La désensibilisation dans l asthme : quels bénéfices en attendre?

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1 La désensibilisation dans l asthme : quels bénéfices en attendre? Alain Didier Clinique des Voies Respiratoires Hôpital Larrey-CHU de Toulouse CFA 18/04/13

2 Conflits d intérêt Déclaration de liens d'intérêts! J ai actuellement, ou j ai eu au cours des trois dernières années,! une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre! avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.! AstraZeneca, GSK, Chiesi, MSD, Stallergènes, ALK, Novar;s, Pierre Fabre, Menarini. 2

3 JACI 2011

4 Immunothérapie spécifique HISTORIQUE! 1911 NOON et FREEMAN 1918 COOKE (techniques et hypothèses) Standardisation des allergènes Activité allergénique constante pour un extrait allergénique donné. 1984/1990 Début des études DBPC dans la désensibilisation 1984 : Les premières démonstrations pour l ITS SC - Ortolani JACI 1990 : Les premières études ITS SL - Tari Allergol Immunopathol Règles de bonne pratique Rev fr Allergol 1990,30, 41-3 WHO Position paper. Allergy 1998, validation de la désensibilisation sublinguale! études à grande échelle, nouveautés galéniques!

5 Rationnel de l utilisation l immunothérapie spécifique dans le traitement de l asthme allergique Le rôle de l allergie dans l asthme est important Efficacité sur les symptômes et la consommation médicamenteuse Effets long terme Persistance de l effet à l arrêt du traitement Modification de l histoire naturelle de la rhinite par l immunothérapie Rapport bénéfice/risque très acceptable

6 Essais randomisés de l immunothérapie sous cutanée dans l asthme Passalacqua G et coll. Clin Exp Allergy 2011

7 Efficacité de l immunothérapie spécifique dans l asthme allergique (voie injectable) Meta-analyse de l efficacité de l ITS dans l asthme: 88 essais 3792 asthmatiques ( ) Allergènes utilisés Acariens 42 Pollens (graminées, bouleau, ambroisie) 27 Animaux (chat, chien) 10 Cladosporium 1 Latex 2 Mélanges d allergènes 6 (tous négatifs) Abramson M, Cochrane database syst rev 2010 : 8 : CD001186

8 Efficacité de l immunothérapie par voie injectable dans l asthme (méta-analyse) Efficacité sur les symptômes (n=35) Acariens Pollens Autres Total -0,96-0,480,00-0,87-0,61-0,35-1,92 0,83 0,26-0,9 6-0,59-0, En faveur ITS En faveur placebo p < 0,05 p < 0,05 ns p < 0,05 OR Abramson M, Cochrane database syst rev 2010 : 8 : CD001186

9 Efficacité de l immunothérapie par voie injectable dans l asthme (métaanalyse) : Consommation médicamenteuse

10 Fonction respiratoire (n=20) et HRB non spécifique (n=18) et spécifique (n=16) DEP VEMS HRB non spécifique HRB spécifique -0,330,140,61-0,31-0,96-0,39-0,59-0,79-0,61-0,43 0, En faveur ITS En faveur placebo ns ns p < 0,05 p < 0,0001 OR Abramson M, Cochrane database syst rev 2010 : 8 : CD001186

11 Efficacité de l immunothérapie par voie injectable dans l asthme Conclusion de la méta-analyse et taille de l effet Efficacité sur les symptômes Nécessité de traiter 3 patients par ITS pour éviter une dégradation de l asthme Diminution de la consommation médicamenteuse Nécessité de traiter 4 patients par ITS pour éviter le recours à une augmentation du traitement Réduction de l HRB spécifique et non spécifique

12 Immunothérapie sublinguale:

13 Essais randomisés de l immunothérapie sublinguale dans l asthme Passalacqua G et coll. Clin Exp Allergy 2011

14 Immunothérapie par voie sublinguale dans l asthme Niveau de preuve 8e Congrès Francophone d'allergologie Olaguibel JM et coll. J investig Allergol Clin Immunol 2005; 15:9-16. Métaanalyse en pédiatrie (<14ans). 256 patients rhinite et/ou asthme Calamita Z, et coll. Meta-analyse dans l asthme. Allergy 2006; 61: patients (rhinite). Adultes et enfants Penagos M et coll. Meta-analyse dans l asthme de l enfant Chest 2008; 133: patients Compalati E et coll. Meta-analyse dans l allergie respiratoire aux acariens (rhinite et asthme), Allergy 2009;64: (822 patients). Adultes et enfants Lin SY et coll. Revue systématique dans l asthme et la rhinoconjonctivite. Adultes et enfants. JAMA 2013; 309:

15 Lin SY et coll. Revue systématique dans l asthme et la rhinoconjonctivite. Adultes et enfants. JAMA 2013; 309: Critères de sélection Etude randomisées controlées avec comparateur (placebo, médicament, autre ITSL) Publiées en langue anglaise jusqu à décembre 2012 Résultats 63 études retenues 5131 patients Age : 4-74 ans

16 Symptomes d asthme 8e Congrès Francophone d'allergologie Scores médicament Effet positif dans tous les essais sauf 1 Taille de l effet importante (>40% par rapport à l inclusion) dans 16 essais sur 41 Lin SY et coll. JAMA 2013; 309:

