Poumon «en mosaïque» au scanner : sémiologie et orientations diagnostiques

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1 Poumon «en mosaïque» au scanner : sémiologie et orientations diagnostiques Groupement d Imagerie Médicale, Hôpital Bretonneau, CHRU Tours Kathleen Gaillot, Olivier Favelle, Aymeric Saint-Hilaire, Marie-Loïc Houelleu, Bastien Marti, Elise Neveu, Laurent Brunereau

2 Aspect en mosaïque Définition : aspect de densités en mosaïque : coexistence de zones parenchymateuses hyper et hypodenses = «blanches et noires» Le même terme désigne 3 entités différentes avec physiopathologies, étiologies et sémiologies différentes : La perfusion en mosaïque, de cause bronchiolaire ou vasculaire Le verre dépoli, dû à des pneumopathies interstitielles L aspect en «fromage de tête», de causes diverses Nous allons développer successivement ces 3 entités et montrer comment les reconnaître

3 Comment différencier ces 3 entités? Analyse des vaisseaux Dans les zones hyperdenses et hypodenses Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses Perfusion en mosaïque Vaisseaux de calibre identique et de répartition uniforme Verre dépoli Causes bronchiolaires Causes vasculaires - BPCO-DDB - Bronchiolite constrictive HTAP Pneumopathies interstitielles Analyse du parenchyme Piégeage expiratoire Analyse des vaisseaux médiastinaux Aspect en fromage de tête Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire - Sarcoïdose - Pneumopathie Vaisseaux d hypersensibilité de taille identique - Bronchiolite + pneumopathie interstitielle (BR-PI, RB-ILD)

4 Chapitre 1 : Perfusion en mosaïque

5 Perfusion en mosaïque Définition : Troubles de perfusion touchant un ou plusieurs lobules secondaires de Miller Zones claires = zones mal perfusées Vaisseaux diminués de calibre et peu nombreux Zones plus denses = zones parenchymateuses saines, bien perfusées, voire vasodilatation réactionnelle Vaisseaux de calibre normal ou augmenté Disparité de calibre artériel pour des artères de même ordre Du fait du délai de modification des vaisseaux, cet aspect s observe lors de pathologies chroniques Les vaisseaux des zones claires ne présentent pas de distorsion, sauf si association avec de l emphysème

6 Perfusion en mosaïque Contraste parenchymateux mieux visible en MinIP : projection du voxel le moins dense sur le volume exploré Disparité de calibre des vaisseaux mieux visible en MIP : projection du voxel le plus dense sur le volume exploré MinIP

7 Perfusion en mosaïque Contraste parenchymateux mieux visible en MinIP : projection du voxel le moins dense sur le volume exploré Disparité de calibre des vaisseaux mieux visible en MIP : projection du voxel le plus dense sur le volume exploré MIP

8 Chapitre 1 : Perfusion en mosaïque 1- Causes bronchiolaires 2- Causes vasculaires : HTAP

9 Aspect en mosaïque Analyse des vaisseaux Dans les zones hyperdenses et hypodenses Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses Perfusion en mosaïque Vaisseaux de calibre identique et de répartition uniforme Verre dépoli Causes bronchiolaires Causes vasculaires - - BPCO DDB - - Bronchiolite constrictive HTAP Pneumopathies interstitielles Analyse du du parenchyme Piégeage expiratoire Analyse des vaisseaux médiastinaux Aspect en fromage de tête Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire - Sarcoïdose - Pneumopathie d hypersensibilité - Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

10 Atteintes bronchiolaires Perfusion en mosaïque Physiopathologie : Obstruction bronchique / bronchiolaire Zones claires : zones mal ventilées vasoconstriction artérielle réactionnelle remodelage vasculaire irréversible petits vaisseaux diminution de la perfusion raréfaction des vaisseaux Zones denses : mieux ventilées, redistribution du flux artériel pulmonaire vers ces zones saines artères centro-lobulaires de calibre normal voire augmenté par vasodilatation réactionnelle densité augmentée par cette redistribution de flux Piégeage expiratoire de l air par obstruction bronchique : augmentation du gradient de la mosaïque en expiration l air est piégé dans les zones pathologiques = les zones claires restent claires en expiration l air est expiré des zones saines = les zones denses deviennent plus denses

