ARRÊT CARDIO-CIRCULATOIRE

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1 ARRÊT CARDIO-CIRCULATOIRE Nouveautés dans la prise en charge de l arrêt cardiaque Professeur François KERBAUL SAMU-SMUR des Bouches du Rhône Hôpital de la TIMONE Adultes, Marseille APHM COPACAMU Mars 2014

2 EPIDEMIOLOGIE France Incidence : 0,7 pour 1000 hab /an morts par an 10 % de l ensemble des décès 500 sportifs (50 % < 40 ans foot, vélo, course à pied) Gueugniaud PY et al. Presse Med 2011; 40: Mongardon N et al. Ann Fra Anesth Réanim 2013; 32:

3 A L EXTERIEUR DE L HOPITAL Urgence Vitale Absolue % de Survie Min SURVIE : 7 10 % par min de retard des gestes de survie 3-4 % par min si MCE Pronostic : 8,4 % de survie 22 % si FV Nichol G et al. JAMA 2008; 300:

4 EPIDEMIOLOGIE HOSPITALIERE

5 RECOMMANDATIONS Conférence de Consensus Internationale 2010 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) - Analyse Evidence Based Medecine experts internationaux 30 pays - Réalisation de plusieurs documents. Consensus scientifique commun. Règles de bonne pratique - Dernier : Novembre 2010 Guidelines ERC Guidelines AHA Conférence d Experts 2006 Société Française d Anesthésie Réanimation (SFAR)

6 Massage Cardiaque Externe (MCE) Méthodes et Matériels pour améliorer le MCE Effet de la fatigue sur la RCP Ochoa et coll., Resuscitation 1998; 37: Hightower et coll., Ann Emerg Med 1995; 26:300-3 Inefficace dès la 2-3 minute

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8 Massage Cardiaque Externe (MCE) Méthodes et Matériels pour améliorer le MCE Pas de recommandation possible Adapté au transport et à la réanimation prolongée Compression Mécanique par piston LUCAS (Medtronic ) Compression Mécanique par sangle Auto-Pulse (Zoll )

9 Défibrillation PRECOCE Seul TRAITEMENT modifiant la survie +++ Dépolarisation «masse critique myocardique» Interrompre les nombreuses boucles de réentrée électrique Permettre à nouveau une activation synchrone du coeur Intensité maximale Monophasique Biphasique. Seuil d intensité plus bas". Moins d énergie nécessaire". Moins de complications". Batterie moins lourde". Diminution du prix". Plus petite période réfractaire" 360 j j Une direction Deux directions

10 Défibrillation PRECOCE 2 min MCE indiqué AVANT défibrillation si :. ACR sans témoin. Délai > 4 min Wik et coll., JAMA 2003;289: Survie avec et sans MCE avant défibrillation 27 % vs 17 % pour FV Dans les autres situations: réaliser DEF d abord. Wik et coll., JAMA 2003;289:

11 Réanimation Médicalisée Intubation Endotrachéale Protection des VAS Échec 0,5 % en France (20-32 % USA) Doit interrompre MCE moins de 30 sec Si échec ML / Fastrack FR = 8-10/min Vt = 6 ml.kg-1 FiO 2 = 100 % Pas d'alternance compression thoracique / insufflation MCE = 100 compressions/min Surveillance de l efficacité de la RCP par ETCO2 >10 mmhg

12 Réanimation Médicalisée

13 Réanimation Médicalisée Négative?? Méthodologie perfectible

14 Réanimation Médicalisée Négative??

15 Réanimation Médicalisée Négative??

16 Vasopresseurs. Adrénaline vasopresseur de choix (recommandée depuis 40 ans). Aucune preuve formelle de son efficacité?? But : Effet Améliore efficacité du massage ì Pression de perfusion coronaire ì Pression de perfusion cérébrale Inconvénient : Effet ì MVO2 î DO2 / VO2 ì Troubles du rythme Effets délétères post-arrêt cardiaque Place de la vasopressine? Penson et coll., Pharmaco Ther 2007; 115:35=55

17 Vasopresseurs Négative??

18 Vasopresseurs Négative??

19 Recommandations Anti-arythmique :. Amiodarone : Anti Arythmique de PREDILECTION si FV ou TV réfractaires après le 3 CEE 300 mg en perfusion lente, 150 mg si récidive ± entretien 900 mg/24h.. Lidocaïne: Uniquement si Amiodarone NON disponible Ne pas associer les 2 ++ (1 mg/kg IVD).. Magnésium : 2 g IVD si Torsade de pointe.

