Chirurgie de l épaule chez un patient avec MPOC. 3 mai 2014

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1 Chirurgie de l épaule chez un patient avec MPOC 3 mai 2014

2 Question Quelle est la première mesure à prendre pour diminuer les risques de parésie diaphragmatique lors d'un bloc interscalénique? A. Pression digitale au site d'injection B. Injection d'un petit volume d'anesthésique local C. Injection d'un anesthésique local à faible concentration D. Utilisation d'une technique écho-guidée E. Utilisation d une approche postérieure

3 Plan } Présentation de cas } Maladie pulmonaire obstructive chronique } Bloc inter-scalénique } Anatomie } Technique } Complications } Prévenir la parésie diaphragmatique } Discussion } Retour sur la question initiale

4 Histoire de cas } Homme de 58 ans } Surpoids } Poids = 85 kg, IMC = 29 } HTA, DLPD } Fumeur } 60 paquets-années } Pas d allergies } MPOC } Début récent de stéroïdes inhalés } Hyperinflation à la radiographie pulmonaire } VEMS = 70%, Tiffeneau = 60% à Arthroscopie de l épaule et acromioplastie

5 Histoire de cas Plan anesthésique } Bloc inter-scalénique pré-opératoire } Bolus pré-opératoire } Installation de cathéter pour analgésie post-opératoire } Combinaison avec anesthésie générale } Confort } Facilité chirurgicale } Hospitalisation courte post-opératoire

6 Histoire de cas Bloc inter-scalénique } Sédation légère } Technique stérile } Échoguidance, dans le plan ultrasonore, approche latérale } Injection de 30 ml de bupivacaïne 0.375% + épinéphrine 2.5 µg/ml } Insertion d un cathéter } Début faiblesse épaule en 10 minutes } Aucune complication } Transfert en SOP pour induction anesthésie générale

7 Histoire de cas Anesthésie générale } Monitoring de base } Pré-O 2, induction au propofol, curarisation } Intubation facile, positionnement semi-assis } Efficacité du bloc inter-scalénique } Stabilité hémodynamique lors de la stimulation chirurgicale } Pas d opioïdes per-opératoires } Anesthésie peu profonde } Durée de la chirurgie ~ 1.5 h } Retour en dorsal et antagonisation des curares

8 Histoire de cas Complication } Retour de la ventilation spontanée } Petit volume courant ~ 150 ml } Décurarisation confirmée } Anesthésie légère } Amélioration avec assistance mécanique } Échographie à proximité } Mouvement paradoxal du diaphragme ipsilatéral } Transfert salle de réveil, puis USI } Ventilation mécanique, sédation } ECG, radiographie pulmonaire

9 Histoire de cas Fin } Amélioration progressive des volumes courants } Régression du bloc sensitif sur 20 heures } Extubation le lendemain de l admission aux SI } Perfusion dans cathéter et surveillance } Transfert à l étage d orthopédie } Évolution favorable } Aucun autre problème noté } Cathéter retiré avant congé

10 MPOC } Limitation partiellement réversible des débits respiratoires } Emphysème, bronchite chronique, small airway disease } Facteurs de risque } Tabagisme, expositions professionnelles, réactivité bronchique, déficit en α 1 Antitrypsine } Pathophysiologie } Obstruction des voies aériennes: VEMS, Tiffeneau } Hyperinflation: VR, CPT, écrasement du diaphragme } Hypercapnie, hypoxémie, HTP, défaillance VD

11 MPOC } Présentation } Toux, expectorations, dyspnée à l effort } Symptômes sur mois/années avec exacerbations } Signes de tabagisme, utilisation muscles accessoires, cyanose, thorax en tonneau, signes de défaillance cardiaque } Tests de spirométrie et gaz sanguins perturbés } Évidence radiologique d hyperinflation, de bulles } Traitements } Cessation tabagique, changement habitudes } Anticholinergiques, β 2 agonistes, corticostéroïdes } Oxygène