11 Atteintes bronchiolaires Signes TDM d atteinte bronchiolaire : à rechercher dans les zones pathologiques, claires (mal ventilées) Épaississement des parois bronchiques Micronodules centrolobulaires, > 2 mm de la plèvre, flous, irréguliers Arbres en bourgeons Micronodules centrolobulaires et arbres en bourgeons dus à l épaississement des parois des bronchioles centrolobulaires et terminales et à la dilatation de leur lumière remplie par du liquide Dilatations des bronches Signe de la chronicité de l atteinte bronchiolaire Impactions mucoïdes Comblement de la lumière bronchiolaire Condensations multifocales EFR : syndrome obstructif Perfusion en mosaïque

12 Atteintes bronchiolaires Signes d atteinte bronchiolaire : Perfusion en mosaïque Micronodules centrolobulaires Arbres en bourgeons

13 Atteintes bronchiolaires Perfusion en mosaïque Micronodules centrolobulaires Arbres en bourgeons Reconstructions MIP

14 Atteintes bronchiolaires Signes d atteinte bronchiolaire : Perfusion en mosaïque Impactions mucoïdes Dilatations bronchiques et épaississements des parois bronchiques DDB monoliforme Epaississements Dilatations Impactions mucoïdes

15 Atteintes bronchiolaires Signes d atteinte bronchiolaire : La visualisation des signes précédents fait réaliser une acquisition en expiration Piégeage expiratoire = Augmentation du gradient de densité en expiration : Zones claires restent claires Perfusion en mosaïque Zones denses deviennent plus denses INSPIRATION EXPIRATION

16 Atteintes bronchiolaires Etiologies : o BPCO : Perfusion en mosaïque Physiopathologie : - Inflammation exagérée des parois bronchiolaires : bronchiolite épaississement : obstruction - Hypersécrétion muqueuse obstruction - Emphysème destruction parenchymateuse Signes : - Épaississement parois bronchiques, impactions mucoïdes - Micronodules centro-lobulaires flous, peu denses - Emphysème centro-lobulaire - Perfusion en mosaïque - Piégeage expiratoire - Trachéomalacie, trachée en «fourreau de sabre» Contexte de tabagisme

17 Atteintes bronchiolaires Perfusion en mosaïque Etiologies : o BPCO : Emphysème centro-lobulaire Arbres Emphysème en bourgeons Perfusion en mosaïque Dilatations Dilatations bronchiques Perfusion en mosaïque

18 Atteintes bronchiolaires Etiologies : o Dilatation des bronches (DDB) Perfusion en mosaïque Physiopathologie : destruction de la structure cartilagineuse des parois bronchiques ne touche que les bronches contenant du cartilage : respecte les bronchioles Signes : - Épaississement et dilatation des parois bronchiques ++ - Impactions mucoïdes ++ - Micronodules centro-lobulaires flous - Emphysème centro-lobulaire - Perfusion en mosaïque - Piégeage expiratoire

19 Atteintes bronchiolaires Perfusion en mosaïque Etiologies : DDB monoliforme o DDB : Emphysème Impactions mucoïdes

20 Atteintes bronchiolaires Perfusion en mosaïque o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) : Physiopathologie : Fibrose sous-muqueuse circonférentielle irréversible des bronchioles oblitération des bronchioles voire de l artère pulmonaire adjacente Pas de tissu de granulation intraluminal, pas d inflammation parenchymateuse autour des bronchioles => micronodules non prédominants Peuvent être associées à : - des pathologies interstitielles (verre dépoli) - des lésions de fibrose Signes TDM : - Épaississements parois bronchiques, impactions mucoïdes - Dilatation des bronches - Perfusion en mosaïque - Piégeage expiratoire

