Les objectifs: - une évaluation rapide du niveau de risque - une prise en charge immédiate des patients à haut risque.

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1 DOULEURS THORACIQUES NON TRAUMATIQUES : proposition de prise en charge au service d accueil des urgences Ph. Fromage, E. Desjoyaux ; novembre 2002 Préambule : Les douleurs thoraciques non traumatiques sont un motif fréquent de consultation, représentant 5 à 10% des passages au service des urgences. Leurs causes sont multiples, pour plus de 50% extra cardiaques, mais avec une forte prévalence d insuffisance coronarienne ; 10 à 15% d infarctus myocardiques (IDM) et environ 20% d angors instables (AI). Les difficultés du diagnostic sont très variables et il arrive fréquemment qu aucune étiologie ne soit reconnue après l évaluation initiale. Il importe alors d éliminer avec une très haute probabilité une urgence thoracique ou abdominale, avant de proposer une poursuite du bilan en hospitalisation conventionnelle ou en ambulatoire. Aucun algorithme n apparaît parfait. La plupart sont axés sur la recherche prioritaire d une insuffisance coronarienne aiguë, compte tenu de sa fréquence et de sa présentation parfois trompeuse ; cependant les autres pathologies graves devront systématiquement être envisagées ; L écueil est double : méconnaître une urgence et exposer le patient à des complications évitables - mortalité à 30 jours pratiquement doublée pour un syndrome coronarien aigu (SCA) méconnu - ou hospitaliser à tort et engager des dépenses inutiles. Les objectifs: - une évaluation rapide du niveau de risque - une prise en charge immédiate des patients à haut risque. Les outils : - l interrogatoire - l examen clinique - l ECG - les marqueurs biologiques - l imagerie - les épreuves de stress. Les 3 premiers sont immédiatement accessibles, et permettent une orientation diagnostique et une stratification du risque ; c est dire toute leur importance. L interrogatoire permet de : classer la douleur en : typique d une insuffisance coronarienne : - rétro sternale ou médiane antérieure - striction ou brûlure, profonde - irradiant éventuellement aux membres supérieurs, plus souvent le gauche, la mâchoire, le cou, le dos - semblable à une douleur coronarienne antérieure - précédée de douleurs d effort, disparaissant au repos et de même type nitrosensible en cas d angor. atypique : - de faible intensité - précordiale ou uniquement épigastrique - réduite à une irradiation - différente des douleurs coronariennes antérieures - en coup de poignard. non coronarienne : - inspiratoire, positionnelle, déclenchée par la palpation - punctiforme - irradiant aux membres inférieurs - de quelques secondes ou de plusieurs jours - facilement rattachée à une cause connue extra cardiaque.

2 préciser : sa chronologie : - heure de début, durée - caractère permanent ou intermittent en repérant le ou les épisodes les plus prolongés et intenses les signes associés : - angoisse, sueurs, nausées, vomissement, dyspnée, malaise, syncope, déficit neurologique recueillir les antécédents : douleur thoracique insuffisance coronarienne facteurs de risque vasculaire (FRV) : - diabète - HTA - cholestérol total ou LDL haut, HDL bas - tabagisme - antécédents familiaux précoces migraine, Raynaud, prise de vasoconstricteur toxicomanie (cocaïne). repérer les principaux facteurs prédictifs d insuffisance coronarienne aiguë : - le caractère typique ou non de la douleur - l âge - le sexe masculin - les antécédents d insuffisance coronarienne (retrouvés dans 20 à 50% des cas), par contre les FRV «traditionnels» sont moins performants. Diabète et artériopathie périphérique sont des facteurs pronostiques, associés à une diffusion des lésions. L examen clinique : Il doit être général, apprécier l état de conscience et des fonctions vitales : FC, TA aux 2 MS, FR, SaO2, température, rechercher des signes d artériopathie. L ECG : Il doit être réalisé dès l admission. Il a : une valeur diagnostique : dans l insuffisance coronarienne aiguë : - sus ST récent : valeur prédictive positive (VPP) d IDM : 90%, sensibilité (Se) :30-40% - sous ST récent : SCA hautement probable - inversion récente et symétrique de T : SCA probable - onde Q récente : VPP d IDM : > 90 % mais l ECG initial est normal ou non diagnostique dans 5 à 10 % des IDM et 20 à 30 % des AI, surtout si la douleur a disparu. Il est alors indispensable de répéter les tracés. dans d autres urgences thoraciques : - CPA - péricardite une valeur pronostique et décisionnelle : - sus ST (ou BBG récent) : indication de revascularisation par lyse ou angioplastie - sous ST + douleur longue : discuter un traitement par anti GP IIb/IIIa - normal : risque faible

