LES ADENOMES GASTRIQUES QUEL CURAGE?

Transcription

1 LES ADENOMES GASTRIQUES QUEL CURAGE? M.SAIDANI, M.ATTIG, A.GRABA. CENTRE PIERRE ET MARIE CURIE. ALGER DECEMBRE 2010

2 INTRODUCTION L incidence du Kc de l estomac a considérablement diminuée depuis les années Il reste un Kc fréquent : 2ème Kc digestif à travers le monde, 1re cause mortalité liée à un Kc Inégalement réparti. Variations considérables de ses Tx de fréquence intervention de facteurs environnementaux (Alimentation + H.pylori + prédispositions génétiques) = facteurs de risque majeurs du processus de la carcinogénèse. Kc grave malgré le dvp de la Xgie, de la réanimation et des TRT adjuv : gravité liée surtout au retard dg : Kc invasif.

3 PROBLEMATIQUE DU CURAGE GANGLIONNAIRE Le Kc gastrique très lymphophyle, N+ = principal facteur PR. Tx de survie à 5 ans/n+: de 70% si N-, 30% si N + et - de 10% si N2+. Le D2 associé à la GT = débat passionné, svt contradictoire. Depuis la 1ère résection gastrique (T.BILLROTH 1881) et la 1ère GT (SHLATTER 1897) : Évolution de la conception thérapeutique. Aux discussions concernant l étendue de l exérèse nouvelle approche trt le D1-D2 = élément essentiel du pronostic (SIEWERT -ELIAS DEMANZONI ). Publications récentes, occidentales (GIOVANETTI MEYER ELIAS) et nippones +++ ( KAKEJI KODERA ADACHI MARUYAMA et SASAKO) standardisation des curages gg.

4 SPECIFICITES TECHNIQUES DU CURAGE 15 gg nécessaires et obligatoires (U.I.C.C 1998) stagging Si - de 15gg curage D0 stade Nx Curage D1 15 gg minimum Curage D2 25 gg minimum Curage D3 33 gg et plus Le curage D2 pas en «monobloc», mais technique de JAHNE (pas à pas) meilleure reconnaissance des groupes gglaires - plus de gg - meilleur stagging - réduction des phénomènes nocifs («contamination» - «non compliance»). Le curage D2 est 1 curage standardisé: Pas d extemporanée spécifique (groupe N 11).

5 LE DRAINAGE LYMPHATIQUE DE L ESTOMAC Issus des réseaux muqueux, s /muqueux et s/séreux, les lymphatiques gastriques région cœliaque pré et latéro-aortique. C.S largement 3 Chaînes principales Splénique communicantes Hépatique la connaissance de ces anastomoses lymphatiques, d 1 extrême importance carcinologique explique les modalités de propagation des cancers gastriques = Base des curages lymphatiques dans la chirurgie carcinologique de l estomac.

6 PRINCIPES GENERAUX DES LYMPHADENECTOMIES Lymphadénectomie enlève gg et mailles du réseau lymphatique péri-artériel dissection minutieuse de l atmosphère cellulo-graisseuse périgastrique (principe décrit par JINAI 1960). Dès 1960, la J.R.S.G.C a imposé 1 description systématique du drainage lymphatique de l estomac (Admise par touts : clarté-rigueur) Promotion sur des bases rationnelles du D2 comme temps essentiel et systématique du T.R.T

7 16 groupes gg 3 groupes (ou paliers) d envahissement ggaire de gravité N1 N2-N3 Globalement : N1 = plan le plus Ant (groupes 1 à 6). N2 = plan + post (7 à 12), situés le long de la trifurcation cœliaque. N3 = encore +post : par aortique, pré et rétro-duodénopancr-racine M.S naissance colica média. Ces 3 Nx d envahissement associer à la gastrectomie 3 types de résections réglées et standardisées : le type D1 (curage classique) 1er relais (1 à 6) le type D2 ( radical - étendu) 2è palier (7 à 12 ant). Le type D3 (curage superétendu) ensemble des paliers (groupes et 12 post)

8 Or; depuis 1998 (classification PTNM U.I.C.C A.J.C.C en accord avec la J.R.S.G.C): les gg lymphatiques régionaux = seulement groupes 1 à 12 atteinte des groupes = métastase. Ceci incite à abandonner les curages hyperextensifs de type D3 et D4. L introduction d 1 nmb minimal de gg obligatoire pour le stagging = reconnaissance implicite et internationale de la valeur des curages extensifs de type D2.

9 LE DRAINAGE LYMPHATIQUE GASTRIQUE JRSGC 1962

10 ADENOCARCINOMES GASTRIQUES QUEL TYPE DE CURAGE??? D0-1 D2 D2+ (D3 - D4)

11 CURAGE D2 SURVIE ET PRONOSTIC Séries occidentales = intérêt controversé 5 séries prospectives publiées DENT : 43 malades : aucune amélioration de la survie mais morbi-mortalité significativement ds D2. ROBERTSON: 55 malades GST D1 vs GT D3: meilleure survie D1. BONENKEMP : 380 D1 vs 331 D2 pas de différence de survie à 3 ans ( 60 % D1 vs 55 % D2) mais morbi-mortalité plus élevée (25 % D1 vs 45 %, 4 % D1 vs 10 %). CUSHIERI : 2 x 200 survie 3 ans : 50 % D1 vs 30 % D2 morbidité 46 % D2 vs 28 % D1 mortalité 13 % D2 vs 6,5 % D1) SIEWERT : prospective non randomisée patients : mortalité équivalente, survie à 5 ans nettement favorable pour le D2 (stade II et IIIa).