21 Atteintes bronchiolaires o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) : Etiologies : Post-infectieuse : VRS, adénovirus, mycoplasme Gaz, fumées, poussières : soufre, azote Post transplantation d organe, greffe de moëlle osseuse : rejet chronique, GVH Connectivites : polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Goujerot-Sjögren Associée à une DDB : bronchiolite précède les bronchectasies Cause inconnue EFR : syndrome obstructif Perfusion en mosaïque

22 Atteintes bronchiolaires Perfusion en mosaïque o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) : Bronchiolite sur polyarthrite rhumatoïde Piégeage Attention : la polyarthrite rhumatoïde peut aussi s exprimer par un syndrome interstitiel avec verre dépoli! INSPIRATION Micronodules Perfusion en mosaïque EXPIRATION

23 Atteintes bronchiolaires o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) : Bronchiolite sur syndrome de Goujerot- Micronodules Sjögren Perfusion en mosaïque Perfusion en mosaïque Bronchiolite sur syndrome de Goujerot- Sjögren Micronodules Epaississement Dilatations bronchiques

24 Atteintes bronchiolaires Perfusion en mosaïque o Bronchiolite constrictive / oblitérante (fibrosante) : Bronchiolite sur Goujerot-Sjögren Dilatations bronchiques Micronodules Perfusion en mosaïque

25 Chapitre 1 : Perfusion en mosaïque 1- Causes bronchiolaires 2- Causes vasculaires : HTAP

26 Aspect en mosaïque Analyse des vaisseaux Dans les zones hyperdenses et hypodenses Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses Perfusion en mosaïque Vaisseaux de calibre identique et de répartition uniforme Verre dépoli Causes bronchiolaires Causes vasculaires - BPCO - DDB - Bronchiolite constrictive HTAP Pneumopathies interstitielles Analyse du parenchyme Piégeage expiratoire Analyse des des vaisseaux médiastinaux Aspect en fromage de tête Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire - Sarcoïdose - Pneumopathie d hypersensibilité - Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

27 Causes vasculaires : HTAP Définition : PAP moyenne de repos > 20 mmhg (> 25 mmhg pour l HTAP primitive) Physiopathologie : Perfusion en mosaïque Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires par : Destruction du lit vasculaire - Cœur pulmonaire chronique post-embolique - Pathologies entraînant des obstructions des artères pulmonaires : vascularites, drépanocytose, schistosomiase Vasospasme diffus : HTAP primitive Perfusion en mosaïque sans piégeage expiratoire ni signes d atteinte bronchiolaire

28 Causes vasculaires : HTAP Signes TDM : Perfusion en mosaïque Dilatation du tronc de l artère pulmonaire et de ses branches : - Tronc AP > 30 mm = PAP > 20 mmhg - Diamètre AP > diamètre aorte ascendante (meilleur signe) - Artères segmentaires > 1,25 bronches segmentaires Hypertrophie paroi du VD > 6 mm d épaisseur, rigidité du septum interventriculaire Signes d insuffisance cardiaque droite : rapport VD/VG >1 Recrutement de la circulation systémique bronchique Rigidité Dilatation du de septum l AP Hypertrophie Dilatation du VD

29 Causes vasculaires : HTAP Signes TDM : Perfusion en mosaïque Aspect irrégulier des vaisseaux avec arrêts brutaux (intérêt du MIP ++) Mesure de la distensibilité de l artère pulmonaire droite sur TDM couplée à l ECG (Revel et al) Arrêt brutal (reconstruction MIP) Arrêt brutal sur EP chronique Vaisseaux fins et irréguliers dans les zones claires (asymétriques par rapport aux zones denses)

30 Causes vasculaires : HTAP Perfusion en mosaïque Perfusion en mosaïque Absence d atteinte bronchiolaire (absence de piégeage exporatoire)