20 La phase Hospitalière

21 Place de l hypothermie JAMA 2013 Nov

22 Place de l hypothermie JAMA Nov

23 Place de l hypothermie In unconscious survivors of out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac cause, hypothermia at a targeted temperature of 33 C did not confer a benefit as compared with a targeted temperature of 36 C. N Engl J Med Dec 5;369(23):

24 Hyperoxie et pronostic neurologique But: SpO2 entre 94 et 96 %

25 Hypercapnie et pronostic neurologique Etude prospective, monocentrique. 193 AC. 80 % intra hospitaliers. Analyse PaCO H après ROSC. Corrélation avec CPC à la sortie. 27 % Hypercapniques. 36 % Hypocapniques. 9 % mixte.

26 Facteurs pronostiques

27 Facteurs pronostiques Méta analyse 23 études (N = 30/730) AC pré hospitalier ETCO2 > 1,33 kpa Se = 100 % ROSC Spé = variable Mauvais facteur prédictif de survie

28 Syndrome post-arrêt cardiaque

29 AC réfractaire et Assistance de Sauvetage Entre temps le paradigme a changé L irréversibilité n est plus que neurologique ACR toxique (jusqu à 20 % de survie) Megarbane et coll., Intensive Care Med 2007 ACR «cardiaques» (jusqu à 30 % de survie) Massetti et coll., Ann Thorac Surg 2005 Chen et coll., Crit Care Med % de survie 7 % de survie

30 AC réfractaire et Assistance de Sauvetage Recommandation SFAR/SRLF Indication dans le traitement des AC réfractaires Riou et coll. AFAR 2009; 28:187-90

31 Unité Mobile d Assistance Circulatoire

32 Unité Mobile d Assistance Circulatoire (UMAC)

33 Unité Mobile d Assistance Circulatoire

34 AC réfractaire et prélèvement d organe (DDAC) Autorisé depuis 2005 pour rein et foie (décret en conseil d état 2/08/2005) La Pitié, Bicêtre, Saint Louis, Lyon, Nancy, Strasbourg, Marseille, Nantes et Bordeaux Classification de MAASTRICHT: Maastricht I : AC sans réanimation de qualité initiale. avec réanimation de qualité moins de 30 minutes après l ACR Maastricht II : ACR réfractaire Maastricht III : Les patients hospitalisés, avec un arrêt des soins de réanimation Maastricht IV : ACR au cours d une ME Sélection des donneurs (pré-hospitalier): Koostra et coll., Transplant Proc PAS EN FRANCE. 18 < âge < 55 ans. Absence d HTA diabète artériopathie cancer ou sepsis. Pas mort d un AVC ischémique. Critères usuels du donneur en ME Pas d hypothermie ou intoxication Diagnostic de la mort (hospitalier): Arrêt de la RCP devenue vaine pdt 5 min sans RSC avec ECG plat ou agonique

35 AC réfractaire et prélèvement d organe (DDAC) L heure ACR doit être connue No Flow < 30 min Low Flow > 30 min < 150 min avant perfusion Perfusion < 180 min avec Canule de Gillot < 240 min avec CEC Information de la famille (gravité +++) Transfert en SMUR-SAMU Admettre en REA Constater la mort et Déclaration de DC Mise en conservation des organes Entretien avec la famille Appel registre des refus Organiser le prélèvement

36 Conclusion C est l urgence vitale Chaîne de survie Education et Prévention. Amélioration de la prise en charge médicale. Des recommandations, mais surtout une évolution permanente des connaissances. EPP. Améliorer encore et encore la survie mais aussi la qualité de vie post-ac..