12 Bloc inter-scalénique Anatomie } Plexus brachial } C5 à T1 } Racines, troncs, divisions, cordes, branches terminales } Racines du plexus pronfondes au fascia prévertébral } Troncs couverts par son extension latérale (gaine axillaire) et sortent entre les muscles scalènes } Troncs donnent divisions antérieures et postérieures derrière la clavicule } Divisions se combinent pour former les 3 cordes } Nerfs individuels se séparent des cordes au niveau de l artère axillaire

13 Bloc inter-scalénique Anatomie } Plexus brachial Netter. Atlas d anatomie humaine

14 Bloc inter-scalénique Anatomie } Repères de surface } } } SCM Clavicule Veine jugulaire externe

15 Bloc inter-scalénique Anatomie } Retrait du SCM

16 Bloc inter-scalénique Anatomie } Vue antérieure avec résection de la clavicule

17 Bloc inter-scalénique Anatomie } Mais où est le nerf phrénique? Netter. Atlas of human anatomy

18 Bloc inter-scalénique Anatomie } Nerf phrénique par rapport au plexus brachial } Étude descriptive Allemagne/États-Unis 2008

19 Nerf phrénique par rapport au plexus brachial } 23 volontaires, 2 opérateurs d échographie } Décubitus dorsal, bras le long du corps, tête à 45º } Mesure distance entre rameau ventral C5 et nerf phrénique } Bilatéral } Ligne droite et autour du scalène antérieur } De 1 cm au-dessus à 3 cm en-dessous du cricoïde

20 Nerf phrénique par rapport au plexus brachial } Distance croissante entre C5 et nerf phrénique en allant de rostral à caudal } Scalène antérieur ne sépare pas significativement les deux structures nerveuses Kessler et al. 2008

21 Nerf phrénique par rapport au plexus brachial } Au niveau du cartilage cricoïde } 2 cm caudal au cartilage cricoïde

22 Bloc inter-scalénique Technique } Approche antérieure (modifiée de Meier) } DD, rotation du cou, pas d oreiller } Pression digitale continue entre scalènes } Ponction hauteur cricoïde ou notch thyroïdien } Orientation caudale, médiale, dorsale } Stimulation électrique et réponse à ~2 cm } Injection à intensité entre ma

23 Bloc inter-scalénique Technique } Approche échoguidée } DD ou DL, rotation du cou } Sonde plan transverse, aiguille dans le plan ultrasonore } Latéral à medial, ou inverse } Perte de résistance fascia prévertébral } But: aiguille dans tissus entre scalènes antérieur et moyen, documenter diffusion du liquide autour du plexus Hadzic s Peripheral Nerve Blocks. 2 nd Ed Hadzic s Peripheral Nerve Blocks. 2 nd Ed

24 Bloc inter-scalénique Complications } Infections } Hématomes } Ponctions vasculaires } Anesthésie rachidienne totale } Neuropathies } Syndrome de Horner } Paralysie diaphragmatique Urmey et al. 1991

25 Bloc inter-scalénique Complications } Bloc inter-scalénique = parésie diaphragmatique } Étude de l Université Cornell 1990

26 Bloc inter-scalénique Complications } 16 patients, chirurgie élective MS } 13 inter-scalénique } 3 axillaire } Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO 3 - } Collecte de données } Excursions hémidiaphragmatiques } Dermatomes anesthésiés } Comparaison au niveaux pré-anesthésiques

27 Bloc inter-scalénique Complications } Anesthésie adéquate du membre supérieur } Pas de complications } 100% mouvement paradoxal à 5 minutes } Significatif par rapport au niveau pré-anesthésique } Retour normale 3-4 heures } Niveau cervical ipsilatéral } Respiration affectée } Aucun effet du bloc axillaire Urmey et al. 1991

28 Prévenir la parésie diaphragmatique } Pression digitale } Même groupe que précédemment 1996

29 Prévenir la parésie diaphragmatique } Continuité anatomique entre plexus brachial et cervical } Paralysie diaphragmatique serait causée par propagation céphalade de l anesthésique local } Étude radiologique démontre efficacité de la pression digitale sur arrêt de propagation de contraste } Effets cliniques à confirmer dans l intention de diminuer les effets secondaires pulmonaires