31 Chapitre 2 : Verre dépoli

32 Analyse des vaisseaux Dans les zones hyperdenses et hypodenses Verre dépoli Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses Perfusion en mosaïque Vaisseaux de calibre identique et de répartition uniforme Verre Verre dépoli dépoli Causes bronchiolaires Causes vasculaires - BPCO - DDB - Bronchiolite constrictive HTAP Pneumopathies Pneumopathies interstitielles Analyse du parenchyme Piégeage expiratoire Analyse des vaisseaux médiastinaux Aspect en fromage de tête Verre dépoli + perfusion en mosaïque + piégeage expiratoire - Sarcoïdose - Pneumopathie d hypersensibilité - Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

33 Verre dépoli Physiopathologie Définition : opacité n effaçant ni les vaisseaux ni les bronches Physiopathologie : Diminution de la quantité d air intra-alvéolaire - par remplissage partiel par matériel tissulaire / liquidien / substances étrangères (si remplissage complet : condensation alvéolaire) ou remplissage total par du matériel de faible densité (lipides) - par atteinte interstitielle pure avec épaississement des septa (oedémateux / inflammatoire / granulomateux) - les deux simultanément - par augmentation du flux sanguin capillaire Les vaisseaux sont de même calibre et de répartition uniforme pas de trouble de la perfusion Pas d atteinte bronchiolaire pas de piégeage expiratoire

34 Physiopathologie Verre dépoli Signes associés : Épaississements des septa (syndrome interstitiel) Épaississements péri-broncho-vasculaires Bronchiolectasies de traction (fibrose) Kystes Réticulations intralobulaires Condensations Crazy paving (réticulations + condensations alvéolaires avec interposition de zones de parenchyme normal : plutôt chronique) Épanchement pleural Attention : le verre dépoli ne donne un aspect en mosaïque que lorsqu il est relativement diffus Examens complémentaires : LBA ++, biopsie chirurgicale si LBA -

35 Verre dépoli Verre dépoli aigu - Œdème pulmonaire cardiogénique / lésionnel - Pneumocystose - Pneumopathie médicamenteuse - Hémorragie alvéolaire aiguë - Pneumopathie aiguë à éosinophiles - BOOP - Pneumopathie d hypersensibilité (verre dépoli associé à une atteinte bronchiolaire = aspect en fromage de tête) Verre dépoli chronique - Pneumopathie chronique à éosinophiles - PINS - PID - PIL - UIP - PIC - Pneumopathie lipidique - Protéinose alvéolaire - Pneumopathie radique diffuse - Lymphome - Carcinome bronchiolo-alvéolaire diffus

36 Verre dépoli aigu Etiologies Œdème pulmonaire cardiogénique : Physiopathologie : Hypertension veineuse pulmonaire Signes : - Verre dépoli diffus péri-hilaire et déclive - Épaississements réguliers des septa - Hypertrophie des veines pulmonaires - Épanchement pleural - Cardiomégalie

37 Etiologies Œdème pulmonaire cardiogénique : Epaississement des septa Verre dépoli aigu Epaississements des septa Cardiomégalie Epaississements péri-bronchovasculaires Verre dépoli déclive Hypertrophie des veines pulmonaires Epanchement pleural

38 Verre dépoli aigu Etiologies Œdème lésionnel : SDRA Physiopathologie : Lésions de l endothélium vasculaire : fuite de liquide dans l interstitium Traumatisme, sepsis, toxiques, CIVD, pancréatite Signes : - Condensations alvéolaires et verre dépoli bilatéral et déclive - +/- réticulations Condensation alvéolaire Verre dépoli déclive + réticulations

39 Verre dépoli aigu Etiologies Pneumopathies infectieuses : Communautaires : mycoplasme, chlamydia, viroses Opportunistes : pneumocystose Verre dépoli diffus à prédominance supérieure et péri-hilaire, respect de la corticale du poumon - Condensations - Nodules - Pneumatocèles - Réticulations - Adénopathies - Épanchement pleural

40 Etiologies Verre dépoli aigu Pneumopathies infectieuses : pneumocystose Epaississement des septa Adénopathie Pneumatocèles Réticulations Epanchement pleural

