une visite de la coordinatrice qui évalue les besoins réels au domicile. Elle préconise les améliorations de l habitat si nécessaire, la mise en place de matériel adapté, élabore le contrat d admission et le plan de soins avec l usager et son entourage. Ce dernier est validé par l usager ou son représentant légal. La personne de confiance est recherchée. Les directives anticipées sont abordées avec l usager et sa famille lors d un accompagnement de fin de vie. Les documents d informations sont remis, explicités (livret d accueil ). Le règlement de fonctionnement est validé par l usager. Tous ces documents sont remis à l usager. Le projet d accompagnement est réévalué par l équipe lors des transmissions et des réunions hebdomadaires. Les changements importants et concernant les horaires font l objet d un avenant auprès des usagers. La coordinatrice contacte les intervenants du maintien à domicile pour les avertir de la prise en charge. Les bonnes pratiques de soins ont été évaluées par les intervenants : Lors des entretiens, nous avons vérifié l adéquation entre le ressenti des équipes et la formalisation des procédures de prise en charge. Pour chaque item, les équipes ont décliné le processus de prise en charge, les protocoles spécifiques par thème ont été vérifiés par le médecin évaluateur, les résultats confrontés aux indicateurs issus de l auto-évaluation Pratiques mises en place : La prévention des chutes La lutte contre la douleur La prise en charge des résidents en fin de vie La prise en charge des résidents atteints de la maladie d Alzheimer La lutte contre la dénutrition. La contention Promotion de la bientraitance «la charte des Droits et Libertés de la personne âgée dépendante» est connue des salariés. Elle est donnée aux usagers à l admission Les chartes bientraitance sont affichées dans le service (ALMA ) et connues des salariés. Les usagers en sont dépositaires. Le Clic est sollicité pour la mise en place d une mesure de protection juridique via l AS SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 6

7 Le service n est pas dépositaire des clefs de l'usager. Les expressions de familiarité (tutoiement, appellation par un autre nom que le nom de famille, ) ne sont utilisées qu à la demande des patients : le plan d amélioration prévoit la constitution d une Charte de bonne conduite. Un rappel est effectué lors des relèves. Le rythme de vie des résidents : Les passages sont protocolisés sur le plan de soins. Une fin de tournée à 13H30 pour des toilette ce qui reste un peu tardif. Des horaires de soir (17H30 pour les plus valides et après 18H30 pour les moins valides, ce qui restent correcte. D/ La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques La Responsable Qualité est chargée de la gestion des risques et de la gestion des événements indésirables. De part sa fonction de cadre supérieur elle a autorité sur les équipes de soins et est en mesure de mettre rapidement en œuvre des actions correctives. La détection, la collecte, l'analyse et la correction des événements indésirables fait l'objet d'un protocole. Le comité de pilotage qualité se réunit régulièrement pour faire l'analyse des événements passés. Le CHSCT est informé des résultats. Le SSIAD dépend de la politique de gestion des risques de l Hôpital Le gestionnaire de risques est identifié (Cadre supérieur de santé) et une cellule gestion des risques est en place. Les fiches d évènements indésirables ont été réactualisées, le personnel a été formé à leur utilisation. Elles sont analysées en temps réel par le gestionnaire des risques, enregistrées par la secrétaire qualité et font l objet d une réactivité immédiate de la part de la Direction. La cellule gestion des risques se réunit au minimum 1 fois par semestre, procède au bilan de toutes les fiches déclarées, ce qui permet le suivi des facteurs de risques à postériori. En parallèle, des formations sont organisées sur les thèmes de la liberté d'aller et venir des résidents, sur la maltraitance ou plus généralement sur les droits de la personne âgée. APPRECIATION GLOBALE DE L EQUIPE D ÉVALUATEURS: Un SSIAD qui est engagé dans la démarche qualité de part : Le renforcement de son activité L amélioration de ses pratiques : mise en place de la gestion documentaire, du projet d accompagnement individuel La qualification de ses effectifs SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 7

8 Son intégration dans le réseau territorial Un SSIAD qui après avoir consolidé son activité doit maintenant affiner ses pratiques de prise en charge et monter en compétences les agents pour une meilleure qualité de service. Un SSIAD qui est totalement intégré au sein de l établissement : mutualisation de compétences avec le SSR et l EHPAD. Un SSIAD de petite taille, dont l équilibre budgétaire est assurée par une gestion rigoureuse des admissions et des actes libéraux.un SSIAD qui a travers son futur projet de service consolidera sa position sur le bassin de santé. Une équipe dynamique qui est volontaire pour intégrer la démarche qualité et qui est au stade de la mise en œuvre, de fait le stade de l évaluation s ensuivra. Une équipe qui s est approprié l évaluation externe comme une source d amélioration et qui a sollicité l évaluatrice pour améliorer ses pratiques, ce qui montre un engagement certain des professionnels. Un service à soutenir en matière de stratégie et de pilotage. APPRECIATION GLOBALE DE L ETABLISSEMENT: Respect du cahier des charges L'évaluation externe s'est déroulée dans de bonnes conditions selon les termes prévus au contrat. Le nombre de jours d'évaluation et le nombre d'évaluateurs ont été respectés. Sur le fond, les entretiens se sont déroulés dans un bon esprit d'écoute et le recueil des informations n'a donnée lieu à aucune remarque de la part des personnels audités. La restitution "à chaud" à la direction a eu lieu le dernier jour de l'évaluation comme prévu. Les commentaires étaient plutôt bons et les résultats avancés par les évaluateurs étaient conformes à ceux de l'évaluation interne. Le rendu confortait donc le travail et les choix faits par l'établissement ces dernières années. Qualité de l évaluation Tout d'abord, il a fallu attendre 6 mois et insister pour avoir le pré rapport d'évaluation et une présentation au personnel. La restitution orale fait au personnelle était conforme à celle faite à la direction à l'issue de la visite des évaluateurs. N'ayant été en possession du pré rapport qu'une heure avant la restitution au personnel, nous n'avons pas pu en vérifier la cohérence. Après la lecture du pré rapport, nous avons été surpris de constater que les écrits n'étaient pas cohérents au discours et qu'ils ne correspondaient pas à nos pratiques. Le pré rapport comporte de nombreuses incohérences, des contradictions, des jugements sans rapport avec nos valeurs et nos pratiques. SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 8

9 Malgré plusieurs relances, le groupe AGEAL n'a pas repris contact avec l'établissement afin de corriger ce rapport de manière contradictoire. De fait, voyant la date butoir de transmission des rapports, nous avons corrigé nous même le rapport d'évaluation et nous avons rédigé le rapport de synthèse et le rapport abrégé à partir du rapport corrigé. Compétences des évaluateurs Il est regrettable de constater que tout le travail réalisé ces dernières années peut être mis à mal par un organisme qui bien que présentant des garanties de sérieux et d'intégrité, n'a pas été à la hauteur de la mission qui lui a été confiée. SSIAD de l'hôpital Corsin Tramayes - Evaluation externe rapport de synthèse - juillet 2014 Page 9

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