3 probabilité Situations cliniques et ECG d IDM d AI Niveau de risque Scène infarctoïde et Sus ST ou IDM postérieur Douleur typique et/ou Sous ST Coronaropathie connue Insuffisance cardiaque aiguë Douleur typique > 20 min Douleur atypique et coronaropathie connue Douleur typique brève Douleur atypique Contexte clinique manifestement non coronarien Très élevée (95 %) Modérée (10-50 %) (1-10 %) (< 1 %) Très basse (< 1%) Elevée (> 50 %) Modérée (5-20 %) (< 5 %) Très basse (< 1%) I IDM certain ou hautement probable II IDM hautement probable ou AI certain ou hautement probable III IDM ou AI possible IV AI possible V très faible suspicion de syndrome coronarien Les marqueurs biologiques de l ischémie : Le plus intéressant paraît être la troponine T ou I en raison de : - sa meilleure spécificité myocardique - son pouvoir pronostique dans les SCA. Son taux s élève 3 à 6 heures après le début de la douleur, le pic étant obtenu en 10 à 24 heures, et reste élevé de 8 à 14 jours dans l infarctus myocardique, la cinétique étant beaucoup plus brève dans l angor instable. Pour éliminer avec une haute probabilité ( > 95 %) un IDM il est nécessaire de disposer d un dosage au moins 10 heures après le début de la douleur. ou d utiliser un marqueur d apparition plus précoce comme la myoglobine mais qui est peu spécifique. La valeur pronostique de la troponine dans les douleurs thoraciques aiguës apparaît très variable dans la littérature. Ainsi lorsque la troponine reste normale le risque coronarien est faible mais pas toujours suffisamment pour autoriser la sortie. A l inverse une troponine faiblement élevée en l absence de contexte clinico-électrique évocateur doit faire rechercher une pathologie non coronarienne. L ECG d effort : Si la probabilité clinico-électrique de SCA est faible ou s il s agit d un angor instable à bas risque (ECG et marqueurs biologiques normaux), le risque du test est très bas, sa valeur prédictive négative (VPN) élevée (98%) permettant le retour à domicile. Par contre sa VPP est faible ; un résultat positif rend nécessaire un autre test de recherche d ischémie.