41 Etiologies Verre dépoli aigu Pneumopathie médicamenteuse : Sémiologie variée Crazy paving Vaisseaux non raréfiés Condensations Condensations Pneumopathie à l amiodarone

42 Verre dépoli aigu Etiologies Hémorragie alvéolaire diffuse: Physiopathologie : présence de sang dans la lumière alvéolaire par altération de la membrane alvéolo-capillaire Signes : - assez caractéristique - nodules entourés de verre dépoli en halo, respectant les vaisseaux et les bronches Etiologies : Pathologies auto-immunes : Wegener, Churg et Strauss, polyangéite microscopique, lupus, purpura rhumathoïde Toxique : cocaïne Traumatiques : contusion, embolie pulmonaire Infectieuses : aspergillose, leptospirose Anomalies de l hémostase Iatrogènes : amiodarone Sarcoïdose, maladie des membranes hyalines, hémosidérose

43 Etiologies Verre dépoli aigu Hémorragie alvéolaire :

44 Verre dépoli aigu Etiologies Pneumopathie aiguë à éosinophiles Physiopathologie : remplissage de l interstitium par un infiltrat inflammatoire riche en éosinophiles Signes : - Verre dépoli diffus - Condensations alvéolaires labiles - Épaississements septaux - Épanchement pleural Contexte : dyspnée aiguë, toux sèche, apyrexie Étiologies : Idiopathique (Pneumopathie Aiguë Idiopathique à Eosinophiles PAIE) Parasitaire : pneumocystose ++ Médicamenteuse

45 Etiologies Verre dépoli aigu Pneumopathie aiguë à éosinophiles : Condensations Verre dépoli diffus

46 Verre dépoli aigu Etiologies Pneumopathie organisée = Bronchiolitis Oblitérans Organizing Pneumonia (BOOP) : Physiopathologie : tissu de granulation non spécifique dans la lumière alvéolaire Signes : - Verre dépoli en bandes sous-pleurales, péri-bronchovasculaire - Condensations alvéolaires périphériques, multifocales, migratrices - Régressant par le centre : halo inversé Contexte : apparition subaiguë, AEG, toux sèche, dyspnée Étiologies Infection Médicament Connectivites / vascularites Néoplasie / radiothérapie mammaire (en dehors du champ d irradiation) Pas de cause : Pneumopathie Organisée Cryptogénique (POC)

47 Etiologies Verre dépoli aigu Pneumopathie organisée = Bronchiolitis Oblitérans Organizing Pneumonia (BOOP) : Condensations alvéolaires périphériques Signe du halo inversé = signe de l atoll Verre dépoli périphérique BOOP médicamenteuse

48 Verre dépoli aigu Etiologies Pneumopathie radique : Physiopathologie : dans la zone d irradiation : destruction des structures respiratoires normales Signes : - Verre dépoli - Condensations en dehors de la zone d irradiation : réaction inflammatoire 1 à 3 mois après le début de la radiothérapie dépend des paramètres d irradiation - Initialement dans le champ d irradiation puis extensifs

49 Etiologies Verre dépoli aigu Pneumopathie radique : Seins Axillaire (lymphome) En dehors du champ d irradiation Dans le champ d irradiation Seins Sein G

50 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathie chronique à éosinophiles (PCIE) : syndrome de Carrington : Physiopathologie : idiopathique, peut constituer l évolution d un asthme chronique hyperéosinophilique, peut évoluer vers une maladie de Churg et Strauss (continuum possible entre asthme, PCIE et Churg et Strauss) Signes : - Verre dépoli prédominant dans les zones supérieures et périphériques («image d OAP en négatif»), infiltrats parallèles à la paroi thoracique - Condensations alvéolaires labiles - Épaississements septaux Contexte : signes nettement mois marqués que la pneumopathie aiguë à éosinophiles altération de l état général, fièvre, sueurs nocturnes, dyspnée progressive (plusieurs mois), toux sèche

51 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathie chronique à éosinophiles : Epaississement des septa Verre dépoli supérieur et Condensation périphérique Verre dépoli supérieur et périphérique

