RÉALISATION D UN DIAGNOSTIC SANTÉ DANS LE CADRE D UN CONTRAT LOCAL DE SANTÉ SUR LA VILLE DE SAINT-OUEN

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1 RÉALISATION D UN DIAGNOSTIC SANTÉ DANS LE CADRE D UN CONTRAT LOCAL DE SANTÉ SUR LA VILLE DE SAINT-OUEN Phase 2 : Recueil et analyse des données qualitatives : synthèse des entretiens complémentaires avec les partenaires institutionnels Vincent BAUDOT Elisa QUEMENEUR Novembre 2013 Société par Actions Simplifiée au capital de euros - RCS Rennes B Siège social : 4 allée René Hirel RENNES - Tél. : Fax : Antenne de Toulouse : 5 rue Matabiau TOULOUSE - Tél Fax : accueil@iconemediationsante.fr - Site Web : 1

2 OBJECTIF L élaboration d un Contrat Local de Santé (CLS) nécessite le repérage de «la zone de contractualisation possible» entre les différents signataires, et des points de convergence avec les principaux partenaires institutionnels. Cette Etape vise à préparer le travail du Comité de Pilotage restreint sur la définition des axes prioritaires du Contrat Local de Santé. Afin d effectuer ce travail, Icone médiation santé a mené 5 entretiens individuels avec les représentants : - de la ville de Saint Ouen, - de l Agence régionale de santé (Délégation territoriale 93), - de la Préfecture (Sous-Préfecture de Saint-Denis), - et du Conseil général de Seine-Saint-Denis. La liste des personnes rencontrées est présentée en annexe. Les principaux points évoqués sont : - leur avis sur le contexte local sur le territoire en matière de santé publique ; - leur position stratégique institutionnelle / implication / pôle d intérêt en matière de santé publique ; - leur avis / positionnement sur les hypothèses de travail retenues dans le cadre du diagnostic ; - leur intérêt pour le CLS (attentes orientations d actions - niveau d implication - modèle de gouvernance souhaité). 2

3 SYNTHÈSE DES ENTRETIENS 1. LA SITUATION SUR LE TERRITOIRE AUDONIEN EN MATIÈRE DE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE Interrogés sur le contexte actuel sur le territoire en matière de politique de santé publique, les partenaires ont mis en avant trois faits marquants : - Il y a un foisonnement d initiatives sur Saint Ouen. La ville intervient en matière de santé à travers plusieurs Directions et services, ce qui nuit à la visibilité et à la cohérence de ses actions. Il y a un empilement des dispositifs ayant un dénominateur commun, la santé (CMS, PRE, CUCS, plateforme de décrochage scolaire, développement des activités sportives ). A cela s ajoute un Conseil général très présent sur la thématique santé, à tel point que son engagement sur les territoires infra départementaux (à travers ces différents services concernés : PMI, médico-social, service social ) n est pas toujours clair pour ses partenaires. Il est attendu du CLS une meilleure visibilité, coordination et évaluation de ces différentes initiatives locales. - Malgré ce foisonnement d initiatives, et selon les partenaires, le contexte audonien est marqué par une dégradation de l offre de soins : évolution de la démographie médicale libérale avec des départs à la retraite non remplacés chez les médecins généralistes et certaines professions paramédicales, et un déficit grandissant des médecins spécialistes ; déficit d offre en soins psychiatrique. Sur ce point, il existe différentes initiatives visant au maintien d une offre de soins suffisante et pertinente au regard des situations socio-démographiques des territoires et de l évolution de la démographie médicale ; elles doivent être menées de concertation. - Dans les années à venir, il y a sur Saint-Ouen une possibilité de basculement socio-écodémographique. Le CLS doit en tenir compte. Il doit éviter une éventuelle «séparation sociologique» en matière d accès aux soins. Le développement de l offre de soins de premier recours (4 ème CMS ou exercice regroupé de médecins libéraux? Débat sur médecine «de secteurs 1 ou 2» ) doit tenir compte de ce contexte en pleine évolution. L idée de la mise en place d un observatoire de la santé en fonction de l évolution sociodémographique de la ville a été émise. 2. LES POSITIONNEMENTS STRATÉGIQUES EN MATIÈRE DE SANTÉ PUBLIQUE L ensemble des partenaires du futur CLS a un engagement fort en matière de santé publique : - Si la santé n est pas une compétence première pour les communes, la ville de Saint-Ouen a quant à elle une implication forte et de longue date sur cette thématique. La santé est devenue une politique emblématique de la ville, notamment en matière d accès aux soins pour tous (à l image de 3