4 Les contre indications à la pratique du test d effort sont : - une douleur typique récente ou une douleur persistante - une urgence CV en cours - les troubles rythmiques - un ECG initial et pré test anormal sauf s il est identique à un tracé de référence. - une élévation de la troponine. La tomoscintigraphie : dont l inconvénient majeur reste la faible disponibilité surtout immédiate. de repos, au MIBI : intérêts : - très haute valeur prédictive négative de l IDM - valeur pronostique bien supérieure à celle de la troponine devant une douleur thoracique limite : - non différenciation IDM récent, ischémie récente, IDM ancien. de stress : dans les mêmes indications que l ECG d effort avec une sensibilité et une spécificité plus importantes L échocardiographie : de repos : - immédiatement accessible surtout si existent des signes de gravité : insuf. cardiaque ou respiratoire aiguë, choc, suspicion de dissection, de tamponnade ou de cœur pulmonaire aigu - éventuellement utile en cas de douleur évocatrice d IDM et d ECG non contributif - permet la recherche d une athérosclérose infra clinique (carotides, fémorales, aorte). de stress : - peu étudiée dans cette indication. La coronarographie : Rarement nécessaire, si doute diagnostique (BBG ) ou à titre libératoire devant des consultations ou hospitalisations itératives pour douleur thoracique inexpliquée Bien entendu, suivant le contexte d autres examens biologiques ou morphologiques peuvent s avérer nécessaires. Il n est pas question ici d en faire le listing. Recommandations : Tri à l accueil pour évaluation initiale immédiate du niveau de risque ECG réalisé et interprété dans les 5 minutes, à répéter régulièrement Interrogatoire précis, sans suggestionner type QCM Recherche de signes cliniques de gravité TNT à titre de test diagnostique et thérapeutique puis antalgique Sortie envisageable que si patient asymptomatique depuis 6 heures.

5 Schéma décisionnel : Interrogatoire + examen + ECG Existe - t- il des signes de gravité avérée ou potentielle? arrêt circulatoire ou respiratoire, choc BAV de haut degré, TV, ESV complexes insuffisance ventriculaire G ou D, insuffisance respiratoire aiguë ECG «ischémique» : IDM PAS < 100 mm Hg, asymétrie sphygmique ou tensionnelle trouble de vigilance, confusion, déficit neurologique douleur violente signes neuro végétatifs importants (nausées, vomissements, sueurs, pâleur, froideur des extrémités, malaise, agitation, angoisse) OUI ECG «ischémique» : IDM ECG non contributif : éliminer en priorité par écho + radio ± TDM : dissection aortique embolie pulmonaire grave, tamponnade pleuro pneumopathie sévère, urgence sous diaphragmatique Probabilité très élevée IDM (niveau I)? douleur infarctoïde + sus ST (ou BBG) ou Q récente OUI USIC ou salle de coro : cf RESURCOR Probabilité élevée SCA (niveau II)? douleur typique et ischémie ECG ou insuf coro connue OUI : USIC monitorage ST, Tn admission, admission + 6 et 12 h Aspirine + Héparine + TNT + béta bloquant- ± Anti GP IIb/IIIa Probabilité de SCA ou risque intermédiaire (niveau III)? Douleur > 20 min typique atypique mais avec ins. coro ou artériopathie ou diabète et ECG normal ou non diagnostique OUI : USIC Tn à admission, admission + 6 et 12 h monitorage ST et rythme Aspirine + Héparine Eliminer autre urgence cardio thoracique Si Tn + ou ECG ischémique passer en niveau II Si absence de récidive douloureuse, monitorage et Tn N : évaluation précoce à h par épreuve de stress Probabité de SCA ou risque modéré ou bas (niveau IV)? douleur < 20 mn typique ou atypique + ins. coro, artériopathie ou diabète ou douleur non atypique sans ins. coro, artériopathie ou diabète et ECG normal sortie ou non et diagnostique OUI : «lit porte» ECG répétés + Tn à admission et début douleur + 10 h Recherche diagnostic alterne. Si Tn + ou ECG ischémique passer en niveau III ou II : sinon ECG d effort (imagerie de stress si envisageable ) 1/ si + oui : USIC ou télémétrie 2/ si : sortie envisageable 3/ si non diagnostique ou non réalisable selon contexte : hospitalisation * AI certain ou douleur typique ou ins. coro, artériopathie ou diabète : USIC ou télémétrie * 2 FRV : hospitalisation * si sortie, consultation si récidive douloureuse et ECG d effort (imagerie de stress) dans les 48 h Douleur non coronarienne (niveau V)? dosage Tn facultatif + si diabète, ATCD coronariens, artériopathie 2 FRV douleur persistante? oui : hospitalisation non : poursuite du bilan en ambulatoire