17 Qualité de vie Pas d évaluation de l effet sur la fonction respiratoire Lin SY et coll. JAMA 2013; 309:

18 Immunothérapie sublinguale dans l asthme efficacité dans les études comprimés phléole Objectif secondaire (sous groupe de patients) Bufe A et col. JACI 2009» 253 enfants (Asthme = 42%)» Score asthme groupe traité/placebo : - 64% (p=0,0034) Blaiss M JACI 2011» 345 enfants (Asthme 26%)» Score asthme groupe traité/placebo: -21% (NS) Nelson HS JACI 2011» 431 adultes (Asthme 23%)» Score asthme groupe traité/placebo : -24% (p=0,04)» Score médicament asthme : -46% (p=0,01)

19 Effets long terme de l ITS Persistance de l effet à l arrêt du traitement (Rhinite et/ou Asthme) 8e Congrès Francophone d'allergologie Revue de la littérature Voie injectable» Johnstone DE et coll. Pediatrics 1968» Grammer LC et coll. JACI 1984» Mosbech H et coll. Allergy 1988» Naclerio RM JACI 1997» Durham SR et coll. NEJM 1999» Eng PA et coll Allergy 2006 Voie sublinguale» Di Rienzo V et coll CEA 2003» Marogna M et coll. Int Arch Allergy immunol 2007» Ott H et coll Allergy 2009» Durham SR et coll JACI 2012 (comprimé phléole)» Didier A et coll CEA 2013 (comprimé 5 graminées

20 Apparition de l asthme chez des sujets ayant une rhinite allergique (ou pas) Shaaban R et coll. Lancet 2008;372:

21 Effets long terme de l ITS Modification de l histoire naturelle de la rhinite Voie injectable» Grembiale RD et coll. AJRCCM 2000» Jacobsen L et coll. Allergy 2007» Polosa P et coll Respir Res 2005 Voie sublinguale» Novembre E et coll. JACI 2004» Marogna M et coll. Allergy 2004

22 Modification de l histoire naturelle de la rhinite allergique 44 patients: rhinite perannuelle + HRB monosensibilisés aux acariens DS à D. ptero Suivi HRB sur 2ans (PD 20 métacholine) Apparition d un asthme: placebo 9%, DS 0% Grembiale RD et coll. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:

23 ITS et modification histoire naturelle (prévention de l asthme) Modification histoire naturelle Voie injectable l Grembiale RD et coll. AJRCCM 2000 l Jacobsen L et coll. Allergy 2007 l Polosa P et coll Respir Res 2005 Voie sublinguale l Novembre E et coll. JACI 2004 l Marogna M et coll. Allergy 2004

24 Impact de la désensibilisation sur l histoire naturelle de la rhinite The Preventive Allergy Study (PAT study) 142 enfants (6-14 ans), rhinite allergique ITS sous cutanée graminées et/ou pollen de bouleau, 3 ans Evaluation de la prévalence de l asthme 7 ans après arrêt de l ITS Jacobsen L et coll. Allergy 2007;62:943-48

25 Modification de l histoire naturelle de la rhinite par l ITS 8e Congrès Francophone d'allergologie Jacobsen L et coll. Allergy 2007;62:943-48

26 8e Congrès Francophone d'allergologie Modification de l histoire naturelle de la rhinite par l ITS Etude rétrospective 332 adultes (18-40 ans) Suivi à 10 ans Polosa R et coll. Respir Res 2005;6:153-60

27 Modification de l histoire naturelle de la rhinite par l Immunothérapie sublinguale 113 enfants RA sans asthme à l inclusion Résultats à trois ans Novembre E et coll. JACI 2004;114:851-7

28 Etude GAP en cours Etude multicentrique, internationale, randomisée, groupes parallèles, double-insu, versus placebo, de l efficacité préventive de Grazax sur le risque de développer un asthme 8e Congrès Francophone d'allergologie Analyse intermédiaire Analyse Finale Grazax n= 310 Sélection / randomisation Placebo n= Période de traitement (3 ans) Période de suivi (2 ans) 28 5 ans Valovirta E et coll. Clin Ther 2011

29 Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:69-75

30 Evolution des scores voies aériennes Supérieures et inférieures dans les 2 groupes HRB pendant la saison pollinique Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:69-75

31 Immunothérapie spécifique dans le traitement de l asthme allergique Effets secondaires (rapport bénéfice/risque) Abramson MJ 2003 meta-analyse Cochrane Réactions systémiques: 1/1250 à 2206 injections Décès: 1 pour 1 à 2 millions d injections AAAAI : Réaction sévères «near fatal» 5,4/ million d injections Amin HS et coll. JACI 2006;117: Facteur de risque: asthme non contrôlé, VEMS abaissé Europe: pas de cas rapportés de décès depuis 10 ans, Passalacqua G et coll. Clin Exp Allergy 2011 Voie sublinguale: effets secondaires fréquents mais peu graves: Calderon M et coll. Allergy 2012 (revue générale) 11 cas publiés d anaphylaxie Aucun décès, le plus souvent, allergènes non standardisés ou non recommandés (mélanges, latex, ) Estimation: 1 cas d anaphylaxie pour 100 millions de doses

32 A quand une place pour l immunothérapie dans les recommandations de prise en charge de l asthme? GINA mise à jour 2012 (page 36) Recommandations Asthme et allergie SPLF 2007

33 La désensibilisation dans l asthme : quels bénéfices en attendre? Conclusion Efficacité démontrée de l ITS dans l asthme symptômes, médicaments, HRB, qualité de vie (ITSL) Prise en charge globale de l allergie respiratoire (nez/bronches) Au delà des symptômes: Modification de l histoire naturelle de l allergie et effet persistant à l arrêt du traitement Bénéfice/risque très favorable (voie sublinguale) 8e Congrès Francophone d'allergologie