ANESTHESIE POUR PROTHESE TOTALE de HANCHE. FERMIER Brice Cours DES AR le 6/12/2012

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1 ANESTHESIE POUR PROTHESE TOTALE de HANCHE FERMIER Brice Cours DES AR le 6/12/2012

2 Indication Chirurgie fonctionnelle et programmée Coxarthrose Ostéonécrose tête Polyathrite rhumatoide PTH / an Population agée avec de nombreuses comorbidités

3 Rôle de L'anesthésiste Comorbidités importantes Pathologie vasculaire coronaire pulmonaire Gestion du risque hémorragique Douleur post op Prévention de l'infection

4 Étude sur 10 ans de la Mayo clinic patients PTH + PTG 80% des patients + de 60 2,2 % évènements graves 0,5 % de mortalité Importance de la CSA

5 Consultation Idéal 3 semaines avant Interrogatoire et antécédents ( classique ) Auscultation Score IOT Récupération bilan Examen complémentaire et consultation spécialisée TTT en cours antiaggrégant anticoagulant Anti HTA ( iec ARA 2 )

6 Stratégie d épargne sanguine PREOP Pourquoi? Étude multicentrique hôpital Cochin rosencher transfusion 2003

7 Spécificité de la consultation : épargne sanguine Taux hb pré op pourcentage de transfusion pendant l hospitalisation Stimulation de production: EPO 600 UI/kg/sem + supplément fer Objectif > 13g hb Pas indication transfusion autologue programmée

8 Spécificité de la consultation : recherche foyer infectieux Avis d 'expert :SFCO Dentaires : Consultation dentiste nécessaire

9 Spécificité de la consultation : recherche foyer infectieux Urinaires ECBU et CRP KOULOUVARIS et al urinary tract infection and deep infection after joint arthroplasty 2009 clin orthop relat res

10 Choix technique Anesthésique : AG / ALR 18 études 1238 patients Pas de différence pour : Mortalité/ Morbidité cardio vasculaire TVP EP Durée de chirurgie Réhabilitation post op Mais différence pour : Saignement NVPO Consommation de morphine

11 Choix technique Anesthésique : AG / ALR HU J bone joint surg 2009 a comparaison of RA/AG for PTH PTG méta analyse Réduction temps opératoire ( OR 0.19 ) Moins de transfusion ( 0,22 0,94 ) Maladie thromboembolique ( 0,24 0,84 ) Pas de différence devenir mortalité Choix Durée prévue de la chirurgie Risque hémorragique Patients

12 Per op : Technique RACHI Unilatéral Avec 100 µ de morphine Mais position du patient inconfortable sédation Péri Moins effet hémodynamique mais dose pour bloc moteur Meilleur pour analgésie post op? surveillance post op? gestion avec anticoagulant oraux?

13 Per op : Technique AG Hypnotique morphinique Curare? Classiquement non nécessaire mais en pratique le chir le demande ( coutume local?) IOT car décubitus latéral Antibioprophylaxie Céfa 2g ou VANCO 15mg/kg allergie Installation Responsabilité anesthésie et chir billot thorax / rond de tête ( yeux oreilles ) Attention ulnaire Et plexus brachial Antibioprophylaxie SFAR 2010

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15 Épargne Sanguine : Per opératoire Exacyl différente posologie et méthode administration ( bolus IVSE durée ) Cell saver ch angement de prothèse Couverture chauffante importance ++++ Saignement Infection de site opératoire

16 Post Op : Douleur

17 Post op : douleur

18 Post op : Douleur Importance +++ Confort Rééducation fonctionnelle Réhabilitation post op Diminution douleurs chroniques Intensité < genou mais exacerbation mvt Multimodale Paracématol AINS/morphine action synergique de l association Marret E. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphone side effect. Anesthesiology 2005;102:1249

19 Analgésie post op bloc périnerveux? Bloc fémoral / APD / bloc lombaire postérieur APD Efficace Mais hypota post op Gestion KT avec anticoagulant RFE SFAR 2008 non indiqué Bloc lombaire Bloc racines nerveuses de la hanche Complication ++ ( hématome, diffusion péridurale, résorption ) Aveline C, Delayed retrosperitoneal heamatoma after failed lumbar plexus block. Br J Anaesth 2004

20 Bloc fémoral Post op : Douleur 45 patients 3 groupes double aveugle Baisse consommation de morphine dans les 4 heures seulement

21 Post op Douleur: DCPO Recherche en pré opératoire les facteurs de chronicisation de la douleur : intensité de la douleur pré op, intensité post op, consommation de morphinique et type de chirurgie

22 Post op : Douleur Prégabaline Analyse de 17 études Semble intéressante pour analgésie post op précoce Effet secondaire fréquent et peu gênant dose 150 a 300 mg, durée de TTT? Baisse des douleurs chroniques a 3 et 6 mois pour PTG et hernie discale

23 Post op Anticoagulation ( cf. topo Emmanuelle ) Anticoagulants oraux Reprise TTT habituel FER IV Attention AINS et iec Ara 2 Bilan lendemain iono et Nfs Réhabilitation précoce Comorbidité

24 En PRATIQUE Consult Comorbidités,TTT, EPO Visite Bilan, Infectieux, Prégabaline Bloc Couverture, AG Rachi Bloc, Kéta, Exacyl Installation Antibioprophylaxie,analgésie multimodale, NVPO POST op PCA, Lyrica Anticoagulant Réhabilitation précoce