52 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathie chronique à éosinophiles : Condensations des apex

53 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS) Pneumopathie Interstitielle Usuelle (UIP) : Pneumopathie Interstitielle Commune (PIC) Pneumopathie Interstitielle Desquamative (PID) Pneumopathie Interstitielle Lymphocytaire (PIL)

54 Verre dépoli chronique Etiologies Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS) : - Physiopathologie : épaississement homogène des parois alvéolaires par des lésions inflammatoires et/ou de la fibrose - Signes : - Verre dépoli prédominant, bilatéral et symétrique, en périphérie et aux bases - Réticulations irrégulières intralobulaires - Bronchectasies par traction, distorsion - Condensations rares - Rayon de miel rare - Contexte : < 50 ans, femme - Associée à : collagénose / pneumopathie d hypersensibilité / pneumopathie médicamenteuse

55 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS) : Mosaïque avec vaisseaux de calibre identique Verre dépoli périphérique et basal Bronchectasies par traction

56 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (PINS) : Fibrose Bronchectasies par traction Réticulations irrégulières intralobulaires

57 Verre dépoli chronique Etiologies Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Commune (PIC) : Pneumopathie Interstitielle Usuelle (UIP) : Fibrose Pulmonaire Idiopathique (FIP) - Physiopathologie : fibroblastes et tissu conjonctif immature dans l interstitium atteinte discontinue : alternance parenchyme sain / fibrose - Signes : - Rayon de miel ++ et kystes sous pleuraux et basaux - Réticulations intralobulaires sous pleurales et basales - Bronchectasies par traction, distorsion architecturale - Verre dépoli non dominant par rapport aux réticulations - Contexte : > 50 ans, homme, dyspnée et toux sèche depuis > 6 mois - Complication : néoplasie broncho-pulmonaire

58 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Commune (PIC) : Pneumopathie Interstitielle Usuelle (UIP) : Fibrose Pulmonaire Idiopathique (FIP) Bronchectasie par traction Fibrose sous pleurale et basale Verre dépoli

59 Etiologies Verre dépoli chronique Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Desquamative (PID) : - Physiopathologie : épaississement diffus des septa alvéolaires infiltration alvéolaire par des macrophages - Signes : - Verre dépoli basal et périphérique - Kystes < 2 cm au sein du verre dépoli - Contexte : fumeur +++ Verre dépoli en mosaïque Kyste

60 Verre dépoli chronique Etiologies Pneumopathies interstitielles idiopathiques : Pneumopathie Interstitielle Lymphocytaire (PIL) : Rare ++ - Physiopathologie : infiltration interstitielle par des cellules mononucléées - Signes : - Verre dépoli bilatéral, multifocal - Etiologies : - Kystes - Epaississements péribronchovasculaires et septaux - Micronodules centrolobulaires et sous-pleuraux Idiopathique Associée à une pathologie auto-immune (Goujerot-Sjögren, thyroïdite auto-immune, cirrhose biliaire primitive)

61 Verre dépoli chronique Etiologies Protéinose alvéolaire : Physiopathologie : Anomalie du métabolisme du surfactant par dysfonction des macrophages : remplissage total des alvéoles par une substance PAS + de faible densité Signes : - Verre dépoli prédominant central, péri-hilaire - Réticulations - Crazy paving

62 Verre dépoli chronique Etiologies Pneumopathie lipidique : Physiopathologie : comblement alvéolaire total par du matériel lipidique de faible densité (densité lipidique -40 à -140 UH) cause : inhalation ++ Signes : - Crazy paving - Verre dépoli central et basal Verre dépoli central et basal

63 Etiologies Verre dépoli chronique Lymphome : Physiopathologie : secondaire : envahissement par contiguité / dissémination hématogène primitif : lymphome non hodgkinien multifocal de type MALT / BALT (Mucosa / Bronchi-Associated Tissue) lymphome B de bas ou haut grade la dissémination est lymphatique Signes : - Condensations alvéolaires chroniques multifocales et bilatérales, respectant les contours bronchiques - Adénopathies médiastinales / hilaires

