Traitement chirurgical d un adénocarcinome du colon

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1 Traitement chirurgical d un adénocarcinome du colon Diane Goéré Département Chirurgie Viscérale diane.goere@gustaveroussy.fr

2 Critères d opérabilité et de résécablité Opérablité : liée au patient : consultation d'anesthésie et de chirurgie Résécabilité : extension locale (T) et métastatique (M) si M0 : résection première sauf si envahissement postérieur empêchant une résection en bloc de type R0 = > discussion d un traitement pré-opératoire si M1 non résécable : pas d indication formelle au traitement initial chirurgical de la tumeur primitive sauf si tumeur symptomatique (hémorragie, occlusion, perforation). si M1 résécable, résection de la tumeur primitive et des métastases en un ou deux temps, le plus souvent après traitement chimio préop, en fonction des symptômes et des localisations métastatiques

3 Principes du traitement chirurgical 1. Exérèse monobloc de la tumeur 2. Pas d effraction tumorale 3. Marges proximale et distale d au moins 5 cm 4. Curage ganglionnaire à l origine du pédicule nourricier Au moins 12 gg examinés 5. Exérèse complète du mésocolon : pas d effraction du mésocolon, dissection dans les plans embryologiques, ligatures des vaisseaux à leur origine

4 Principes du traitement chirurgical Nb ganglions Moins de saignement Impact taux de complications? Impact survie? Hohenberger W et al Colorectal Disease 2009 Kontovounisios C et al., Colorectal Disease 2014

5 Principes du traitement chirurgical Le curage ganglionnaire Caecum : curage centré sur les vx iléo-caeco-appendiculaires Colon droit et transverse droit : centré sur vx coliques supérieurs droits Colon transverse gauche et angle gauche : centré sur vx coliques supérieurs gauches Sigmoide : centré sur vx sigmoidiens (artère mésentérique inférieure après le départ de l artère colique supérieure gauche) Colon transverse médian?? : coliques sup droit ET? OU? Gauche : possible intérêt du répérage per-opératoire du ganglion sentinelle => cartographie => guide le curage

6 Traitement chirurgical : en pratique Cancer du caecum et du colon droit = colectomie droite puis anastomose iléotransverse

7 Traitement chirurgical : en pratique Cancer de l angle gauche ou du colon descendant = colectomie gauche puis anastomose colorectale haute

8 Traitement chirurgical : en pratique Cancer du sigmoide = Sigmoidectomie puis anastomose colorectale haute

9 Ovariectomie bilatérale prophylactique MO Synchrones (2 à 8 %) MO Métachrones (1 à 7 %) Pronostic sombre (risque de carcinose péritonéale) Carcinome ovarien ( risque 1.8%) Facteurs de prédisposition (Lynch, ATCD familial de cancer ovarien : risque X4

10 Ovariectomie bilatérale prophylactique Une seule étude randomisée : stades II et III + patientes > 40 ans Pas de MO macro ou micro Young-Fadock T. et al., Dis Colon Rectum 1998

11 Ovariectomie bilatérale prophylactique Étude négative en raison du faible nombre de patientes incluses Conclusion Examen gynécologique, échographie pelvienne Palper les ovaires, biopsie Ovariectomie chez la F. ménopausée au moindre doute It would seem appropriate to consider the necessity and possible benefits of oophorectomy in women prior to surgery for colorectal cancer. This would seem particularly relevant in distal sigmoid or upper rectal cancers when the ovaries or uterus may be directly invaded and curative surgery would involve en bloc resection. Post menopausal women with a family history of ovarian cancer should be advised to have oophorectomy. Banerjee S et al., Colorectal Disease 2005

12 Quand faire une stomie? 1. Cancer colique en occlusion : stomie de proche amont (latérale sur baguette) Semaine suivante : préparation colique + coloscopie complète J7 : Résection tumeur primitive et fermeture de la stomie Double stomie même orifice (Bouilly- Volkmann) 2. Cancer colique localement avancé et symptomatique : Stomie de proche amont temporaire durant période de traitement préopératoire

13 Quand faire une stomie? 1. Stomie temporaire de protection (latérale) +++ cancer rectum sous-douglassien 1. Stomie définitive : cancer bas rectum envahissant sphincter externe (AAP), cancer rectum et patient avec co-morbidités, fonctions sphinctériennes altérées

14 Coelioscopie et Cancer Colorectal 1. Résultats oncologiques 2. Résultats chirurgicaux Morbi-mortalité Durée opératoire Durée hospitalisation Coût 3. Résultats fonctionnels Qualité de vie Fonctions intestinale, urinaire et sexuelle : +++ K rectum

15 Kuhry E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

16 Kuhry E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

17 Kuhry E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

18 Kuhry E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

19 Kuhry E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

20 Kuhry E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

21 Vennix S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014

22 Vennix S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014

23 Vennix S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014

24 Vennix S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014

25 Résection endoscopique Cancer in situ ou intra muqueux en cas d envahissement sous muqueux superficiel: <1000 μm si sessile <1/3 supérieur du pied si pédiculé si la pièce de polypectomie présente l ensemble des critères de sécurité : - limite de résection saine - absence de foyer de carcinome indifférencié - absence d emboles vasculaire ou lymphatique - Marge de sécurité > 1mm

26 Conclusions Chirurgie carcinologique cancer colon = règles simples Coelioscopie = équivalence ou non-infériorité = > pratique courante en chirurgie colique cancérologique Sélection des patients = respect des contre-indications Volumineuse tumeur (> 6 cm, T4) Occlusion, perforation