Anesthésie locorégionale du patient obèse. Régis Fuzier

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1 Anesthésie locorégionale du patient obèse Régis Fuzier

2 IMC < 25 kg/m² => normal 25 <IMC<30 kg/m² => surcharge pondérale IMC > 30 kg/m² => obésité IMC > 40 kg/m² => obésité morbide Mortalité corrélée IMC Prévalence augmente USA et Europe

3 Eviter complications AG DC élevé Cardiovasculaires Diabète et ses conséquences Respiratoire Morbidité: Syndrome métabolique Autres Tung A et al. Br J Anaesth 2010; 105: i24-33

4 ALR chez obèse: les problèmes communs! Position patient tolérance DD, challenge DL ou DV abords dorsaux (PLVP, Mansour, Labat ) Repérage repères de surface identification structures profondes: os, muscle, pouls artériel (BIC, fémoral, axillaire ) profondeur structures nerveuses? Distance peau-espace péridural % poids patient Adachi YU et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:731-5 Généralement < 8 cm => aiguille normale en 1 ère intention Soens MA et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:6-19

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6 Apports repérage écho? Absence de repères de surface Visualisation directe ou indirecte des nerfs, distance et trajet aiguille Structures nobles (plèvre, vaisseaux ) Travaux nécessitant confirmation : BIS Schwemmer U et al. Ultraschall Med 2006; 27: Axillaire Bloc S et al. Ann Fr Anesth Réanim 2007; 26: R032 Sciatique v. antérieure Chantzi C et al. AAS 2007; 51: 132 APD Peng PW et al. Can J Anesth 2006; 53: Rachi (ligne médiane) O Donnell D et al. Can J Anesth 2009; 56: 982-3

7 Tissu adipeux et US Tissu adipeux modifie physique US exagération atténuation US modification régularité vitesse sons favorise phénomènes de réflexion Solutions? mode harmonique compression graisse centrage focale sur graisse augmentation largeur faisceau techniques 3D +++ Saranteas T. Anesth Analg 2009; 109: 993-4

8 Les problèmes communs! Matériel inadapté: 150 mm max Taux d échecs, difficultés et complications BSC: succès 94% vs 97%, paresthésies + élevé, réponse distale + difficile à obtenir Franco CD et al. Anesth Analg 2006; 102: Axillaire NS: échec (9% vs 2%), ponct Vasc (24% vs 6%) Hanouz JL et al. Anesth Analg 2010; 111: BPL et KT interscalénique: échec + élevé % IMC, complications plus élevées Nielsen KC et al. Anesthesiology 2005; 102: 181-7

9 Nielsen KC et al. Anesthesiology 2005; 102: 181-7

10 Les problèmes communs! Matériel inadapté: 150 mm max Taux d échecs, difficultés et complications BSC: succès 94% vs 97%, paresthésies + élevé, réponse distale + difficile à obtenir Franco CD et al. Anesth Analg 2006; 102: Axillaire NS: échec (9% vs 2%), ponct Vasc (24% vs 6%) Hanouz JL et al. Anesth Analg 2010; 111: BPL et KT interscalénique: échec + élevé % IMC, complications plus élevées APD: Nielsen KC et al. Anesthesiology 2005; 102: tentatives, échec, replacement, conversion AG Vricella LK et al. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 276 e1-5 + brèches, moins de CPBDM Faure E et al. Reg Anesth 1994; 19: PRC? RAC? Sia AT et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010; 24:

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12 RAC > PRC?? Limites PRC > test du cathéter et recours AG (=>25%) Besoin technique fiable +++ tx césariennes % IMC (21% => 47% OMorb.) RAC Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: efficacité rachi + réinjections +++ Soens MA et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:6-19 CPBDM

13 Le risque infectieux colonisation des KT Capdevila X et al. Anesthesiology 2005; 103: terrains fragiles (diabète ) candidose, infections des plis risque infection cicatrice Davies GA et al. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: Acevedo A et al. Hernia 2010; 14: 57-62

14 BIS et atteinte phrénique Cas de détresse respiratoire Rau RH et al. Acta Anaesthesiol Sin 1997; 35: pb = analgésie postopératoire (opiacés?) VNI? idem bloc cervical profond D Honneur G et al. Anesthesiology 2005;102:1070

15 Rachi et répercussions ventilatoires Altération paramètres ventilatoires D autant que IMC > 30 kg/m²von Ungern-Sternberg BS et al. Anaesthesia 2004; 59: Diminut CV % IMC Régli A et al. Anaesthesia 2006; 61: M0 = baseline; M1 = après Rachi; M2 = fin Xie; M3et4 = 2 et 3h après; M5 = après mobilisation

16 Moindres que AG AG Rachianesthésie Von Ungern-Sternberg BS et al. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 940-8

17 Rachi et fonction respiratoire Risques < AG et opiacés Peuvent survenir limiter doses VNI Erdogan G et al. Int J Obstet Anesth 2010; 19: analgésie continue par RAC? Michaloudis D et al. Obes Surg 2000; 10: 220-9

18 Doses AL et APD Blocage muscles resp et péridurale APD : bloc Se + élevé malgré 1,68 doses AL APD Analgésie W Panni MK et al. Br J Anaesth 2006; 96:

19 Doses AL en APD pression intra-abdo => pression espace péridural? diminution volume LCR? rôle du tissu adipeux? non confirmé par IRM Wu HT et al. J Comput Assist Tomogr 2005; 29:

20 Doses AL et rachianesthésie Extension bloc Se corrélée IMC McCulloch WJ et al. Br J Anaesth 1986; 58: Surtout si niveau ponction L3-4 / L4-5 Taivainen T et al. Br J Anaesth 1990; 64: => Diminuer doses AL et ponction L4-5 Rôle volume LCR + faible? 42,9 ± 9,5 ml vs 53,5 ± 12,9 ml Hogan QH et al. Anesthesiology 1996; 84: Résultats discordants dans la littérature!

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22 Conclusion Avantages ALR / AG chez obèse Spécificités de l ALR chez obèse position et matériel adapté répercussions hémodynamiques conséquences respiratoires +++ Prévention et détection précoce: réduction doses? RAC+++ VNI Prévention de l échec Rôle échographie?