30 Prévenir la parésie diaphragmatique } 20 patients, chirurgie élective de l épaule } Randomisés à 2 groupes } Pression digitale 0.5 cm au-dessus du site d injection } Technique avec paresthésie, injection unique, au niveau du cricoïde } Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO 3 - } Collecte de données } Excursion diaphragmatique } Niveau anesthésique } Bloc moteur } Spirométrie

31 Prévenir la parésie diaphragmatique } Résultats } Groupes similaires } Début lent anesthésie cervicale } Paralysie diaphragmatique idem } Niveau sensitif idem } Forces idem, incluant hand grip } Diminution spirométrie idem } Début de parésie en 3-5 mins } CVF 25-40% } Probable diffusion devant le scalène antérieur Urmey et al Urmey et al. 1996

32 Prévenir la parésie diaphragmatique } Volume d anesthésique local } Étude de l Université de Toronto 2008

33 Volume d anesthésique local (20 ml vs 5 ml) } 40 patients, chirurgie élective épaule droite } 2 groupes } Bloc échoguidé avec 20 ml ropivacaïne 0.5% } Bloc échoguidé avec 5 ml ropivacaïne 0.5% } Anesthésie générale standardisée } Propofol, fentanyl, rocuronium } LMA ou TET } N 2 O, sévoflurane } Renverse au besoin

34 Volume d anesthésique local (20 ml vs 5 ml) } Évaluation } Excursion diaphragmatique } Spirométrie au chevet } Dermatomes C4 à T1 } Forces motrices } Échelle de douleur } Outcome primaire } Excursion diaphragmatique à 30 mins

35 Volume d anesthésique local (20 ml vs 5 ml) } Résultats 20 ml vs 5 ml } Excursion diaphragmatique: 100% vs 45% } VEMS: 2.50 L/min vs 0.83 L/min } Douleur, consommation morphine, sommeil, satisfaction idem } 20 ml: 1 patient détresse respiratoire et incapable spirométrie à besoin O 2 } 5 ml: 1 patient douleur C4 à supplémentation plexus cervical superficiel

36 Volume d anesthésique local (20 ml vs 5 ml) } Résultats 20 ml vs 5 ml } Début anesthésie C4 plus rapide } Début plus rapide et persistance post-opératoire bloc moteur biceps/triceps

37 Prévenir la parésie diaphragmatique } Volume d anesthésique local } Étude Hartford, CT et Winston-Salem, NC 2011

38 Volume d anesthésique local (20 ml vs 10 ml) } 30 patients, chirurgie ambulatoire épaule } 2 groupes } Bloc échoguidé avec 20 ml ropivacaïne 0.5% + épi } Bloc échoguidé avec 10 ml ropivacaïne 0.5% + épi } Anesthésie générale standardisée } Propofol, rocuronium, fentanyl } Intubation, puis desflurance, N 2 O } Renverse au besoin } Infiltration site chirurgical 20 ml lidocaïne 1% + épi

39 Volume d anesthésique local (20 ml vs 10 ml) } Évaluation à l hôpital } Spirométrie } Excursion diaphragmatique } Dermatomes C4 à C8 } Forces motrices } Évaluation à domicile } Durée bloc } Consommation d opioïdes

40 Volume d anesthésique local (20 ml vs 10 ml) } Résultats } Caractéristiques groupes idem } Parésie diaphragmatique idem 93% } Spirométrie perturbée idem } Bloc sensitif C4: 73% vs 40% (NS), Bloc moteur idem } Dose totale maximale Fentanyl 100 µg } Séjour salle de réveil, consommation d opioïdes à la maison et temps de résolution du bloc idem