64 Etiologies Verre dépoli chronique Lymphome : Multifocales et bilatérales Condensations alvéolaires respectant les contours bronchiques

65 Verre dépoli chronique Etiologies Carcinome bronchiolo-alvéolaire diffus : Physiopathologie : prolifération de cellules tumorales sur les parois alvéolaires respecte l architecture pulmonaire Signes : - Condensations alvéolaires avec bronchogramme aérien pouvant évoluer en kystes - Verre dépoli associé

66 Chapitre 3 : Aspect en fromage de tête

67 Aspect en fromage de tête Analyse des vaisseaux Dans les zones hyperdenses et hypodenses Vaisseaux petits et peu nombreux dans les zones hypodenses, plus gros et nombreux dans les zones hyperdenses Perfusion en mosaïque Vaisseaux de calibre identique et de répartition uniforme Verre dépoli Causes bronchiolaires Causes vasculaires - BPCO - Asthme - Bronchiolite constrictive HTAP Pneumopathies interstitielles Analyse du parenchyme piégeage expiratoire Analyse des vaisseaux médiastinaux Aspect Aspect en en fromage de de tête tête Verre Verre dépoli dépoli + + piégeage expiratoire + + perfusion en en mosaïque - - Sarcoïdose - - Pneumopathie d hypersensibilité - - Bronchiolite + + pneumopathie interstitielle interstitielle

68 Physiopathologie Aspect en fromage de tête Atteinte bronchiolaire + interstitielle Signes d atteinte bronchiolaire : - Micronodules centrolobulaires - Perfusion en mosaïque - Piégeage expiratoire Signes d atteinte interstitielle : - Micronodules interstitiels - Épaississements péribronchovasculaires et des septa - Verre dépoli

69 Aspect en fromage de tête Etiologies Pneumopathie / bronchiolite d hypersensibilité : poumon de fermier, maladie des éleveurs d oiseaux : Physiopathologie : Immunoallergique, secondaire à l inhalation d allergènes Actinomycète thermophile (fermiers) Protéine dérivée des excréments d oiseaux Signes : - Micronodules centrolobulaires de faible densité, flous, prédominants au niveau des parties moyennes et inférieures des poumons - Verre dépoli diffus ou multifocal (ne prédominant pas en inférieur) - Perfusion en mosaïque - Piégeage expiratoire - A la phase chronique : fibrose zones moyennes et inférieures épargnant les extrêmes bases, lobules clairs dans les zones de verre dépoli

70 Etiologies Aspect en fromage de tête Pneumopathie / bronchiolite d hypersensibilité : poumon de fermier, maladie des éleveurs d oiseaux : PHS aiguë : maladie des éleveurs d oiseaux Micronodules centrolobulaires flous et verre dépoli Bases épargnées

71 Etiologies Aspect en fromage de tête Pneumopathie / bronchiolite d hypersensibilité : poumon de fermier, maladie des éleveurs d oiseaux : PHS aiguë : poumon de fermier Micronodules Perfusion en mosaïque

72 Etiologies Aspect en fromage de tête Pneumopathie / bronchiolite d hypersensibilité : poumon de fermier, maladie des éleveurs d oiseaux : PHS aiguë : poumon de fermier INSPIRATION EXPIRATION Piégeage expiratoire

73 Etiologies Aspect en fromage de tête Pneumopathie / bronchiolite d hypersensibilité : poumon de fermier, maladie des éleveurs d oiseaux : PHS chronique Fibrose zones moyennes et inférieures

74 Aspect en fromage de tête Etiologies Sarcoïdose : Physiopathologie : Granulomatose systémique Signes : - Verre dépoli non prédominant - Épaississements péri-broncho-vasculaires et septaux - Micronodules interstitiels - Condensations - Fibrose au niveau des sommets - Adénopathies - Signes extra-thoraciques

75 Etiologies Aspect en fromage de tête Sarcoïdose : Piégeage Fibrose Fibrose Micronodules Adénopathies calcifiées INSPIRATION Epaississement des septa EXPIRATION

