Déshydratations. Pr. Vincent Castelain. Service de réanimation médicale Hôpital de Hautepierre / Strasbourg

Transcription

1 Déshydratations Pr. Vincent Castelain Service de réanimation médicale Hôpital de Hautepierre / Strasbourg Castelain V. / Février 2013 Déshydratations / DCEM1

2 Plan o Physiopathologie o Déshydratation extra-cellulaire o Déshydratation intra-cellulaire

4 Na + = principal cation EC

5 H 2 O 60% Castelain V. / Mars 2014 Déshydratations / DCEM1

6 Na + H 2 O

7 Volume extra-cellulaire = Quantité de Na

8 Oedèmes = é Quantité de Na +

9 Déshydratation EC = ê Quantité de Na +

11 Déshydratation extra-cellulaire o Diagnostic positif o Diagnostic de gravité o Diagnostic différentiel o Orientation diagnostique o Conduite à tenir

13 Diagnostic positif - anamnèse o Lassitude, fatigabilité, soif o Crampes musculaires, étourdissement o Malaise o Douleur abdominale o Douleur thoracique o Confusion, coma

14 Diagnostic positif - clinique o Tachycardie o PA pincée o Hypotension orthostatique collapsus o Pli cutané

15 Castelain V. / Mars 2014 Déshydratations / DCEM1

17 Diagnostic positif - clinique o Tachycardie o PA pincée o Hypotension orthostatique collapsus o Pli cutané o Veines plates o Perte de poids o Yeux creux et cernés

18 Diagnostic positif - bio o Hémo concentration éht éprotidémie o Insuffisance rénale fonctionnelle

19 Insuffisance rénale Natriurèse Fraction de Na excrétée: FeNa (%) = (NaU/NaP)/(CrU/CrP) x 100 Prérénale Rénale < 20 > 20 Non fiable si diurétique < 1 > 1 Osmolarité U/P > 1,5 1 Créatinine U/P > 40 < 20 Urée U/P > 8 < 3 Urée P / Créatinine P > Castelain V. / Mars 2014 Déshydratations / DCEM1

21 Volume EC PAM PAM PAM Castelain V. / Février 2013 Déshydratations / DCEM1

22 Volume EC PAM PAM PAM ê VEC sans vasoconstriction êpam Castelain V. / Février 2013 Déshydratations / DCEM1

23 Etat de choc Hypotension Stigmate d hypoperfusion d organe Métabolisme anaérobie

24 Etat de choc Hypotension Hypoperfusion d organe Métabolisme anaérobie Physiopathologie Castelain des V. états / Février de choc 2013 V. Castelain Déshydratations / / DCEM1

25 Hypotension PAS < 90 mmhg PAM < 70 mmhg si HTA préalable 40 mmhg

26 Schéma de l autorégulation de la perfusion d un organe Débit de perfusion de l organe Pression artérielle moyenne

29 Schéma de l autorégulation de la perfusion d un organe Débit de perfusion de l organe mmhg Pression artérielle moyenne

32 Schéma de l autorégulation de la perfusion d un organe Débit de perfusion HTA de l organe? Pression artérielle moyenne

33 Hypoperfusion d organe Marbrures

34 Marbrures

35 Hypoperfusion d organe Ait-Oufella H et al. CCM 2011

36 Hypoperfusion d organe Marbrures Oligo-anurie Autres...

37 Hypoperfusion d organe o Cerveau o Poumons o Cœur o Foie o Tube digestif o Reins o Peau o Castelain V. / Février 2013 Déshydratations / DCEM1

