13/03/15. Rationnel. Rationnel. Innovations en radiothérapie dans le cancer du sein : radiothérapie per-opératoire

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1 Innovations en radiothérapie dans le cancer du sein : radiothérapie per-opératoire CORP 12 mars 2015 Sophie GUILLERM Service de Radiothérapie du Pr Hennequin Hôpital Saint Louis Rationnel >75% des rechutes locales surviennent dans la zone opératoire. (Kuerer, Ann Surg, 2004; Fisher, ER., Cancer, 2001) Permet d éviter les fractions de traitement standard. Certaines patientes ne reçoivent pas la RTE adjuvante en raison de l éloignement. (Malin, JCO, 2002) Rationnel Biologie : Avantage potentiel: moins de ré-oxygénation et de repopulation tumorale car délai RT - chirurgie court et ttt court (Debenham Lancet Oncol 2013) Diminution de l activation des facteurs du microenvironnement stimulant la prolifération (Belleti, Clin Cancer Res, 2008) Définition précise de la zone à traiter; Protection des OAR 1

2 Technique RTE per-opératoire Photons : INTRA BEAM (Zeiss) Faisceaux de photons 50 KV TARGIT-A Vaidya MSKCC série de Sacchini Electrons : NOVAC 7/LIAC (Italie) Electrons de 6-9 MeV ELIOT Veronesi Phase 2 de Montpellier Lemanski 2010 et et

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4 13/03/15 ELIOT Tube de ou 8 cm de diamètre Electrons 6-9 MeV TARGIT A Vaidya Lancet 2013 Essai prospectif randomisé phase III international multicentrique de non infériorité comparant la RTE du sein à une RT per opératoire de 20 Gy (+/- RTE). Méthodes Critères inclusion TARGIT A Âge >45 ans Unifocalité (IRM non requise) Pas de contingent lobulaire Randomisation 1:1 entre RIOP et RTE Stratification sur le timing de la RIOP et sur le centre RTE post RIOP si : Marge de < 1mm Composante in situ extensive Contingent lobulaire +/- Critères de chaque centre (N+, embols + ) 4

5 Analyse statistique Objectif principal : taux de rechute locale. Taux attendu à 5 ans de 6% Différence absolue attendue < 2.5% Nombre de patientes nécessaires = 2232 Objectifs secondaires : survie globale, toxicités. Résultats 3451 patientes de 33 centres entre 2000 et 2012: 1721 TARGIT; 1730 RTE Randomisation pré chir 2298 post chir 1153 Suivi médian : 2 ans 5 mois (1222 pt > 5 ans). 15.2% RTE post RIOP (21.6 % en pre chir et 3.6% en post chir) Résultats 5

6 Résultats Résultats Pré-pathologie : 1.1 vs 2.1 % (NS) Post-pathologie : 1.7 vs 5.4 % (S) Résultats 6

7 Résultats à 5 ans TARGIT RTE p Rechute régionale NS Rechute loco-régionale 4.2 (3.1/6.2) 2 NS Rechute métastatique NS Toutes rechutes NS Résultats : survie Résultats : cause de décès Décès liés au cancer : TARGIT 20 vs RTE 16 (p=ns) Autre cancers 2 8 DC cardio 7 8 autre causes TARGIT RTE 7

8 toxicités Diminution des toxicités cutanées de grade 3-4 Qualité de vie Wehzel et al. Rad Oncol pts Moins de douleurs globales p < 0.01 Moins de douleurs du sein et du membre supérieur p < 0.01 Conclusion TARGIT A Le risque de rechute locale à 5 ans avec la RIOP est non inférieur à la RTE. Groupe post histologie : non infériorité non démontrée. Taux de mortalité identique mais diminution significative des DC non liés au cancer (p=0 0086) due à une des DC cardiovasculaires et nouveaux cancers. 8

9 ELIOT Veronesi, Breast Cancer Res Treat, pts traitées de 2000 à Gy. Suivi médian de 36 mois 84% T<2 cm, 78 % CCI, 72% N0, 75% gr 1-2 Rechute locale 2.3% Rechute ipsilatérale 1.3% Rechute métastatique 1.4% K sein controlatéral 1% Survie globale 97.4% 3.6% Analyse multivariée : âge<50 ans, T>2cm, N+, grade 3, RP- ELIOT Veronesi, Lancet Oncol 2013 Essai de phase 3, d équivalence, randomisé, monocentrique (Milan), comparant la RTE du sein à une RT per opératoire de 21 Gy. Objectif principal : rechute locale. Objectifs secondaires : rechute ganglionnaire, à distance, survie globale, toxicités. Essai d équivalence Rechute locale attendue : 3% à 5 ans; marge d équivalence : 7.5 % Résultats 1305 patients de 2000 à

