Douleurs thoraciques aux urgences

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Mathilde Lavallée
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1 Cours de sémiologie aux urgences du Dr Patrick Brun. Mercredi 18 mars à 17h30 Ronéotypeurs : Ségolène Rémy-Néris et Romain Poncelet. Douleurs thoraciques aux urgences

2 Douleurs thoraciques aux urgences 1 Interrogatoire et examen clinique Caractérisation de la douleur Antécédents Observation. 3 2 Mécanisme de la douleur. 3 3 Douleurs d origine pleurale Pneumothorax Embolie pulmonaire Pneumonie Pleurésie. 4 4 Douleur d origine trachéo-bronchique 4 5 Douleur de l épaule 5 6 Douleur d origine cardio vasculaire Douleur coronarienne Angor (douleur coronarienne) Infarctus (douleur coronarienne) Douleur péricardique Dissection aortique. 6 7 Cas cliniques Cas clinique Cas clinique Cas clinique 3. 6

3 Douleurs thoraciques aux urgences 1 Interrogatoire et examen clinique. Siège. 1.1 Caractérisation de la douleur. Type de la douleur. Intensité. Irradiation. Signes d accompagnement. 1.2 Antécédents. Antécédents médicaux et chirurgicaux Antécédents familiaux cardiologiques Facteur de risque cardio-vasculaire: tabagisme, diabète, HTA, hyperlipidémie et dyslipidémie. 1.3 Observation. Recherche de signes de gravité respiratoires et neurologiques Signe généraux comme la fièvre ou une altération de l état général Signes d accompagnement digestifs (nausées vomissements), anxiété. 2 Mécanisme de la douleur. Les poumons n ont pas d innervation sensitive. Les douleurs thoraciques sont donc liées à une atteinte de la paroi (muscle, os ), à une atteinte de la plèvre, du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, aorte, myocarde). Il peut parois s agir de la projection d organes sous diaphragmatiques, une douleur d origine digestive peut se manifester par une douleur thoracique. 3 Douleurs d origine pleurale. Il n y a pas de terminaisons nociceptives parenchymateuses et dans la plèvre viscérale. La douleur au cours des maladies pulmonaires est en rapport avec une atteinte inflammatoire adjacente de la plèvre pariétale, l innervation de la plèvre pariétale passe par les nerfs intercostaux, la douleur correspondante est localisée au niveau de la paroi thoracique L innervation plèvre médiastinale et de l hémi-diaphragme emprunte le trajet du nerf phrénique: la douleur correspondante se manifeste au niveau de l épaule et du cou.

4 3.1 Pneumothorax. Douleur aigue violente brutale. Décrite comme un coup de poignard. Survenant le plus souvent au cours d un effort. Chez un sujet jeune sans antécédent. A la morphologie longiligne. Triade pathognomonique (diminution des vibrations vocales, abolition du murmure vésiculaire et tympanisme à la percussion). Une radio thoracique s impose. 3.2 Embolie pulmonaire. Douleur basithoracique sans irradiations. De début brutal, en coup de poignard. Associée a une dyspnée à type de polypnée. Fréquent chez un patient ayant une thrombose. Cette douleur provoque de l anxiété. Des signes de gravité sont souvent associés. 3.3 Pneumonie. Douleur d apparition rapide. Associée a une hyperthermie 39 et une dyspnée. On retrouve parfois des signes de gravité respiratoire. On retrouve à l auscultation des crépitants et un souffle tubaire. La radio de thorax permet de confirmer le diagnostique. 3.4 Pleurésie. Douleur sourde basithoracique. Présentant peu d irradiation, parfois à l épaule. La douleur est augmentée par l inspiration profonde et la toux. Si l épanchement est important en quantité il s y associe une dyspnée d effort. Triade clinique pathognomonique (Augmentation des vibrations vocales, abolition du murmure vésiculaire et matité à la percussion). La radio de thorax permet de confirmer le diagnostique. 4 Douleur d origine trachéo-bronchique Douleur médiane rétro-sternale

5 Décrite comme une sensation de brûlure, à l inspiration profonde et à la toux. Sans irradiations Signifie une infection virale ou bactérienne ou une inhalation de produits ou de vapeurs irritantes. 5 Douleur de l épaule Elles peuvent avoir une origine thoracique. 6 Douleur d origine cardio vasculaire. 6.1 Douleur coronarienne. Siège : médiothoracique, rétrosternale, plutôt haut. Type : douleur constrictive à type de poids ou d étau. Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux épaules, au bras gauche. Intensité : souvent forte. Signe d accompagnement : anxiété. Désignée du plat de la main. 6.2 Angor (douleur coronarienne). Douleur de courte durée, survenant à l effort,au froid, au vent. Imposant l arrêt de l effort. Cédant rapidement après quelques minutes de repos. Soulagée par les dérivés nitrés. 6.3 Infarctus (douleur coronarienne). Douleur nettement plus intense. Sensation de mort imminente. La douleur peut duré plusieurs heures. Elle n est pas soulagée par le repos. Elle n est pas soulagée par les dérivés nitrés 6.4 Douleur péricardique. Douleur thoracique antérieure rétrosternale. Parfois constrictive. Sans irradiations. Permanente avec paroxysmes, prolongés. Augmentée par l inspiration profonde, les changements de position. Augmentée en position allongée.

6 Calmée en position assise, en antéflexion du tronc. Calmée par l aspirine. Accompagnée de fièvre. A l auscultation, on retrouve toujours le frottement péricardique (Bruit systolo-diastolique sec, de timbre aigu). On retrouve également des signes d insuffisance ventriculaire droite (reflux hépatojugulaire, turgescence jugulaire, hépatomégalie, hépatalgie). 6.5 Dissection aortique. Contexte d HTA Douleur médiane, intense, décrite comme une déchirure. Antérieure mais aussi dorsale. Migrante sans position antalgique. Souffle d insuffisance aortique. Inégalité tensionnelle, asymétrie des pouls. 7 Cas cliniques. 7.1 Cas clinique 1. Un jeune homme de 25 ans est amené aux urgences pour douleur intense basithoracique en coup de poignard sans dyspnée. Il parle d un effort de soulèvement. Les vibrations vocales sont abolies d un côté de même que le murmure vésiculaire. A la percussion on retrouve un tympanisme. 7.2 Cas clinique 2. Une femme de 38 ans, infirmière est amenée aux urgences pour fièvre, douleur thoracique constrictive. Elle n a pas d antécédents particuliers, fume. Ses constantes sont bonnes, les pouls périphériques sont bien perçus et symétriques, la tension est identique aux deux bras. A l auscultation, les bruits du cœur sont assourdis et on note un frottement péricardique. 7.3 Cas clinique 3. Une femme de 65 ans est amenée aux urgences pour douleur depuis trois semaines situées dans l hypochondre droit. Elle présente une dyspnée récente. Elle n a pas pris de poids ces dernier temps, est hypertendue traitée, dort avec un oreiller, n est pas dyslipidémique. On retrouve une augmentation des vibrations vocales, une diminution du murmure vésiculaire et une matité à la percussion.

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