76 Etiologies Aspect en fromage de tête Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie intertitielle (RB ILD / BRPI) : Physiopathologie : Fumeurs +++, infections Accumulation de macrophages pigmentés dans les bronchioles respiratoires et les alvéoles adjacentes Signes : - Micronodules centro-lobulaires flous, de faible densité - Verre dépoli prédominant dans les lobes supérieurs - Épaississement des parois bronchiques - Épaississement des septa - Réticulations intra-lobulaires - Emphysème

77 Etiologies Aspect en fromage de tête Bronchiolite respiratoire associée à une pneumopathie intertitielle (RB ILD / BRPI) : Epaississement des parois bronchiques Emphysème para-septal Piègeage expiratoire Epaississement des septa Réticulations + fibrose prédominant Micronodules dans les centro-lobulaires lobes supérieurs Plage de verre dépoli

78 Conclusion Aspect en mosaïque Analyse des vaisseaux Perfusion en mosaïque Verre dépoli Analyse des vaisseaux médiastinaux Recherche signes d atteinte bronchiolaire Fromage de tête Signes associés contexte clinique HTAP Signes associés contexte clinique Acquisition en expiration -> piégeage BPCO DDB Bronchiolite constrictive Signes associés contexte clinique Sarcoïdose Pneumopathie d hypersensibilité BR-PI Pneumopathies interstitielles diverses

79 QCM Un poumon en mosaïque peut être dû à : A- une sarcoïdose B- une brucellose C- une pneumocystose D- une silicose E- une tuberculose Réponses : A, C

80 QCM Dans l HTAP on observe : A- des micronodules B- un piégeage expiratoire C- une perfusion en mosaïque D- des vaisseaux irréguliers E- du verre dépoli Réponses : C, D

81 QCM Quelles sont les affirmations exactes? A- dans la mosaïque, les zones pathologiques sont les zones denses B- lors du piégeage expiratoire, l air reste piégé dans les zones denses C- la mosaïque est mieux visualisée en MIP D- les micronodules sont dus à l inflammation bronchiolaire E- le verre dépoli est dû à une atteinte interstitielle Réponses : D, E

82 Références Revel MP, Faivre JB, Remy-Jardin M, Delannoy-Deken V, Duhamel A, Remy J, Pulmonary hypertension : ECG-gated 64- section CT angiographic evaluation of new functional parameter as diagnostic criteria, Radiology, 2009 feb., 250, 2, p Prigent A, Lamblin C, Copin MC, Wallaert B, Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle diffuse, Revue des Maladies Respiratoires, 2001, 18, 2, p 201 Weitzenblum E, Chaouat A, Ducoloné A, Hypertension artérielle pulmonaire et retentissement cardiaque droit des affections respiratoires chroniques, Encycl Med Chir, Cardiologie, A-10, 2005 Weitzenblum E, Chaouat A, Hypertensions artérielles pulmonaires précapillaires, Encycl Med Chir, Cardiologie, D-10, 2002, 13 p Montani D, Yaïci A, Jaïs X, Sztrymf B, Cabrol S, Hamid A, Parent F, Sitbon O, Dartevelle P, Simonneau G, Humbert M, Hypertension artérielle pulmonaire, Encycl Med Chir, Cardiologie, A-90, 2006 Vernhet H, Dogas G, Bousquet C, Serre-Cousiné O, Senac JP, Imagerie des artères pulmonaires, Encycl Med Chir, Radiologie, A-70, 2004 Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade P, Railhac JJ, Senac JP, Poumon cardiaque, Encycl Med Chir, Cardioligie, R-10, 2000 Fournier M, Couvelard A, Mal H, Groussard O, Bronchiolites constrictives de l adulte, hors contexte de transplantation, Rev Mal Respir, 2006, 23 : 6S57-6S66 Grenier Ph, Pneumonies interstitielles du fumeur, Journées d Imagerie Thoracique de la Pitié Salpetrière, mars 2010, p 82-90

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