4 ses Centre municipaux de santé) mais aussi d accès à la prévention (bucco-dentaire, IST, obésité, activités sportives, toxicomanie ). La ville souhaite poursuivre son engagement sur ce champ. - La Préfecture est vigilante sur l importance d une approche intersectorielle des questions de santé (notamment le lien avec certaines Politiques : de la ville, de l habitat, de sécurité ). - Au-delà de ses compétences dans le champ médico-social, le Conseil général 93 garde une forte implication en matière de santé publique, en faisant alors de cette collectivité territoriale un acteur incontournable du département. - L Agence régionale de santé (ARS), de par ses missions, est au cœur de la définition des politiques de santé publique à l échelle régionale. La délégation territoriale 93 veille à la bonne déclinaison locale des orientations définies dans le Programme régional de santé (PRS) et dans les différents schémas régionaux (organisation des soins ambulatoires et hospitaliers, promotion / prévention, et médico-social). Les entretiens ont pu mettre en évidence des positionnements stratégiques communs sur certaines problématiques observées : L accès aux soins et aux droits Pour l ARS, c est à travers l objectif général de lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé que cette problématique doit être abordée. La Préfecture rejoint ce positionnement, notamment en faisant le lien avec la préfiguration de la nouvelle cartographie de la Politique de la ville, et en faisant le souhait d une attention particulière à avoir pour certains publics très éloignés du soin (primo-arrivants, sans papiers Pour la ville de Saint-Ouen, c est surtout le maintien d une démographie médicale conforme au profil sociodémographique de la ville qui mobilise les acteurs municipaux : mesures incitatives, exercices regroupés, sécurité des professionnels, future offre sur le nouveau quartier des Docks... Cette problématique est aussi une des préoccupations du Conseil général qui s investit sur la question des mesures incitatives pour attirer de nouveaux médecins (financement des études de santé, 1 ère année) et sur l étude et l analyse de l offre de soins (en partenariat avec l ORS : tableau de bord de la santé). La question de la coordination des acteurs du soin (CMS, libéraux et hôpitaux) est aussi au cœur des préoccupations de la ville. Cette préoccupation est partagée par l ARS, notamment comme un moyen d éviter les fuites des patients sur les territoires voisins (travail à faire sur les orientations, idée de CLOS Conseil local sur l offre de soins). La notion de "parcours de santé" (liens entre soins, médico-social et social) est aussi une orientation partagée : le Conseil général positionne la coordination entre le social et la santé comme un enjeu fort de sa politique ; la Préfecture insiste sur la notion d accompagnement pour les populations plus éloignées du soin (idée de «médiateur santé»). L ARS insiste sur le fait de ne pas négliger les problématiques d accès aux droits et par-delà la nécessité d un lien fort à construire avec la CPAM (sous la forme d une convention). La prévention et la prise en charge des addictions C est une des priorités dégagées par l ARS dans le schéma régional de prévention concernant le public «adolescents». C est une approche globale et précoce qui est privilégiée. Il s agit d aider chaque jeune à s approprier progressivement les moyens d opérer des choix, d adopter des comportements responsables, pour lui-même comme vis-à-vis d autrui. La prévention passe par des connaissances 4