38 Métabolisme anaérobie Défaut d apport Incapacité d extraction Hyperlactacidémie

39 Métabolisme aérobie Glucose Mb mitochondriale Glucose Acide pyruvique K Mb cellulaire

40 Métabolisme aérobie Glucose Mb mitochondriale Glucose O 2 Acide pyruvique K Mb cellulaire

43 Métabolisme aérobie Glucose Mb mitochondriale Glucose O 2 Acide pyruvique K Mb cellulaire ATP

44 Métabolisme anaérobie Glucose Mb mitochondriale Glucose O 2 Acide pyruvique K Mb cellulaire ATP

50 Métabolisme anaérobie Glucose Mb mitochondriale Glucose O 2 Acide pyruvique K Mb cellulaire Acide lactique ATP

51 Métabolisme anaérobie Glucose Mb mitochondriale Glucose Acide pyruvique ATP Mb cellulaire Acide lactique

52 Equations clefs DC = VES x Fc

53 Résistance Débit continu P entrée P sortie RVS = PAM - POD DC Castelain V. / Février 2013 Déshydratations / DCEM1

54 Equations clefs DC = VES x Fc! PAM = DC x RVS + POD

55 Equations clefs DC = VES x Fc! PAM = DC x RVS + POD

56 Les différents états de choc HYPOVOLEMIQUES Diminution du retour veineux au cœur droit CARDIOGENIQUES Défaillance de la pompe cardiaque OBSTRUCTIFS Obstacle le long du système cardiovasculaire (fonction cardiaque initialement conservée) DISTRIBUTIFS (septiques, anaphylactiques) Conséquence d un emballement de la cascade inflammatoire suite à une agression aiguë de l organisme Castelain V. / Mars 2014 Déshydratations / DCEM1

57 Evaluation hémodynamique Déterminants du DC Précharge Inotropisme Postcharge

58 Relation de Frank-Starling Volume d éjection systolique Précharge ventriculaire Castelain V. / Mars 2014 Déshydratations / DCEM1

59 Relation de Frank-Starling Volume d éjection systolique Volémie précharge Précharge débit cardiaque Précharge ventriculaire Castelain V. / Mars 2014 Déshydratations / DCEM1

62 Orientation diagnostique o Perte gastro-intestinale Hémorragie, diarrhées, vommissements o Perte rénale Diurétiques +++, diurèse osmotique o Perte cutanée Sudation, brulures +++ o Troisième secteur Ascite, occlusion

64 CAT Déshydratation EC odéshydratation EC = perte de Na otraitement = apport de Na

66 CAT Déshydratation EC o Gravité / urgence +++ o Perfusion de soluté salé isotonique NaCl 9g/L Sérum «physiologique» 1L /15 à 30 min / correction PA Puis 1L/h tant que Fc > 100/min o +/- macromolécules

68 Electrolytes : répartition - PLASMA! Mg! + = 2! Ca ++ = 5! K + = 4! Cations Na! + = 140!!! Na + = cation extracellulaire 151 Meq Anions Ac org. = 6 SO4 - PO3- = 2 Protéines = 16 HCO3 - = 26 Cl - = 101 Cl - = anion extracellulaire

69 Electrolytes : répartition - INTERSTITIEL! Mg! + = 2! Ca ++ = 5! K + = 4! Cations Na! + = 140!!! Équilibre de Gibbs Donan : Cl Meq Anions Ac org. = 6 car pas de protéines SO4 - PO3 - = 2 HCO3 - = 26! Cl - = 117

70 Équation de Starling! Q = Κ [ ( P c P i ) - σ (π c - π i ) ] o Q = débit net sortant du capillaire o Κ = coefficient de filtration o σ = coefficient de réflexion des protéines o P c et P i = pression hydrostatique intracapillaire et interstitielle o π c - π i = pression oncotique intracapillaire et interstitielle Castelain V. / Février 2013 Déshydratations / DCEM1

71 Oedème o Na = principal cation extra-cellulaire o Œdème = H 2 O et Na

72 Electrolytes : répartition - CELLULE!! Ca ++ = 5! Na + = 10! Mg! + = 27! Cations! K + = 109!!!!! K + = cation cellulaire Anions Ac org. = 6 Cl - = 6 SO4 - = Meq HCO3 - = 12 Protéines = 40 PO3 - = 75 PO3 - = anion cellulaire

