Module 5 : 058 CATARACTE

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1 Module 5 : 058 CATARACTE Validé par le Dr Guyomard Clinique : fait le diagnostic - Baisse progressive de l acuité visuelle +++ : - prédominant sur la vision de loin le plus souvent = myopie d indice - Éblouissement, halos colorés : vision de près conservée = amélioration d une presbytie - Diplopie monoculaire - Mesure de l acuité visuelle de près (Parinaud) et de loin (Monoyer) - Examen du segment antérieure à la lampe à fente : - paupières (entropion, ectropion?), conjonctive (conjonctivite?) : à traiter avant la cataracte - cornée (dystrophie endothéliale = cornéa guttata?) : risque d œdème de cornée post-op - iris : - Rubéose irienne? : - risque d hémorragie per-opératoire - pseudo-exfoliation capsulaire? : risque de glaucome exfoliatif et de fragilité capsulo-zonulaire - uvéite phako-antigénique? (complications évolutives d une cataracte non traitée) - tonus oculaire, gonioscopie, profondeur de la chambre antérieur : glaucome? - cristallin +++ : siège et importance des opacités, appréciation de l état de la capsule - Examen du segment postérieur = fond d œil - recherche de lésion susceptibles de nécessiter un ttt préalable : DR, lésions prédisposants au DR, anomalies du vitré - recherche de lésions engageant le pronostic visuel post-opératoire : rétinopathie, lésions maculaires et glaucomateuses Complications pré-opératoires - Intumescence cristallinenne (= cataracte mûre) blocage pupillaire = glaucome aigu - Liquéfaction des masses cristaliennes (= cataracte hypermûre) et passage dans la chambre antérieure uvéite phako-antigénique / glaucome phacolytique - Hémorragie expulsive 11

2 Examens complémentaires Aucun pour le diagnostic. Intérêt dans le bilan pré-opératoire - Échographie mode A + kératométrie : pour biométrie oculaire (mesure de la longueur axiale et de la courbure moyenne du cristallin) et calcul de la puissance de l implant seul examen indispensable pour le bilan pré-op d une cataracte isolée - Échographie B : uniquement si cristallin opaque et FO invisible - Bilan pré-opératoire standard - +/- Bilan infectieux : bilan stomato-orl, frottis conjonctival si conjonctivite ou blépharite - Exceptionnellement : PEV et ERG pour véri er l intégrité fonctionnelle de la rétine Étiologies 1) Sénile La plus fréquente - Bilatérale et asymétrique - Siège : - corticale +++ (AV en lumière vive dû au myosis) - nucléaire ++ si myopie forte associée (AV la nuit du fait de la mydriase) - sous-capsulaire postérieure (AV de près rapidement altérée) 2) Traumatique - Cataracte unilatérale - Siège sous-capsulaire postérieur - Opacités stellaires - Étiologies : - perforation ± CEIO (sidérose, chalcose) - contusion - agents physiques: électrocution, chaleur, rayons X, infra-rouges (pas UV) 3) Cataracte bilatérale secondaire : sous-capsulaire postérieure - Diabète Corticothérapie ++ - Myotonie de Steinert - Hypoparathyroïdie - Dermatite atopique : sous-capsulaire antérieure en écusson 12

3 Traitement chirurgical Indications : si BAV importantes (AV < 5/10 e ) ou gêne dans la vie courante - Sous AL / Chez un patient prévenu des complications - extraction extra-capsulaire avec respect de la capsule postérieure par phaco-émusi cation - correction de l aphakie par implant cristallin de chambre postérieure - autres méthodes de correction : implant cristallin de chambre antérieure, lentilles cornéennes, verres correcteurs Complications post-opératoires Mécanique : lâchage de suture, déplacement de l implant, cicatrice non étanche Endophtalmie : infection post-opératoire rare mais grave Décollement de rétine In ammation locale : conjonctivite Per-op complications : rupture de la capsule postérieure, hémorragie expulsive Hypertonie oculaire : glaucome chronique de pseudo-phake Astigmatisme Cataracte secondaire : par opaci cation de la capsule post Œdème cornéen et maculaire cystoïde Clinique des cataractes congénitales - Microphtalmie - Leucocorie (re et blanchâtre de la pupille) - Mydriase (la lumière ne franchissant plus le cristallin) - Strabisme - Risque d évolution vers l amblyopie (dé cit de l AV sans anomalie organique par absence de stimulation) 13