5 relatives à leur santé, aux produits (tabac, alcool, cannabis), leurs effets et la législation en vigueur, mais aussi par le développement de compétences psychosociales permettant une mise à distance critique des stéréotypes et des pressions sociales poussant à la consommation. Pour la Préfecture, la lutte contre les addictions doit être menée en lien avec les questions de sécurité et de trafics (lien avec les CLSPD et les ZSP). La municipalité de Saint-Ouen a fait de la question des addictions un point fort de son intervention, à la fois en matière de prévention (interventions sur les conduites addictives) et de prise en charge (CSAPA municipal). Le Conseil général 93 s implique sur cette thématique à travers la mission de prévention des conduites à risques (orientée vers les jeunes). Habitat et santé La question du lien entre l habitat et la santé semble être une préoccupation partagée par les différents partenaires, sur plusieurs approches : - la lutte contre l habitat indigne (insalubre, inadapté ). C est un enjeu fort pour l ARS (entrée «lutte contre les déterminants sociaux et environnementaux de la santé») et la Préfecture (lien avec les politiques de logement des populations les plus défavorisées et de lutte contre l habitat indigne : PDALPD et PDLHI). C est un positionnement partagé par la ville (en lien avec ses compétences légales en matière d hygiène et de sécurité) et par le Conseil général (lien avec les questions de santé des jeunes enfants, saturnisme). - habitat et santé mentale : les problématiques de l accès et du maintien des personnes en souffrance psychique dans le logement sont une préoccupation partagée par l ARS (idée de CLSM), la Préfecture (via les dossiers d expulsions locatives) et la ville de Saint-Ouen (réflexion en lien avec le RESAD). La souffrance psychique / la santé mentale De façon transversale, la santé psychique est une problématique présentée par les différents partenaires comme une préoccupation majeure : mal être des jeunes, relations parents-enfants, santé et violences conjugales, santé mentale et logement, capacité d accueil d écoute et d orientation, difficultés d accès aux soins psychiatriques Santé et parentalité Plusieurs problématiques évoquées comme enjeux par les partenaires peuvent être regroupées sous la thématique «santé et parentalité» : - Ville de Saint-Ouen : rôle des parents dans l éducation à la santé pour les plus jeunes : hygiène bucco-dentaire, alimentation, activités sportives (avec une attention particulière portée à la prévention de l'obésité et en faveur de l'activité physique) ; prise en compte des questions de santé dans les démarches d accompagnement éducative : lien avec le Programme de réussite éducative (PRE), la mission parentalité et l espace de concertation «parentalité». - Conseil général : périnatalité et santé des jeunes enfants (en lien avec les services de PMI), prévention bucco-dentaire (en lien avec le programme départemental), vaccination (en lien avec 5

6 l action dite «recentralisée» dont le CG 93 a gardé la compétence). Le Conseil général pose comme enjeu la réduction de la mortalité infantile sur le département. - Préfecture : accompagnement des familles les plus en difficulté (familles primo-arrivants, monoparentales ), en lien avec le PRE. - ARS : agir de façon précoce avec les acteurs de la périnatalité et petite enfance (et notamment développer des compétences parentales et le soutien à la parentalité) est un des objectifs du schéma régional de prévention. La santé des personnes âgées La réflexion autour du parcours de santé des personnes âgées est un des enjeux communs à la ville de Saint-Ouen (volonté d en faire un axe important de sa politique, et un enjeu fort autour de la coordination entre acteurs), du Conseil général (en lien avec ses compétences dans le champ médicosocial, et coordination gérontologique) et de l ARS (le parcours de santé est un des 8 principes mis en avant dans le PRSP et dans le schéma d organisation médico-social). Le tableau suivant est une synthèse sur le positionnement des différents partenaires concernant les thématiques posées comme hypothèses de travail sur ce diagnostic, en fonction de leurs priorités politico institutionnelles respectives. Ville de St Ouen ARS IDF Préfecture Conseil général Primo-arrivants, sans Offre de soins / Avec accès aux droits papiers, accès aux soins Accompagnement Addictions Coordination entre acteurs du soin Santé des enfants et des jeunes Conduites à risque Santé des personnes âgées Parcours de santé Santé environnementale Habitat Habitat Habitat Habitat, transport Santé et violences conjugales Santé mentale / Santé psychique Santé et parentalité Périnatalité Les trois thématiques les plus souvent citées comme prioritaires sont : - l offre de soins : démographie médicale, accès aux droits et accompagnement de certains publics éloignés du soin ; - les addictions : prévention et prise en charge. Thématique centrée sur les jeunes pour certains partenaires, avec un élargissement de la problématique aux conduites à risque en général ; - santé et environnement, et plus particulièrement la question de l habitat : santé physique et psychique dans le logement. Vient ensuite la santé des personnes âgées (à travers le parcours de santé). Deux nouvelles thématiques non répertoriées comme hypothèses de travail apparaissent : santé mentale / santé psychique et Santé et parentalité (dont périnatalité). 6

