POAN DE HANCHE (indications-résultats)
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- Timothée Lefrançois
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1 POAN DE HANCHE (indications-résultats) Dr Pibarot Journées en traumatologie 12/06/08
2 Chirurgie POAN Hanche Handicap - Séquelles Fonctionnelle +++ Programme thérapeutique, associations lésionnelles étagées. Prise en charge multidisciplinaire Litterature pauvre
3 Littérature Les complications selon les séries Série Nombre Complications de cas Sepsis Fracture Vasculaire Récidives Autres LYON (Gacon Rhenter) USA (Garland) PARIS (Guillaumat) USA (Stover) PARIS (Denormandie) ROME (Ippolito) SAINT ETIENNE (Theilliez Fessy) 2000 LYON () Pav T 2005: Pav T 2007: Tx complication : 15% à 55%
4 La POAN de hanche Ds lésions neurologiques centrales (TC, moelle) Physiopathologie énigmatique 10 à 20% ( Tell, Plantier, Rulh ) 1ére localisation espace intermusculaire,modifie les repères anatomiques et respecte la capsule articulaire.
5 Bilan clinique (I) Apprécier les capacités fonctionnelles actuelles et futures du patient Classification de BULY: I Grabataire II Assis / fauteuil roulant III Transfert possibles IV Déambulation d intérieur V Déambulation extérieure avec aide VI Déambulation extérieure sans aide
6 Bilan clinique (II) Amplitudes articulaires Pouls Hanche, genou et pied Continence sphinctérienne Etat cutané Escarres Voussure
7 Spasticité : Bilan clinique (III) «Exagération du réflexe myotatique» Doit être maîtrisée avant la chirurgie Aggravée par la chirurgie TRT: Per os ( Liorésal, Dantrium ) Pompe à Baclofène Neurotomie sélective
8 Bilan paraclinique (I) Rx bassin face - rx hanche profil Localisation Interligne coxofémoral Maturation
9 Bilan paraclinique (II) Scanner bassin injecté Rapports vasculaires Art. fémorale profonde + Interligne coxo-fémoral Localisation
10 Bilan paraclinique(iii) Reconstruction 3 D Artériographie, IRM, échographie
11 Localisations Antérieure : (20%) Postérieure : (12%) Obturatrice : (26%) Supérieure : (6%) Les associations : (36%)
12 Localisations
13 Indications (I) Fonctionnelles Marche Améliorer les amplitudes articulaires Corriger attitudes vicieuses Assis (paraplégique) (Confort position assise, prévention escarres ischiatiques, malléolaires externes ) Améliorer la flexion de hanche Couché ( etat pauci-relationnel) Nursing, installation vie quotidienne
14 Indications (II) FONCTION Marche ASSIS COUCHE Interligne coxofémoral conservé Interligne coxofémoral conservé non oui oui oui/non non PTH Résection ostéome résection ostéome ostéotomie? résection fémorale élargi
15 Gestes chirurgicaux conservateurs (I) Résection ostéome : (41) Monobloc, morcellement Totale, partielle +/- arthrolyse
16 Gestes chirurgicaux conservateurs (II) Ostéotomie fémorale de dérotation: (o)
17 Gestes chirurgicaux non conservateurs (I) Résection fémorale élargie : (2)
18 Gestes chirurgicaux non conservateurs (II) Résection ostéome - PTH : (7) Difficile, complications fréquentes résultats décevants sur la mobilité
19 Quand opérer? Quand l ostéome est mature Rx, biologie, scintigraphie? Quand la spasticité est maîtrisée Quand le handicap est bien identifié Garland : 18 Mois pour les TC, 12 Mois pour les médullaires Certaines équipes opèrent précocement Pav T : Pas de chirurgie avant 1 an
20 Complications(I) Les complications selon les séries» Série Nombre Complications de cas Sepsis Fracture Vasculaire Récidives Autres LYON (Gacon Rhenter) USA (Garland) PARIS (Guillaumat) USA (Stover) PARIS (Denormandie) ROME (Ippolito) SAINT ETIENNE (Theilliez Fessy) 2000 LYON ()
21 Complications (II) Vasculaires : Saignement moyen per-opératoire : 1300 cc 240 cc à 8000 cc Vx fémoraux profonds++(attention à la ligature chez le jeune) Anti-fibrinolytiques (Antagosan) Scanner injecté indispensable 7 dans la série Nette diminution depuis l utilisation de la voie d abord de Watson-Jones modifiée
22 Complications (III) Fracturaires : Classiques, fréquentes 10 sur 33 Guillaumat, sur 42 Stover, sur 50 2 sur 70 Pav T Ankylose, ostéoporose d immobilisation Intervention + précoce?
23
24 Complications (IV) Sepsis: Chirurgie longue, hémorragique Patients à risques (BMR, Réa., sondages.) 4 dans série Pav T Evolution favorable du sepsis en absence de matériel Evolution fonctionnelle +/- péjorative
25 Complications (V) Neurologiques: Rares Selon localisation poan : Poan postérieure : Nerf sciatique (repérage per op) Poan antérieure : Nerf fémoral Poan supérieure : Nerf glutéal supérieur Nerfs + refoulés qu englobés
26 Complications (VI) Récidive : Guillaumat 1988 : 15/33 Stover 1990 : 15/42 Pav T 2003 : 3/50 ( 1 PTH, 1 Hyperspasticité, 1 sepsis) Pav T 2007 : 7/70 Evitée si : Respect délai Prise en charge de la spasticité Prise en charge post-opératoire ( glace, postures alternées, HBPM, AINS, +/- radiothérapie )
27 Mr P. 20 ans Plaie cranio- cérébrale POAN diffuses ( 2 hanches, 2 coudes, genou G.)
28 Complications (VII) Complications selon la localisation de la POA POAN Risque vasculaire Risque neurologique Risque fracturaire Risque septique Antérieure Fémorale commune+++ Fémorale profonde Nerf crural +++ Ankylose fréquente Longue Hémorragique Obstructrice Fémorale profonde+++ + BMR Fragile Postérieure Circonflexe postérieur Artère fessière Nerf sciatique +++ Limites POA mal visibles
29 Conclusions Pour l indication: Bon sens et raison Pour le risque vasculaire: Scanner injecté Pour le risque fracturaire: Douceur et patience peropératoire Voie d abord Collaboration médecin rééducateurorthopédiste
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