73 Echanges H 2 O et électrolytes Secteur extra-cellulaire Secteur cellulaire Vasculaire Interstitiel H 2 O!! Electrolytes!! Protéines

74 Echanges Extra cellulaire Intra cellulaire

75 Echanges Extra cellulaire Na + Cl - Intra cellulaire K + PO 3 -

76 Echanges Extra cellulaire Na + Cl - Intra cellulaire K + PO 3 - Même osmolarité

77 Echanges

78 Echanges Même osmolarité

79 Echanges Membrane cellulaire «imperméable» aux ions Même osmolarité

80 Echanges Passage «libre» de l eau du milieu le moins concentré vers le plus concentré Même osmolarité

81 Echanges Passage «libre» de l eau du milieu où l osmolarité est la plus faible vers le milieu où l osmolarité est la plus haute Même osmolarité

82 Osmolarité plasmatique (1) Substance osmotiquement active

83 Osmolarité plasmatique (1) é Concentration Substance osmotiquement active

84 Osmolarité plasmatique (1) é Concentration Substance osmotiquement active

85 Osmolarité plasmatique (1) é Concentration Osmolarités différentes??? Substance osmotiquement active

86 Osmolarité plasmatique (2) ê Concentration éconcentration ê H 2 O Substance osmotiquement active

87 Osmolarité plasmatique (3) Même osmolarité Substance osmotiquement active

88 Osmolarité plasmatique (3) Deshydratation Intracellulaire Même osmolarité Substance osmotiquement active

89 Osmolarité plasmatique (4) Deshydratation Intracellulaire Exemples : Hypernatrémie Hyperglycémie +++ Mannitol, Méthanol, Ethylène glycol Substance osmotiquement active

90 Osmolarité plasmatique (5) Deshydratation Intracellulaire Si hyperosmolarité en rapport avec la présence d une substance osmotiquement active, comment évolue le Na? Substance osmotiquement active

91 Déshydratation intra-cellulaire = Hyperosmolarité = Déficit en H 2 O

92 Déshydratation intra-cellulaire o Diagnostic positif o Diagnostic de gravité o Diagnostic différentiel o Orientation diagnostique o Conduite à tenir

94 Diagnostic positif - Clinique o SOIF +++ o Sécheresse des muqueuses o Manifestations neurologiques Ralentissement, irritabilité, convulsion, coma o En cas d installation brutale: Risque d hémorragie cérébrale

95 Diagnostic positif - Bio o Osm. mesurée > 300 mosm/l o Osm. calculée: 2Na + Glc + Urée 290 o éna et/ou églycémie et/ou éurée o Trou osmolaire: Osm. Mes Osm. Calc o Présence de substances osmotiquement actives

97 Diagnostic de gravité o Mise en jeu pronostic vital o Atteinte neuro +++ o Convulsion, Coma

100 Orientation diagnostique o ê Apport en H 2 O o é Pertes d H 2 O Digestive : diarrhées, vomissements Rénale Diabète insipide Diabète sucrée Diurèse osmotique o Apport de soluté hypertonique

102 CAT Déshydratation IC odéshydratation IC = perte d H 2 O otraitement = apport d H 2 O

103 CAT Déshydratation IC oapport de soluté hypotonique oh 2 O par voie digestive onacl à 4,5g/L ou G2,5%... ocorrection lente et progressive

105 DEC + DIC : déshydratation globale o Perte d H 2 O et de Na o Perte d H 2 O > perte de Na

106 DEC + DIC : déshydratation globale o Apport d H 2 O et de Na o Priorité à la correction du VEC o Apport isotonique par voie IV o Apport hydrique Per Os

107 o Problème quotidien Conclusion o Conséquences nombreuses o Physiopathologie importante o DEC = ê Na hémodynamique +++ o DIC = ê H 2 O cerveau o DEC + DIC = Perte H 2 O > perte Na

108 Référence

109 Questions? pdf? Informations complémentaires