7 3. LE CLS : INTÉRÊT ET ATTENTES ; IMPLICATION ET GOUVERNANCE Intérêts et attentes Le CLS doit permettre une meilleure visibilité des différentes initiatives développées sur la ville par l ensemble des partenaires et leurs services, ainsi que leur coordination, leur mise en cohérence et leur évaluation. Le CLS doit permettre notamment de structurer le débat autour de l évolution de l offre de soins sur Saint-Ouen : annuaire des professionnels, offre de soins sur le nouveau quartier des Docks, politique d incitation pour l installation de nouveaux professionnels de santé, développement de partenariats avec les structures hospitalières de proximité (consultations avancées de spécialistes en secteur 1 sur les CMS) Le CLS doit permettre de maintenir (au minimum), voir développer l offre de santé (prévention, soins et médico-social) sur la commune. Implication et gouvernance C est sur l implication du Conseil général dans le CLS (en tant que partenaire ou signataire) que la question de la gouvernance du CLS s est essentiellement focalisée. Il est question dans un premier temps d un «Contrat de territoire» entre l ARS et le Conseil général afin de clarifier le positionnement du Conseil général en matière de santé. Le Conseil général reconnait qu il y a une étape «en interne» incontournable, celle de mettre en place une concertation/coordination des différents services concernés (il n y a pas de Direction de la Santé au Conseil général). Il est proposé d associer la CPAM au CLS, notamment sur la question de l accès aux droits. L intérêt d une démarche complémentaire au CLS de type Atelier santé ville (ASV) a été aussi évoqué, en lien avec le CUCS (comme cela est le cas actuellement dans d autres villes du Département). Sans aller jusqu à cette perspective (Saint-Ouen n est pas ciblé comme un territoire «prioritaire» de la Politique de la ville), il semble important d interroger le positionnement de la démarche CLS au regard des futurs Contrats de ville qui regrouperont les différents dispositifs de la Politique de la ville (dont la santé), le département étant en préfiguration (signature fin 2014). La place des habitants dans les démarches (santé communautaire) et dans les instances du CLS (gouvernance) a été aussi posée. 7

8 ANNEE Liste des entretiens effectués Nom Prénom Fonction Institution / Service Mme Christine Wils-Morel Sous-Préfète Sous-Préfecture de Saint-Denis Mr Paul Planque 1er adjoint Finances, administration générale, Ville de Saint-Ouen urbanisme, patrimoine et travaux Dr Mohad Djouab Addictologue Directeur des centres municipaux de Santé (CMS) Ville de Saint-Ouen Mme Christine Jacquemoire Déléguée territoriale adjointe Mme Agnès Malet-Longcote Médecin du Pôle santé publique ARS Délégation territoriale 93 Mr Christophe Debeugny Chef de service de la prévention et des actions sanitaires Conseil général 93 8