Conduite à tenir devant un traumatisme grave fermé du foie. DESC réanimation médicale Trapes Laurène Decembre 2008

Transcription

1 Conduite à tenir devant un traumatisme grave fermé du foie DESC réanimation médicale Trapes Laurène Decembre 2008

2 Epidémiologie Dans 20% des polytraumatismes fermés Mortalité globale : 4 à 11% Mortalité formes les plus graves (V) : 80% Hémorragie Lésions associées

3 50% masse = sang Anatomie

4

5 Mécanisme lésionnel Décélération Choc direct Dilacérations 7 Veine sus hépatique D Conférences d'actualisation 2003, p Compression Lobectomie G

6 Mécanisme lésionnel Chute Cisaillement Lobectomie G Conférences d'actualisation 2003, p

7 Classification Moore révisée en 1994, «liver injury scale» Gr ad e Hématome Fracture Lésions vasculaires 1 Sous-capsulaire < 10 % de la surface 2 Sous capsulaire entre 10 et 50 % de la surface Intraparenchymateux < 10 cm de diamètre Capsulaire inférieure à 1 cm de profondeur Parenchymateuse de 1 à 3 cm de profondeur et inférieur à 10 cm de longueur 3 Sous-capsulaire rompu ou > 50 % de la surface ou expansif Parenchymateux rompu Intraparenchymateux > 10 cm ou expansif Parenchymateuse supérieure à 3 cm de profondeur 4 Parenchymateuse de 25 à 75 % d'un lobe ou de 1 à 3 segments unilobaires 5 Parenchymateuse supérieure à 75 % d'un lobe ou de 1 à 3 segments unilobaires Veine sus hépatique Veine cave rétrohépati que 6 Avulsion hépatique

8 Lacération Lacération Hématome sous capsulaire Hématome Intraparenchymateux CT in blunt liver trauma, Yoon et al 25(1) :

9 Saignement actif artériel Saignement actif veineux CT in blunt liver trauma, Yoon et al 25(1) :

10 Diagnostic Ventre tendu, mat, augmenté de volume Choc hémorragique Et aussi : ecchymose flan droit, fractures de côtes, contusion pulmonaire en base droite, contexte

11 Examens complémentaires Déchocage Rx thorax, Bassin Patient stable hémodynamiquement Echographie Patient instable hémodynamiquement TDM Chirurgie +- embolisation Ttt conservateur Embolisation chirurgie

12 Examens complémentaires Laparoscopie?

13 Bilan biologique Groupe, RAI NFS Coag Transaminases : non spécifiques Peu d éléments d orientation

14 Conduite à tenir Laparotomie Ou Traitement conservateur?

15 Mesures de réanimation Remplissages Transfusions Lutte contre hypothermie, acidose, troubles coagulation

16 Laparotomie Instabilité hémodynamique après deux remplissages Hémorragie active avec transfusion importante Nécessité d amines Troubles de coagulation Autres lésions Damage control et laparotomie écourtée. Packing Clampage Hépatectomie (moins de 5% des cas)

17 Chirurgie d hémostase : packing

18 Chirurgie d hémostase : quadruple pontage Complications chirurgie : hémorragie, aggaravation déchirure, embolie gazeuse, infection Second look si nécessaire

19 Embolisation En complément de la chirurgie d hémostase En cas de traitement non chirugical et saignement artériel actif. CT in blunt liver trauma, Yoon et al 25(1) :

20 Traitement conservateur Années 80 : 86% ttt chirurgical. 67% laparo blanches 71 à 89% de ttt conservateur 85 à 94% réussite Moins d infections, transfusions, durée hospi plus courte Stabilité hémodynamique Surveillance en réanimation TDM de surveillance Chirurgie des complications Conférences d'actualisation 2003, p

21 Complications 5 à 23% Défaut de diagnostic d une lésion chirurgicale : 0,3% Récidive saignement 3,5% Syndrome du compartiment abdominal C roche, Medecine d urgences 20005

22 CT in blunt liver trauma, Yoon et al 25(1) : QuickTime et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image. Abcès 0,6 à 4% Pseudoanévrysme 1% Hémobilie Bilome

23 Déchocage Rx thorax, Bassin Patient stable hémodynamiquement Echographie Patient instable hémodynamiquemen t TDM Chirurgie +- embolisation Ttt conservateur Embolisation chirurgie

24 Conclusion Meilleurs résultats du traitement conservateur Chirugie si instabilité hémodynamique uniquement Damage control et laparotomie écourtée