41 Prévenir la parésie diaphragmatique } Neurostimulation vs échoguidance } Étude Pays-Bas 2009

42 Neurostimulation vs échoguidance } 30 patients, chirurgie élective épaule } AG combinée avec bloc inter-scalénique } 2 groupes, 10 ml ropivacaïne 0.75% } Neurostimulation } Approche de Meier, décubitus dorsal } Contraction biceps ou triceps } Échoguidance } Position semi-assise } Localisation tubercule antérieur du processus transverse C7 } Technique in-plane et injection en latéral et postérieur de C7

43 Neurostimulation vs échoguidance } Anesthésie générale standardisée } 45 mins post-bloc inter-scalénique } TIVA propofol + rémifentanil } LMA } Évaluation } Mouvements diaphragmatiques } Spirométrie } Dermatomes C3-T1 } Douleur post-opératoire et consommation d opioïdes } End-point primaire } Comparer incidence parésie diaphragmatique à 30 mins

44 Neurostimulation vs échoguidance } Résultats } Caractéristiques groupes idem } Parésie totale 12/15 vs 2/15 } Parésie partielle 2/15 vs 0/15 } Récupération parésie en 180 mins vs 360 mins } 1 échec groupe neurostim = pas d anesthésie C6

45 Neurostimulation vs échoguidance } Résultats } Spirométrie perturbée groupe neurostim vs groupe écho } Syndrome de Horner 7/15 vs 3/15 (NS) } Anesthésie C5 100% } Anesthésie plus basse groupe écho

46 Neurostimulation vs échoguidance } Discussion } Pas d aveugle } Petit nombre de patients pour déterminer vraie incidence de parésie diaphragmatique } C7 localisée par échographie, mais non confirmée par neurostimulation } Proximité artère vertébrale, espace péridural, dôme pleural

47 Résumé } Bloc inter-scalénique efficace pour analgésie épaule } Proximité anatomique du plexus brachial et du nerf phrénique = parésie diaphragmatique } Compréhension de l anatomie aide à augmenter le taux de succès et à diminuer les effets secondaires } Plusieurs mesures étudiées dans le but de diminuer la parésie diaphragmatique

48 Discussion

49 Backup Slides 3 mai 2014

50 Bloc inter-scalénique Contre-indications Qui n est pas candidat au bloc inter-scalénique? } Sévérité MPOC

51 MPOC Critères de sévérité

52 Bloc inter-scalénique Contre-indications Qui n est pas candidat au bloc inter-scalénique? } Sévérité MPOC } Bénéfices par rapport à l analgésie avec opioïdes } Surveillance } Moyens de diminuer la parésie diaphragmatique à Jugement de l anesthésiste

53 Bloc inter-scalénique Anatomie } Distribution sensitive

54 Bloc inter-scalénique Technique } Troubleshooting technique neurostimulateur

55 Bloc inter-scalénique Sono-anatomie

56 Bloc inter-scalénique Technique } Approche postérieure (de Pippa) } Site de ponction derrière le cou } Entre C6 et C7 } 3 cm latéral } 5-10 degrés en latéral } Processus transverse C7 } Tronc supérieur à 1-2 cm

57 Bloc inter-scalénique Complications

58 Bloc inter-scalénique Complications } Renverser la parésie diaphragmatique } Case report de l Université de l Alberta 2012 } Bloc inter-scalénique continu échoguidé } Renverse subjective de la parésie diaphragmatique avec 10 ml de NaCl 0.9%

59 Prévenir la parésie diaphragmatique } Concentration d anesthésique local } Étude Toronto 1999

60 Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25% } 11 volontaires en bonne santé } Bloc inter-scalénique avec neurostimulation } 2 groupes } 5 volontaires:10 ml bupivacaïne 0.5% + épi } 6 volontaires:10 ml bupivacaïne 0.25% + épi } Évaluation } Excursion diaphragmatique } Spirométrie } Dermatomes C3 à T1 } Forces biceps, deltoïde

61 Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25% } Résultats } Diminution moindre de l excursion diaphragmatique } Pas de changements significatifs tests de spirométrie groupe 0.25% } Diminution moindre des forces motrices } Anesthésie C3-C4 plus fréquente groupe 0.5%