12 CURAGE D2 SURVIE ET PRONOSTIC Séries japonaises = résultats impressionnants : SOGA: rétrospective de 2 décennies (survie à 5 ans 65,9 % D2 vs 50,6 % D1 : différence significative). MARUYAMA : 2 séries historiques du NCCH de TOKYO survie ds tous les stades (stade I : 93 % vs 84,1 % D0 D1, II : 73,9 % vs 64 % - III : 48,3 % vs 23,4 % - IV : 14,2 % vs 2,6 %). SAWAI : 98 centres patients (stade I 92,4% vs 88,1 %, II : 76,8 % vs 66,4 % - III : 45,7 % vs 38,4 % - IV : 16,2 % vs 5,1 %).

13 Malgré les résultats décevants des series occidentales prospectives et randomisées (Majoration de la morbimortalité - Absence de bénéfice pour la survie) le curage D2 reste 1 option standard Biais fondamentaux Violation des protocoles : non compliance (50%) Spléno-pancréatectomies abusives : (33% ) Inexpérience des opérateurs Dutch 80 centres MRC 30 centres

14 La Splenectomie associée à la Gastrectomie pour Cancer gastrique Patients Splenectomie n Morbidité Mortalité Survie Brady 392 oui * non Stipa 646 oui 8I na na 31" non 565 na na 42 Adachi 116 oui na 26,1 non na 47 Griffith 195 oui * non na na Otsuji 245 oui na 46* non na 47

15 Étude randomisée comparant GT versus GT totale + splénectomie tiers supérieur. D après Csendes A. GT + splénectomie (90 pts) GT totale (97 pts) Mortalité opératoire 4 % 3 % Abcès sous-phrénique 11 % 4 % S Survie à 5 ans 42 % 36 % NS Stades II 60 % (p = 0,4) 30 % IIIA 45 % (p = 0,3) 20 % IIIB 40 % (p = 0,2) 15 % N+ groupe 10 9 % N+ groupe % 14 % CONCLUSION: la splénectomie est indiquée si 1/3 sup, si séreuse +, si volume +++, si N+ groupe 10

16 TECHNIQUE DE MARUYAMA

17 Valeur pronostique du nombre de ganglions examinés survie à 5 ans en fonction du stade. Gglions examinés (nb) IA IB II IIIA IIIB < % 75 % 57 % 26 % 30 % % 85 % 69 % 53 % 31 % Lee < % 83 % 30 % 19 % 4 % > % 85 % 54 % 37 % 11 % Karpeh

18 Envahissement ganglionnaire en fonction du nombre de ganglions examinés. Hermanek. Gastrectomies curatives Ro Ganglions (nb) N + (%) > > 45 66

19 FACTEURS PRONOSTIQUES : ratio N+ / N examinés. 1- SIEWERT N Ratio Patients (nb) Survie à 5 ans Risque relatif % 1,9 > 20 % % 2,8 2- NITTI % 1-10 % % 1, % % 1,72 > 25 % % 5,52

20 CONCLUSIONS DU CURAGE En assurant un curage ganglionnaire extensif, plus de ggs à analyser et donc améliore ainsi sensiblement le «stagging» du cancer gastrique et diminue le phénomène nocif de la «migration de stade». En ramenant plus de ganglions ; elle améliore le ratio N+/N qui constitue le plus puissant facteur pronostique ganglionnaire (MAKINO LEE ).

21 Les curages superétendus: D3-D4-D2+ classiquement dissection des relais 13 à 16 actuellement dissection des gg paraaortiques 16a2 (TC-VRG) 16b2 (VRG-AMI) regain d intérêt..? Kc avancés services hyperspécialisés. DE MANZONI : prospective 286 cas pt % N+ (moy 3N+) métastase gg + significative si 1/3 sup (26,8%) - 1/3 moy (7,5%) 1/3 inf (7%) Morbidité = 28% - Mortalité =2,1% - survie à 5 ans = 52,2% Polish gastric cancer group prospective randomisée -141 D2 vs 134 D2+ moy D2 = 23 gg vs 28 D2+ (différence significative) Morbidité = 24,7% ( pas de diff) - Mortalité = 3,6% ( pas de diff) SANO et SASAKO : 523 cas - Morbidité = 21% D2 vs 28% D2+ Mortalité = 0,8% pour les 2 groupes survie 5 ans = 70% pour les 2 groupes

22 Conclusion I l attitude trt doit être la suivante: si kc antropylorique : GST + D2 sans splénectomie ni pancréatectomie le curage D2 doit explorer le groupe no12 si kc peu différencié : marge de sécurité sup 8 cm si kc 1/3 sup ou si kc médiogastrique : - kc peu évolué - pc - s- : GT + D2 - kc volumineux - s+ - gg rate: GT+SPLENECTOMIE (MARUYAMA) - envahissement pancréas : GT+Splénopancréatectomie

23 Conclusion II il reste très peu de place au curage DO-1 : indication dans les kc superficiels - grande courbure absence de gg N2 encore que!!! ( SIEWERT : Pr meilleur si D2 pour N0 Micro métastases?) Les curages superétendus type D2+ peuvent être proposés pour les volumineuses tumeurs du 1/3 sup séreuse + - N+ 10 et 11 mais opérateur entrainé à ce type de chirurgie