4 notes 14

5 Module 5 : 060 DÉFICIT NEURO-SENSORIEL CHEZ LE SUJET ÂGÉ Validé par les Dr Gamby et Guyomard Presbiacousie Clinique - Surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les aigus - La surdité est isolée ± accompagnée d acouphènes et de tb d équilibre - Terrain : débute entre 60 et 65 ans - Examen otoscopique : tympans normaux 3 stades Stade infra-clinique -Perte d intelligibilité dans le bruit -À l audiogramme : normal sur les graves et perte sur les aigus < à 30 db Stade de retentissement social - Gêne auditive est nette Le stade d isolement - Refus de communication ± syndrome dépressif Examens complémentaires Audiogramme tonal : surdité de perception pure, bilatérale et symétrique plus marquée sur les aigus Audiométrie vocale : l importance des troubles de l intelligibilité permet de présager des résultats de l appareillage Traitement Appareillage auditif dès que la perte d audition est > à 30 db Rééducation orthophonique a n de développer la lecture labiale Surveillance annuelle 15

6 DMLA Dé nition (HAS) Maladie dégénérative rétinienne chronique, évolutive et invalidante, qui débute après l âge de 50 ans. Elle atteint de manière sélective la macula en provoquant une dégénérescence des cellules visuelles rétiniennes : dystrophie des photorécepteurs maculaires (cônes) Clinique ITG - BAV progressive de près initialement puis de loin et de près - BAV parfois brutale signe l apparition de néovaisseaux choroïdiens - Métamorphopsies - Scotome central tardivement Examen physique - Acuité visuelle : BAV de près et de loin. Grille d Amsler : recherche un scotome central ou des métamorphopsies - Fond d œil qui objective : La présence de drusen Forme atrophique : zones d atrophie de l épithélium pigmentaire Forme exsudative : hémorragies, œdème maculaire, décollement séreux rétinien, décollement de l épithélium pigmenté, exsudats profonds - Présence de lésions maculaires à type de drusen ou d altération de l épithélium pigmentaire et absence de symptôme : maculopathie liée à l âge - Avec symptômes : 3 formes de DMLA Forme atrophique Forme exsudative Forme mixte Examens complémentaires Angiographie du fond d œil : - L angiographie uorescéinique : explore la vascularisation rétinienne : met en évidence les néovaisseaux choroïdiens peu profonds, sus-épithéliaux, appelés «néovaisseaux choroïdiens visibles» -L angiographie en infrarouge au vert d indocyanine : explore les néovaisseaux choroïdiens plus profonds, situés sous l épithélium pigmenté, appelés «néovaisseaux choroïdiens occultes» Tomographie à cohérence optique (= OCT) : - Examen clé actuellement pour le diagnostic et le suivi des DMLA. Signes de néovaisseaux choroïdiens : œdème maculaire, DSR (décollement séreux rétinien), DEP (décollement de l épithélium pigmenté), hyperré ectivité des drusens et des néovaisseaux 16

7 Maculopathie liée à l âge FO Drusens Traitements Traitement préventif Complications Risque de passage à une forme évolutive surtout en présence de drusens séreux et de relargage pigmentaire Forme atrophique Forme exsudative - Plage d épithélium atrophique - Visibilité anormalement bonne des vaisseaux choroïdiens Néo-vascularisation choroïdienne se développant sous la rétine maculaire - Décollement exsudatif de la macula - Hémorragies sous-rétiniennes - Exsudats profonds - Prévention - Rééducation orthoptique Prévention + rééducation orthoptique Destruction des néo-vaisseaux extra-fovéolaires - Photocoagulation au laser Destruction des vaisseaux rétro-fovéolaires - Injection intra-oculaire d anti-vegf - Photothérapie dynamique (= PDT) - Traitement chirurgical (hématomes sous-rétiniens maculaires) - Scotome central et dé nitif - BAV sévère et rapide sans traitement - Scotome central et dé nitif Prévention primaire et secondaire - Associat d anti-oxydants (vit A, C, E et zinc), d oméga 3 et de pigments fovéolaires (lutéine et zéaxanthine) - Arrêt tabac - Protection solaire par lunettes FdR de DMLA -Âge - Tabac - ATCD familiaux de DMLA 17

8 notes 18