10 Rechute locale 4.4 % à 5 ans versus 0.4 % (p=0.0001) Rechutes dans le même quadrant : 2.5% vs 0.4% (p=0.0003) Survie globale A 5 ans: 96.8 versus 96.9 % Résultats 10

11 Analyse multivariée : rechute locale ELIOT Toxicités : diminution des toxicités cutanées (erythème, xérose, hyperpigmenation, prurit, p=0.001). Mastodynies : identiques. Fibrose mammaire : identique Toxicité pulmonaire (radiologique) : identique Conclusion ELIOT RIOP : augmentation significative des rechutes locales à 5 ans (vraies rechutes dans le même quadrant 2.5 % vs 0.4% et rechute ipsilatérale 1.9% vs 0%). Survie globale identique et toxicités cutanées diminuées. Facteurs associés à l augmentation du taux de rechute locale : lésions grade 3, triple négatives, RO-, >2cm. 11

12 TARGIT ELIOT centres multicentrique unicentrique patientes bras standard 50 Gy +/- boost Gy 50 Gy + boost 10 Gy âge >45 ans ans lobulaire 0% 11% 1-3 N+ 14% 21% tous N+ 17 % 26% grade 3 15% 20% >2 cm 12% 14% RTE adjuvante si critères histo péjoratifs 15% résultats + - Ganglionnaire si >3N+ 5% Facteurs pronostiques du contrôle local Age (+++) Marges chirurgicales (+++) Composante intra-canalaire Taille tumorale Grade, facteurs biologiques,

13 Sélection des patientes ASTRO ABS ASBS GEC- ESTRO Age (ans) Marges (mm) > 2 Négatives > 2 > 2 Taille (cm) Histo CCI ou favorable* CCI CCI CCI DCIS No Yes Yes No Embols No No Yes No GG No No No No RH (RE) /- * mucineux, tubuleux ou colloide ELIOT et critères PBI : 1822 pts ASTRO Suitable Cautionnary Non suitable Nb patientes Rechute locale à 5 ans 1.5% 4.4% 8.8% ESTRO Nb patientes Rechute locale à 5 ans 1.9% 7.4% 7.7% Leonardi IJROBP 2011; Leonardi Rad Oncol 2013 Surveillance mammographique Elsberger et al. EJSO

14 En boost? Vaidya, IJROBP 2011 : phase pts. Rechute locale à 5 ans de 1.73%. Wong, Breast J 2014 : 52 pts. Electrons 10 Gy puis RTE. Seulement 2 rechutes à 6 ans. TARGIT B en cours : phase III randomisée comparant 2 techniques de boost : RTE per-opératoire de 20 Gy et boost externe. Patientes à haut risque de rechute Soit < 45 ans Soit > 45 ans et critères histologiques péjoratifs (invasion LV, N+, RO -, grade 3, R1). 2 ième traitement conservateur? Keshtgar, IJROBP 2011: 80 Pts (2 ième traitement conservateur ou CI à la RTE). Avec un suivi de 3 ans, seulement 2 rechutes locales. Essai prévu français Re-IORT (PHRC 2013). A Saint Louis Sélection stricte des patientes Juillet 2012 décembre 2014 : 69 patientes. 7 patientes non traitées (10%) Bifocalité découverte lors du repérage : 1 GS + : 5 Extemporanée tumorectomie négative : 1 Aucune rechute pour l instant. Résultat esthétique correct 14

15 Conclusion Technique innovante. Résultats prometteurs à 5 ans. Sélection des patientes +++ et/ou «rattrapage» par RTE. Investissement : Coût de l appareil (# K ), organisation du bloc, disponibilité chirurgien et radiothérapeute/physicien. Conclusion Essais en cours TARGIT E (> 70 ans) : phase 2 TARGIT B : boost Re-IORT plébiscitée par les patientes : le traitement en 1 jour 15